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Réanimation et Cancérologie Le point de vue de lOncologue Professeur Jean-Pierre Lotz Hôpital Tenon, CancerEst, GHU-Est, Paris.

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1 Réanimation et Cancérologie Le point de vue de lOncologue Professeur Jean-Pierre Lotz Hôpital Tenon, CancerEst, GHU-Est, Paris.

2 Réanimation et cancérologie …Doit-on considérer que tout est affaire de mesure et de bon sens… …Ou doit-on se référer à des scores pronostiques ?

3 Réanimation et cancérologie Outcome of cancer patients considered for Intensive Care Unit admission: A hospital-wide prospective study. Guillaume Thiéry et al. J Clin Oncol 2005, 23: Lexpérience de lHôpital St-Louis

4 Réanimation et cancérologie Objet : évaluer le devenir de patients atteints de pathologie cancéreuse ou hématologique et proposés pour une hospitalisation en USI à une étape critique de leur vie. Méthode : étude prospective sur une période de un an Lexpérience de lHôpital St-Louis

5 Réanimation et cancérologie Inclusion : une défaillance dorgane Evaluation : réanimateur / onco / hématologue Décision finale par le réanimateur : choisir, cest éliminer : too sick / too well. choisir, cest éliminer : too sick / too well. Basé sur la notion despérance de vie Basé sur la notion despérance de vie Lexpérience de lHôpital St-Louis

6 Réanimation et cancérologie Patients : –Insuffisance respiratoire aigue : 120 patients (58%) –État de choc : 60 patients (30%) –Coma : 43 patients (21%) –Sepsis : 35 patients (17%) –Insuffisance rénale aigue : 25 patients (12%) Pathologie –Tumeurs solides : 33% –Tumeurs hématologiques : 66% Phase thérapeutique : –1/3 : < une ligne de chimiothérapie –20% en rémission complète Lexpérience de lHôpital St-Louis

7 Réanimation et cancérologie Lexpérience de lHôpital St-Louis 206 patients 101 non admis 54 jugés trop graves Mortalité à 30 j : 74% 47 jugés pas assez graves Mortalité à 30 j : 21% 13 admissions ultérieures Mortalité à 30 j: 61% 34 jamais admis Mortalité à 30 j : 6% 105 admissions Mortalité à 30 j : 46%

8 Réanimation et cancérologie Facteurs associés avec lacceptation en USI –En faveur : pathologie en rémission –En défaveur Poor chronic health status Tumeur solide Lexpérience de lHôpital St-Louis

9 Réanimation et cancérologie Lexpérience de lHôpital St-Louis Survie des 105 patients admis en USI (…) TS : too sick, n=54 / TW : too well, n=47.

10 Réanimation et cancérologie Lexpérience de lHôpital St-Louis Mortalité en fonction du temps de survie estimé à ladmission par le réanimateur > 30 jours < 30 jours < 7 jours < 2 jours

11 Réanimation et cancérologie Limites du système dans les critères dadmission –Non infaillibilité des critères dadmission –Effet délétère du retard à ladmission –Revoir les critères prédictifs de survie, eu égard à lamélioration des techniques –Corréler le nombre de défaillances viscérales avec la survie au fur et à mesure de lévolution –Caractère crucial des trois premiers jours sur le plan de la ventilation –Le temps imparti à la discussion réanimateur / hémato- oncologue –Laccroissement de la population susceptible de…. Lexpérience de lHôpital St-Louis

12 Réanimation et cancérologie Conclusions –Discussion : peser le risque dun refus, y compris dans la population too well –Évaluation initiale précise –Évaluations itératives –Concertation avec léquipe proposante Lexpérience de lHôpital St-Louis

13 Réanimation et cancérologie Période : 19 passages en réanimation Motifs –Insuffisance Respiratoire Aigüe 5 2 décès –Pneumothorax 4 –Choc septique 3 2 décès –Pneumopathiebactérienne2 –Pleurésie purulente 1 –Arrêt cardio-respiratoire 1 1 décès –Fistule intestinale 1 –Embolie pulmonaire1 –Crise convulsive généralisée1 9 retours à domicile, 4 transferts en OM, 1 moyen séjour Lexpérience de lHôpital Tenon

14 Réanimation et cancérologie LHistoire : Non ! LHistoire : Non ! Lévolution : DARWIN …

15 Réanimation et cancérologie Pourquoi et comment a-t-on observé une telle évolution: –Amélioration du pronostic de certains cancers –Mise à disposition des oncologues et des réanimateurs de moyens thérapeutiques nouveaux –Pression des oncologues, parfois supérieure à celle de lenvironnement familial.

16 Réanimation et cancérologie Mais parallèlement, une augmentation des toxicités, ou du moins de certaines toxicités… –Toxicités pulmonaires –Toxicités rénales –Toxicités digestives …à linverse dune amélioration de la tolérance hématologique (FCH). - Peu de moyens préventifs - (Quid du KGF ici ?)

17 Réanimation et cancérologie Même si loncologue a appris à juger des risques potentiels des chimiothérapies : –Bléomycine et toxicité pulmonaire –Anthracyclines / taxanes / herceptin et toxicité cardiaque –Avastin et toxicité vasculaire –Cisplatine / méthotrexate et toxicité rénale –Ifosfamide et toxicité vésicale …

18 Réanimation et cancérologie Le poids historique et réel de la pathologie : –Pronostic réservé –Regard des réanimateurs Chez des malades à la fragilité particulière et chez lesquels il faudrait demblée fixer les limites dune suppléance viscérale multiple en cas de complications simultanées ou successives, Le contexte

19 Réanimation et cancérologie Face à un collectif de patients très hétérogènes, allant de lhématologie lourde à la réanimation chirurgicale. Poids de leffet cancer sur le pronostic vital au travers de scores multiples de gravité (APACHE II, IGS) Pour un taux de mortalité globale allant de 20% à 90% !

20 Réanimation et cancérologie Les résultats doivent être interprétés en fonction : –Du diagnostic et de la pathologie sous-jacente : hématologique / oncologique / chirurgicale –Du nombre et du type de défaillances viscérales pré-existantes et acquises –Des techniques de réanimation à mettre en œuvre (dialyse, VMA…) –De lintérêt potentiel des traitements de support (FCH)

21 Réanimation et cancérologie La réanimation post-opératoire Chirurgie programmée Chirurgie programmée Chirurgie durgence Chirurgie durgence Chirurgie sur complications viscérales : Chirurgie sur complications viscérales : –Compression (urinaire, cardiaque…) –Perforation –Fistulisations… Principales indications de la réanimation en oncologie

22 Réanimation et cancérologie Complications aigües des cancers –Insuffisance respiratoire –Insuffisance rénale –Choc et sepsis –Pathologies métaboliques : Hypercalcémie Syndrome de lyse tumorale spontané ou acquis –Défaillance cardio-vasculaire –Défaillance neurologique Surveillance en USI de traitements potentiellement dangereux Principales indications de la réanimation en oncologie

23 Réanimation et cancérologie Attitudes à éviter –De la part du cancérologue : surestimer le pronostic –De la part du réanimateur : sous estimer le caractère réversible de la complication Principales indications de la réanimation en oncologie

24 Réanimation et cancérologie Attitudes à observer –De la part du cancérologue et de son équipe : Formalités de transfert et administratives Préparation psychologique du malade et de sa famille Dédramatiser Voir le malade régulièrement en réanimation ++++ –De la part du réanimateur Évaluer, jauger, informer. Principales indications de la réanimation en oncologie

25 Réanimation et cancérologie Doù lœil vigilant du réanimateur confronté à la synergie Terrain / Cancer / Complications. Principales indications de la réanimation en oncologie

26 Réanimation et cancérologie Insuffisance respiratoire aigüe –Post-opératoire –Surcharge hydrique, épanchements pleuraux, –Pneumo- et hémothorax –Sur insuffisance cardiaque –Hémorragie alvéolaire –Hypoventilation neurologique –Réaction pulmonaire sur transfusion plaquettaires ou post-médicamenteuses –Pneumopathie et sortie daplasie Quelques exemples

27 Réanimation et cancérologie Le rôle du terrain est fondamental ici : –Âge réel vs physiologique –Moment de lIRA par rapport à la survenue de laplasie et aux conditions hématologiques –Causes de lIRA Quelques exemples

28 Réanimation et cancérologie États de chocs –Infectieux –Médicamenteux : Insuffisance cardiauqe post-anthracyclines –Tamponnade –hémorragiques Quelques exemples

29 Réanimation et cancérologie Insuffisances rénales aigües –Compression des voies urinaires sondes JJ / dialyse sondes JJ / dialyse –Infiltrations tumorales (LNH) –Maladies des chaines légères (myélome) –Syndrome de lyse tumorale –Toxicités médicamenteuses (CCDP, Ab) –hémodynamiques Quelques exemples

30 Réanimation et cancérologie Plus difficiles: –Complications hépatiques –Coagulopathies –Complications neurologiques centrales Quelques exemples

31 Réanimation et cancérologie Limiter linfluence des facteurs affectifs et passionnels Fonder les indications sur un faisceau darguments –Pathologie aigüe –Réversibilité possible –Facteurs pronostiques précoces –Thérapies possibles à lissue –Stade, indice OMS, âge Expérience de lÉquipe de réanimation Sérénité et éthique Conclusion : une prise de décision parfois difficile

32 Réanimation et cancérologie Réanimateur Famille Oncologue Soignants Contexte tumoral Facteurs et score pronostique

33 Réanimation et cancérologie Et lInterne en Oncologie Médicale dans tout cela ?

34 Réanimation et cancérologie Doit-il (elle) passer en réanimation ? –Réponse JPL : incontestablement, oui –Petit sondage : oui > non Pourquoi ? –Médecine polyvalente –Acquisition de réflexes –Apprentissage de gestes utiles –Gestion des complications –Sérénité face à un problème aigü +++ La formation de linterne en OM

35 Réanimation et cancérologie Si la réponse est oui –Où : réanimation médicale réanimation chirurgicale réanimation médico-chirurgicale +++ –Quand Troisième ou quatrième semestre La formation de linterne en OM


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