Thao PHAM et Eric SENBEL Marseille Observance - Adhésion Thao PHAM et Eric SENBEL Marseille

Adhésion au traitement ADHESION OBSERVANCE Prendre doses et respect horaires PERSISTANCE Prendre le médicament sur la durée L’adhésion est décrite comme « la persistance d’une pratique ou d’un principe et une stable observance ». L’adhésion générale se traduit par : l’observance : prise des doses aux bons horaires ; la persistance : prise du médicament sur la durée. L’adhésion : acceptation du traitement proposé + respect des recommandations de prescription. Osterberg L. et al. NEJM 2005;353:487-497 Van den Bemt BJ, et al. Expert Rev Clin Immunol 2012;8:337-351

Types de non-observance Prendre une dose incorrecte Prendre une dose au mauvais moment Augmenter ou diminuer la fréquence des prises Arrêt prématuré du traitement Ordonnance non délivrée « White-coat compliance » « Drug holidays » (Vacances thérapeutiques) MEDICAMENTEUSE RDV médicaux manqués SUIVI MEDICAL La non-observance n’est pas seulement médicamenteuse. Il existe d’autres types de non-observance: non-observance sur le plan du suivi médical et sur le plan hygiéno-diététique. « White-coat compliance » = « compliance blouse blanche », le patient est plus observant autour des rendez-vous médicaux. « Drug holidays » = période pendant laquelle les patients arrêtent de prendre leur traitement (ou fenêtre thérapeutique). Jin J. et al.. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008: 4(1)269-286 World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action.

Méthodes d’évaluation de l’adhésion au traitement Multiples Rarement directes Par exemple : injection faite par l’infirmière.. Principalement indirectes Questionnaires validés Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) Compliance Questionnaire Rheumatology (CQR) Medication Adherence Report Scale (MARS) questionnaire Estimation par le patient (« self-report ») Estimation par le médecin La version simplifiée du MMAS est présentée sur la diapositive suivante. Les autres questionnaires sont dans le back-up. Surestiment l’observance

Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) Oui Non Vous arrive-t-il d’oublier de prendre votre traitement ? Vous arrive-t-il de ne pas faire attention aux jours auxquels vous prenez votre traitement ? Si vous vous sentez parfois moins bien lorsque vous prenez votre traitement, cessez-vous de le prendre ? Lorsque vous vous sentez mieux, arrêtez-vous parfois de prendre votre traitement ? Points attribués à chaque item Oui = 1 Non = 0 Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)1,2: Developed originally as an 8- item measure of adherence; a revised 4-item scale is also in use Compliance Questionnaire Rheumatology (CQR)3,4: Currently the only validated rheumatology-specific adherence questionnaire; a revised 5-item scale is also use Medication Adherence Report Scale (MARS) questionnaire5,6: Developed to measure adherence for a wide range of medication regimens; modified version available specific to RA Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)7,8 1. Morisky D, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10:348–354. 2. Morisky D & DiMatteo M. J Clin Epidemiol 2011; 64:262–263. 3. de Klerk E, et al. J Rheumatol 2003; 30:2469–2475. 4. Hughes LD. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:286. 5. Horne R & Weinman J. Psychol Health 2002; 17:17–32. 6. Salt E, et al. J Nurs Meas 2012; 20:59–72. 7. Horne R, et al. Psychol Health 1999; 14:1–24. 8. Horne R, et al.. Psychol Health. 1999;14:1-24 Patient très observant = 0 Patient modérément observant = 1 ou 2 Patient non observant = 3 ou 4 Morisky D, et al. J Clin Hypertens 2008; 10:348–354. Morisky D et al. J Clin Epidemiol 2011;64:262–263. Korb-Savoldelli V et al. J Clin Hypertens 2012;14(7):429-34.

Quelques chiffres dans les maladies chroniques Pourcentage de patients adhérents (%) 50 % des patients HTA sont inobservants dans les 5 ans et même ceux qui le sont, omettent souvent la prise de médicaments. Taux de rejet de greffe X 4 en cas de non observance. Calcul des couts liés aux complications évitables grâce à une bonne observance : 9,3 milliards d’euros/an Étude IMS Health/CRIP 2014

Observance des csDMARDs dans la PR 9 études ont étudié la non-adhésion aux traitements de fond conventionnels (csDMARDs) Populations allant de 26 à 14 586 patients Suivis de 6 à 36 mois Taux d’adhésion aux csDMARDs le plus souvent bas Minimum rapporté : 22 % Taux variant en fonction de La méthode d’évaluation La durée de suivi Le type de traitements pris en compte (pris en compte ou non de la corticothérapie par exemple) La durée de la maladie The variation in reported rates of adherence relates to differences in the study groups, the duration of follow-up (1 day–1 year), the types of drugs included, the definition of adherence (e.g., use cut-off points), the duration of the disease (in order to separate initiation and execution adherence) and methods of assessment. Studies using MEMS devices ranged from 72–107 % adherence. Refill dates ranged from 22–73 %. Self reports from 50–99 %. van den Bemt BJ, et al. Expert Rev Clin Immunol 2012;8:337–351.

Observance du méthotrexate dans la PR Enquête menée aux Etats-Unis auprès de 501 PR traitées par MTX ≥ 4 semaines Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois avez-vous pris votre MTX en suivant exactement la prescription de votre médecin ? Jamais Rarement Parfois La plupart du temps Tout le temps Sur les 211 (42 %) patients qui n’étaient pas complètement observants : 53 % ont pris des doses plus faibles que celles prescrites 52 % ont sauté des doses 6 % ont pris le MTX par d’autres moyens que ceux prescrits Evaluer l’observance auto-rapportée au MTX chez les patients atteints de PR et les causes de non observance. Identifier les facteurs associés à l’observance au traitement par MTX. Enquête menée en ligne auprès d’un panel de patients atteints de PR aux Etats-Unis. Critères d’inclusion : Un diagnostic de PR établi par un médecin depuis ≥ 3 mois. Une utilisation actuelle du MTX pour la PR depuis ≥ 4 semaines. La population de patients cible a été recrutée dans l’un des deux groupes en fonction de l’utilisation actuelle de MTX auto-rapportée : MONO (n = 251) ou COMBI (MTX + ≥ 1 autre médicament pour la PR ; n = 250) DiBenedetti D., et al. EULAR 2014. OP0004

Observance des biomédicaments dans la PR Etude prospective de 392 PR initiant un anti-TNF par voie sous-cutanée Suivi médian 7 ans (IQR : 3-15) Non-adhésion et DAS28 recueillis à M3 et M6 Adhésion définie par le fait d’avoir fait la dernière injection le jour initialement défini (self-report) 27 % des patients non-adhérents au moins 1 fois pendant les 6 premiers mois La majorité des non-adhérents avaient fait l’injection la veille ou le lendemain du jour prévu Non-adhésion définie par dernière injection non faite le jour initialement défini (self-report). Attention : tableau explicatif avec les degrés d’adhésion intégré dans les commentaires, visible seulement en mode « page de commentaires ». Réponse EULAR à 6 mois Non-adhérents n (%) Adhérents Non-réponse 12 (19 %) 12 (7 %) Réponse modérée 27 (42 %) 71 (41 %) Bonne réponse 25 (39 %) 92 (53 %) Degré d’adhésion 3 mois n (%) 6 mois Non-adhérent au moins 1 fois Injection fait le jour dit 283 (84) 227 (85) 209 (73) Injection faite un jour avant ou un jour après 26 (8) 19 (7) 77 (27) Injection faite dans la semaine 16 (5) 6 (2) Délai > 1 semaine 4 (1) Injection non faite 12 (4) p = 0,01 Bluett J, et al. Rheumatology 2014 Sep 10. [Epub ahead of print]

Observance au csDMARD prescrit en association à un biomédicament Questionnaire MMAS-4 auprès de 365 PR 35 % de mauvaise observance* Environ 35 % des patients PR traités en association DMARD + biothérapie sont non-observants au DMARD. La non observance aux DMARDs semble être une situation plus fréquente que ce attendu par les rhumatologues. * Données des non observants et modérément observants poolées Pas de différence en terme de caractéristiques patients entre les patients observants et non-observants, excepté pour le nombre de csDMARDs antérieurs : 1,7 ± 1,1 Obs vs 2,1± 1,4 Non-Obs Balblanc et al., Arthritis Rheum 2013;65:S205

Efficacité en fonction de l’observance Les patients observants aux csDMARDs ont plus de chance d’atteindre la rémission Etude mexicaine prospective chez des PR précoces (n = 75) Suivi tous les 2 mois pendant 2 ans Non-persistance définie comme au moins 7 jours consécutifs sans prise de csDMARDs et/ou de corticoïde 57 % des patients non-observants Décroissance de la proportion de patients prenant bien leur traitement de 98 % à 2 mois à 34 % à 2 ans Réponse initiale similaire entre observants et non-observants Amélioration plus rapide et plus importante des patients observants à partir de la 4e visite 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Baseline V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 Patients persistent Patients non-persitents * p < 0,05 vs persistents patients de la même évaluation DAS28 Etude mexicaine (Mexico) monocentrique : cohorte de 75 patients avec PR précoce < 1 an, de 2004 à 2008. Buts de l’étude : Déterminer l’observance aux DMARDs et aux corticoïdes sur 13 visites consécutives tous les 2 mois pendant 2 ans. Etudier la relation entre l’observance et l’activité de la maladie, entre l’observance et le handicap + les dommages structuraux. Identifier si des facteurs de base sont associés à une non-observance. La non-persistance était définie comme au moins 7 jours consécutifs sans prise de DMARDs et/ou de corticoïde. Concernant le MTX, au moins 1 dose/semaine manquée rentrait dans la définition de non-persistance. Résultats : 32 patients observants, 43 non-observants (= 57 % des patients non-observants sur au moins 1 évaluation) et parmi les patients non-observants à un DMARD, 40 % sont non-observants au MTX. L'âge plus « vieux » était la seule variable toujours associée avec la non-persistance au traitement. Pascual-Ramos et al. Arthritis Res Ther 2009;11:R26

Efficacité en fonction de l’observance Les patients observants ont une activité de la maladie plus faible Etude américaine prospective sur l’observance des patients PR (n = 107) Suivi pendant 2 ans 21 % des patients avaient une bonne observance aux csDMARDs DAS28 Progression radiographique Sharp score* Baseline 12 mois 24 mois 52 57 67 77 87 82 72 62 80 86 69 61 58 p = 0,01 p = 0,02 p = 0,12 DAS28 score 4,95 4,10 4,09 3,28 3,45 3,8 p = 0,02 p = 0,08 p = 0,002 Baseline 12 mois 24 mois 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 Adherence assessed using the Medication Event Monitoring System (MEMS) and defined as taking DMARDs as prescribed at least 80% of the time. Objective : To quantify adherence to oral therapies in ethnically diverse and economically disadvantages patients with RA, using electronic medication monitoring To evaluate the clinical consequences of low adherence Methods : A total of 107 patients with RA enrolled in a 2-year prospective cohort study agreed to have their oral RA drug therapy intake electronically monitored using the Medication Event Monitoring System. Adherence to DMARDs and prednisone was determined as the percentage of days (or weeks for MTX) on which the patient took the correct dose as prescribed by the physician. RA patients recruited from 3 publicly funded outpatient rheumatology clinics in Houston, Texas. Results : Only 23 of the patients (21%) had an average adherence to DMARDs ≥ 80 %. These patients showed significantly better mean DAS 28 values across 2 years of follow-up than those who were less adherent. Radiographic scores were also worse in nonadherent patients at baseline and at 12 months. MTX was the most prescribed DMARD (81%), followed by leflunomide (43%), hydroxychloroquine (36%), sulfasalazine (15%) and azathioprine (2%). Seventy-six patients (68%) also received prednisone, and 63 patients (57%) were treated with biologics. Fifty patients (45%) were taking one DMARD, 40 patients (36%) were taking two DMARDs, 17 patients (15%) were taking three DMARDs, and 4 patients (4%) were taking four DMARDs. One hundred and two of the 107 enrolled patients (95%) completed the 2 years of follow-up. Non-observants aux csDMARDs (n = 84) Observants aux csDMARDs (n = 23) Waimann CA, et al. Arthritis Rheum 2013;65:1421–29

Facteurs de non-observance Cinq grands thèmes émergent comme explicatifs du défaut d’adhésion médicamenteuse  La maladie Ex : état dépressif… Le traitement médicamenteux Ex : modalité d’administration, complexité du traitement… Le profil démographique et socio-économique du patient Ex : tabac, alimentation peu équilibrée… Le lien entre le patient et le système de soin Ex : confiance, expertise du soignant accordé par le patient… Le patient et/ou son entourage Ex : expériences antérieures, savoirs théoriques… Baudrant-Boga M et al. Annales pharmaceutiques françaises 2012;70:15-25. Betegnie et al. Rev Rhum 2014;81(6):472-477

Stratégies pour améliorer l’observance Identifier la mauvaise observance RDV manqués, mauvaise réponse, ordonnance non renouvelée Interroger sans confrontation Agir Valeur, effets du traitement Sentiments, capacité du patient Simplicité, clarté des instructions, du schéma thérapeutique Systèmes de rappel de la prise Ecouter le patient, personnaliser le schéma thérapeutique Aide des tiers Traitements plus flexibles : t1/2 longues, forme LP, autre voie Renforcer Identifier la mauvaise observance. Rechercher des marqueurs de non-observance : rendez-vous manqués, mauvaise réponse au traitement, ordonnances non renouvelées. Interroger sur les barrières à l’observance sans confrontation. Insister sur la valeur du traitement et les effets de l’observance. Comprendre les sentiments des patients sur leur capacité à suivre le traitement, et si nécessaire, concevoir un soutien pour encourager l’observance. Fournir des instructions simples et claires, et simplifier au possible le schéma thérapeutique. Encourager l’utilisation d’un « système de rappel de la prise », ex: piluliers, textos, application téléphone… Ecouter le patient et personnaliser le schéma thérapeutique conformément aux souhaits du patient. Obtenir l’aide des membres de la famille, des amis, et services communautaires, si besoin. Renforcer un comportement désirable et des résultats au moment voulu. Considérer des traitements plus flexibles quand l’observance apparaît peu probable. Médicaments à longue demi-vie. Médicaments à libération prolongée. Voie transdermique. Osterberg L et al. N Engl J Med 2005;353:487-497

La place de l’éducation thérapeutique ? Essai randomisé contrôlé incluant 100 patients PR traités par D-pénicillamine comparant Education thérapeutique (n = 51) Prescription usuelle (n = 49) Éducation = 7 x 30 minutes d’entretien individuel Évaluation principale : taux sérique d’un métabolite de la D-pénicillamine Résultats à 6 mois Taux d’adhésion au traitement à 6 mois 100 90 70 60 50 80 4 8 12 16 20 24 Semaines Pourcentage Groupe expérimental Groupe contrôle EDU Contrôle p Adhésion 84 % 64 % 0,01 Effets II n = 12 n = 14 NS CRP -28 -32 Index articulaire -13 -12 EVA douleur -0,98 -0,94 Hill J et al. Ann Rheum Dis 2001;60(9):869–75

L’entretien motivationnel Elaboré par Rollnick et Miller : « communiquer avec le patient en consultation » Au départ conçu pour le sevrage tabagique, alcoolique, implication du diabétique… Transposable dans l’amélioration de l’observance des traitements Principe : susciter les propres motivations au changement du patient par un style de communication basé sur le « guider » plutôt que sur le « diriger » Active les propres motivations du patient à son adhésion au traitement. C’est le patient qui décide pour lui (se dire que de toute façon le patient fait ce qu’il veut une fois sorti de la consultation….) Technique de communication : équilibrer les temps d’interrogation, d’écoute, et d’information : laisser du temps de parole au patient en le guidant dans sa démarche Demander éventuellement si quelqu'un a dans l’assistance une formation ou a déjà assisté à un séminaire sur l’entretien motivationnel. Si oui, s’appuyer sur lui/elle pour donner des exemples.

L’entretien motivationnel Ce style de communications induit plus souvent un changement lors d’une ambivalence (« je prendrais bien mon traitement, mais j’ai peur qu’il me fasse du mal ») que les techniques classiques où l’on s’entête à convaincre le patient Nécessite un peu plus de temps qu’une consultation normale, mais ne s’applique qu’à un patient de temps en temps et fait gagner beaucoup de temps lors de futures consultations si règle le problème de l’adhésion au traitement et établit un climat propice au dialogue 4 règles Eviter le reflexe correcteur (ne pas argumenter/contre-argumenter) Explorer les motivations du patient en l’interrogeant (questions ouvertes) Ecouter le patient en émettant des hypothèses sur ce que le patient exprime (reflets) Encourager le patient en l’aidant à verbaliser le pourquoi et le comment de l’amélioration de son observance (le discours « changement »)

L’entretien motivationnel Redonner la parole au patient : « et maintenant que pensez-vous faire ? » Objectif : faire émerger le « discours changement », jouer sur 4 leviers le désir : « qu’est-ce que vous attendez du traitement » « je veux me débarrasser de cette douleur » le besoin : « à quel point ce changement est-il important ? » « il faut que je sois plus régulier dans mon traitement » la capacité : « qu’est-ce qui vous parait possible ? » « je devrais être capable de prendre mon traitement » la raison : « quels bénéfices pourriez vous tirer de votre traitement  ? » « prendre correctement mes médicaments serait bon pour la maitrise de ma polyarthrite » Cela permet d’obtenir un « engagement » : « je vais y réfléchir… « voire « j’ai vraiment l’intention de …. »

Conclusion Observance au traitement : phénomène multifactoriel Problématique fréquente Inobservance sous-estimée Encore mal connue des rhumatologues Responsable d’une moins bonne efficacité des traitements de la PR Comment améliorer l’adhésion au traitement ? Éducation thérapeutique Attitude du médecin mieux adaptée à la conduite des soins prolongés (entretien motivationnel)

Back up

Conclusion - Recommandation de la SFR 2013 Gaujoux-Viala C. et al. Rev Rhum 2014;81(4):303-312

Facteurs prédictifs de non-observance Facteurs prédictifs de non-observance au traitement selon les études Facteur prédictif Etude Problème psychologiques, dépression en particulier qs Dysfonction cognitive Pathologie asymptomatique Suivi inadéquat ou allégé Effets indésirables Patient peu convaincu du bénéfice du traitement Patient ayant peu de connaissance de sa maladie Relation médecin – malade pauvre Réticence aux soins / médicaments RDV manqués Traitement complexe Coût des traitements Indicators of poor adherence to a medication regimen are a useful resource for physicians to help identify patients who are most in need of interventions to improve adherence. 5,49,50 Table 2 lists major predictors associated with poor adherence. Race, sex, and socioeconomic status have not been consistently associated with levels of adherence. 59,61 When these predictors, listed in Table 2, are present, physicians should have a heightened awareness of the possibility of poor adherence, but even patients in whom these indicators are absent miss taking medications as prescribed. Thus, poor adherence should always be considered when a patient’s condition is not responding to therapy. The simplest and most practical suggestion for physicians is to ask patients nonjudgmentally how often they miss doses. Patients generally want to please their physicians and will often say what they think their doctor wants to hear. It can be reassuring to the patient when the physician tells them,“I know it must be difficult to take all your medications regularly. How often do you miss taking them?” This approach makes most patients feel comfortable in telling the truth and facilitates the identification of poor adherence. A patient who admits to poor adherence is generally being candid. 29,62 Patients should also be asked whether they are having any side effects of their medications, whether they know why they are taking their medications, and what the benefits of taking them are, since these questions can often expose poor adherence to a regimen. Osterberg L. et al. NEJM 2005;353:487-497

Questionnaire BMQ BMQ: Beliefs about Medicines Questionnaire Horne R, et al. Psychol Health. 1999;14:1-24.

Questionnaire CQR IL s’agit de la version complète du Compliance Questionnaire Rheumatology (CQR) avec 19 questions. La version simplifiée avec 5 questions a été validée en 2013 et les 5 questions conservées sont celles avec les astérisques. Il n’y a pas encore de version française. de Klerk E, et al. J Rheumatol 2003; 30:2469–2475 Hughes L et al. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:286.

L’entretien motivationnel Savoir interroger : utiliser des questions ouvertes : « qu’est-ce qui vous motiverait pour mieux prendre votre traitement » plutôt que « est-ce que vous êtes prêt à prendre votre traitement ». Glisser sur les résistances (faire verbaliser les raisons du changement plutôt que celles du statu quo) Savoir écouter le patient : écoute active par des reflets (court résumé de ce qu’a verbalisé le patient pour lui permettre de rebondir) Le ton de l’intervenant baisse à la fin d’un reflet alors qu’il monte après une question : « vous avez vraiment du mal à suivre votre traitement régulièrement » Savoir informer le patient : lui demander son autorisation, s’assurer au fur et à mesure de l’information qu’il a bien compris, lui demander ce qu’il en pense, si c’est applicable à sa situation…. Faire un résumer pour clore l’entretien