Du capital pelvi périnéal……….. au handicap pelvi périnéal Allongement de l’espérance de vie des femmes La problématique des prolapsus est un enjeu en terme de qualité de vie de nos patientes (pathologie fonctionnelle)

Facteurs de risques Grossesses Accouchements Obésité Pathologies neuro-musculaires et du collagène Toux chronique, constipation chronique, activités physiques répétées Age, ménopause …

Rappels anatomiques: 3 compartiments Antérieur: hernie de la vessie dans la paroi antérieure du vagin= cystocèle Moyen: hystéroptose Postérieur: hernie du rectum dans la paroi vaginale postérieure= rectocèle

De l’anatomie… aux troubles fonctionnels La réalité de la patiente est… fonctionnelle Objectif du Traitement chez femme active: Correction durable de la fonction Périnée postérieur Périnée antérieur et moyen Cs viscérale Cs gynéco Cs Multidiciplinaire Identifier les troubles anatomiques et fonctionnels Traitements: Médical et Chirurgical si nécessaire

interrogatoire Souvent long Doit s’intéresser aux fonctions sphinctériennes++ Habitudes de vie Attentes des patientes Retentissement dans la vie quotidienne

Questionnaires qualité de vie Permettent de préciser le retentissement des symptômes et l’attente des patientes en terme de choix thérapeutiques Permettent d’aborder la sexualité Toujours utiles en post opératoire pour une objectivité de la correction des symptômes

Périnée antérieur et moyen Sensation de pesanteur pelvienne Extériorisation d’une boule vaginale Saignements? Douleurs Incontinence urinaire ( effort? Hyperactivité? Mixte?) Fluctuance des symptômes

Examen clinique En position gynécologique Au repos, en poussée, à la toux Parfois debout… Ne pas aller aux WC avant l’examen (IUE) stadification du prolapsus Analyse de la trophicité vaginale

Compartiment antérieur et moyen Cystocèle médiane ou latérale Effet « pelote » masquant une incontinence urinaire Rapport entre hystéroptose et cystocèle d’entrainement Test à la toux, manœuvre de soutènement sous urétral

Examens complémentaires FCV+++ Echographie pelvienne avec mesure de l’endomètre+++ Bilan urodynamique selon les symptômes urologiques IRM? ( si récidive ou discordance…?)

Périnée postérieur…Rectocèle Symptômes très riches.. pathologie frontière…Faire le tri entre: Colon. Troubles de la statique ano-rectale. Troubles de la statique pelvienne. Continence: si incontinence ..Stop .. Comprendre… Constipation haute: - TFI, colon spastique, alternance diarrhées/constipation. - Natures des selles Optimisation du transit  Coloscopie. Constipation basse: trouble de l’évacuation des selles = Dyschésie. - Sensation de besoin préservée. sinon .. Stop.. troubles de la fonction anorectale.. manométrie, emg - Fragmentation de la défécation. - Manœuvre de correction: contre appui périnéal. Dyspareunie

Périnée postérieur…Rectocèle examen clinique… au repos et en poussée Intégrité du sphincter. Eliminer une rectocèle physiologique Rectocèle symptomatique et > 3 cm - Haute qui se déroule de haut en bas Basse comme une  »hernie localisée » = trouble de la statique pelvienne. Commande anorectale « Anisme  ou  dys synergie ano-rectale » Trouble de la commande… rééducation +/- manométrie.. en préparation à la chirurgie ou après.

Périnée postérieur…Rectocèle juste le bilan nécessaire.. Coloscopie: «OUI » bien sur en fonction âge et antécédents. Manométrie: si « anisme » ++ ou difficulté de compréhension. IRM : plutôt « non » si besoin défécographie.

Quelles sont leurs attentes? Les patientes canditates à une chirurgie de prolapsus génito-urinaire ont généralement entre 3 et 4 attentes : Correction des troubles urinaires Correction des troubles digestifs Volonté de retrouver des activités normales (sport …) Améliorer leur santé globale Améliorer leur image de soi Améliorer leurs relations avec les autres Hullfish et al. Am J Obstet Gynecol 2002 Aucune de ces attentes est un « bon résultat anatomique »

Traitement médical: le proposer toujours… Une explication détaillée des anomalies observées , une compréhension de l’origine et de la nature de la gène aident les patiente à prendre en charge leur pathologie. « prise de conscience périnéale » Éviter les activités physiques « délétères » Réduction pondérale Régularisation du transit Oestrogénothérapie locale Contre appui périnéal et mucilage (spagulax)

Prise en charge rééducative A proposer ou reproposer avant toute prise en charge chirurgicale ( compartiment antérieur) Biofeed back: restaurer une défécation correcte en rétablissant la coordination rectum/anus Utile +++ si asynchronisme abdominopelvien Inutile de répéter des séances si absence de résultats significatifs…

Prise en charge par pessaire Démystifier ce qui se dit sur les blogs À proposer en alternative à la chirurgie ou dans l’attente d’une chirurgie notamment pour les cystocèles et les hystéroptoses Consultation spécifique pour apprentissage de la manipulation À réévaluer au bout de quelques semaines (tolérance, expulsion, IUE démasquée…) Silicone+++ car meilleure tolérance

Effet tente et effet support Utilisation discontinue ou permanente selon le type Oestrogénothérapie locale ou lubrifiant+++

Efficacité?

Chirurgie: Voie haute ou voie basse? Traitement du prolapsus chez la femme jeune ayant une activité sexuelle: indication préférentielle de la voie haute > risque de dyspareunie après chirurgie du prolapsus par voie basse > meilleurs résultats à long terme pour la voie haute.. La voie basse sera préférée chez la femme plus âgée si troubles cardio-respiratoires Facteurs de risque chirurgical par voie haute: obésité, antécédents de chirurgies abdomino-pelviennes... Rectocèle basse isolée et symptôme unique: dyschésie Geste par voie trans-anale. Accès à la rectocèle par voie rectale Plicature de la musculeuse Restaure une paroi solide Complication exceptionnelle : fistule recto-vaginale

Promontofixation coelioscopique Traiter chaque élément du prolapsus Prévenir les possibles déficiences d’autres éléments de la statique pelvienne source de récidive Traiter les lésions utéro-annexielles éventuellement associées Préserver l’intégrité de la cavité vaginale.

Double Promontofixation laparoscopique

Complications: Hémorragie, douleurs… Plaie uretère ,vessie, rectum.. Exposition de la prothèse. Spondylodiscite Récidive?

Promontofixation laparoscopique: Que faire de l’utérus? A discuter au cas par cas avec les patientes…et selon les données de l’écho pelvienne. Hystérectomie subtotale+++

Conclusion… Chirurgie fonctionnelle Information et compréhension de la patiente Consultation multidisciplinaire Indication opératoire posée..tranquillement