L’ablation des troubles du rythme supra ventriculaires chez le sportif Dr Guyomar Y - GHICL - Le Touquet le 12 mars 2016

Quelles arythmies ? Fibrillation auriculaire Flutter atrial WPW TJ/RIN-tachy réciproque

Les points communs

56 20 771

Autres inconvénients Tolérance parfois médiocre des AR et diminution des performances physiques Possibilité de contre-indication des traitements pour certains sports Traitement médical à vie

FA chez le sportif

Considérations générales Certaines arythmies peuvent être bien tolérées chez les patients sédentaires, mais dans des conditions d’effort extrêmes peuvent être très symptomatiques voir syncopales. En l’absence de cardiopathie sous jacente l’autorisation du sport de loisir ou compétition dépend des fréquences ventriculaires à l’effort qui doivent être comparables à celles du rythme sinusal avec une tolérance HD parfaite pour autoriser le sport. L’efficacité des traitements doit être validée.

Considérations générales Le contrôle de fréquence est en règle générale difficile à obtenir car les BB sont mal tolérés (bradycardie sinusale, insuffisance chronotrope, diminution des performances) voir interdits. Les athlètes avec FA de réduction spontanée et bien tolérée peuvent participer à toutes les compétitions sportives sans traitement. (Classe I c)

Manifestations fonctionnelles Y penser devant : Palpitations, tachycardies, Syncopes, vertiges Précordialgies Dyspnée d’effort, blockpnée, baisse des performances

Quel bilan réaliser ? IB Interrogatoire ( produit dopant..) Carnet d’entrainement, cardiofréquencemètre Examen clinique Biologie (TSH…) ECG Echocardiographie / Echocardiographie d’effort IRM Holter Epreuve d’effort Les arythmies ne font pas partie des signes du cœur d’athlète et impose d’éliminer une cardiopathie IB

Impose de rechercher une cardiopathie associée Cardiopathie hypertensive+ Cardiopathie ischémique + CM hypertrophique CM dilatée Syndrome de Brugada Chez les enfants ou adolescents penser Formes familiales WPW

Relation entre sport et FA FA plus fréquente chez les athlètes de compétition et d’endurance que dans la population générale Calvo europace 2016

Prévalence de la FA avec l’âge Influence de l’âge et du sexe 0,1 0,4 1 1,7 3,4 5,0 7,2 9,1 0,2 0,9 3,0 7,3 10,3 11,1 2 4 6 8 10 12 < 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Femmes Hommes 530 1 259 310 634 566 934 896 1 426 1 498 1 907 1 572 1 886 1 291 1 374 1 132 759 Âge Femmes Hommes Prévalence (%) Environ 10 à 15 % des RF de FA sont réalisées chez des sportifs

Projection du nombre de patients en FA à l’horizon 2050 aux USA

Nombre de RF complexes en France 20 % de croissance annuelle Global : DEPF025,DEPF014,DENF017,DENF014,DENF021, DEPF033,DENF018 FA : DEPF033, DENF018

Physiopathologie

Mécanismes chez le sportif Augmentation du tonus vagal ++ (FA de repos) Hyper-adrénergie (augmentation tonus sympathique-triggers) Cardiopathie dilatée liée à l’endurance (course, natation, cyclisme, aviron) Altération de l’OG structurelle, inflammatoire, Autonomique fonctionnelle Molina Europace 2008

L’ablation de la FA : les indications

L’ablation de FA pourrait éviter la nécessité d’un contrôle de fréquence ou d’un traitement AR et peut être considéré. Classe IIa B

Résultats à long terme des FA paroxystiques Yamaguchi JCE 2015

FA persistante Résultats à 5 ans Scherr CAE 2015

FA persistante Résultats à 5 ans Scherr CAE 2015

Efficacité de la RF de FA chez les athlètes Koopman europace 2010

Radiofréquence de FA FA paroxystiques : FA persistante : ≈ 90 – 95 % de maintien en rythme sinusal à 1 an Nombre moyen de procédure 1,2/patient FA persistante : 70 - 75 % de maintien en rythme sinusal à 1 an ≈ 2 procédures par patient Risque de complications graves 5 à 6 % : AVC, tamponnades, sténose de VP, FAV, hématomes+ Décès : 0,15%

Contact force

Cryothérapie

La radio fréquence de FA

RF vs AAD taux succès court et long terme Cheng JCE 2014

Taux de récurrence de FA AAD vs RF en première intension 67 patients 127 patients

Complications Arbelo EHJ 2014

Incidence des complications et évènements majeurs cheng

Ne pas attendre…

Drivers en fonction de l’ancienneté Haissaguerre circulation 2014

Arrêt de FA per procédure Haissaguerre circulation 2014

Arrêt de FA per procédure Haissaguerre circulation 2014

Facteurs associés à une récidive de FA Scherr CAR 2015

FA et mortalité FA 55 à 74 ans No FA FA 75 à 94 ans No FA Benjamen Circulation 1998

RF de FA et mortalité

Mortalité : Meta analyse Zheng JGC 2015

Traitement anticoagulant Dépend du score de CHA2DS2 vasc Rarement nécessaire chez le sportif jeune. Chez les athlètes en FA, lorsque le traitement anti-thrombotique, autre que l’aspirine, est indiqué, il est raisonnable de considérer le risque hémorragique et le contexte du sportif avant l’autorisation Contre indication éventuelle chez les sportifs à risque de collisions importantes ou de traumatismes.

Reprise d’activité De 2 semaines à 3 mois. Tous les athlètes avec arythmie qui sont autorisés à poursuivre leur activité doivent être réévalués tous les 6 mois à 1 an.

Conclusion FA Plus grande prévalence de FA chez les sportifs d’endurance / population générale La FA peut altérer les capacités physiques. La grande majorité d’entre elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Le traitement AR à long terme ou à la demande est soumis à des limitations ; contre indication, diminution des performances…

Conclusion FA L’ablation est un outil thérapeutique majeur dans la prise en charge de la FA souvent préférable aux AR Son efficacité est toujours supérieure à celle des traitements AR La FA paroxystique symptomatique reste l’indication de choix Intervenir toujours le plus tôt possible : En cas de FA paroxystique avant le passage à la forme persistante En cas de forme persistante dans les 6 premiers mois et CEE en attendant

Le flutter atrial

flutter Les considérations sont les mêmes que dans la population générale % de complication très faible Taux de succès très élevé Traitements AR peu efficaces voir CI selon l’activité Toujours rechercher une cardiopathie associée

Radiofréquence de flutter Systématiquement associer des béta-bloquants avec des AR de classe Ic pour éviter les flutters à conduction 1/1 La radiofréquence est une indication de classe I-B Reprise d’activité rapide après la RF

Radiofréquence des voies accessoires

Le Kent Faire un test d’effort pour vérifier si la pré excitation disparait d’un battement à l’autre brutalement évoquant un Kent bénin Dans tous les autres cas faire une EEP pour vérifier si la PRE de la VA est > 250 ms, sinon RF . (Classe IIa B)

Kent Si PRE courtes et antécédents de FA paroxystiques : RF de Kent avant reprise d’un sport de competition (risque du survenue d’une arythmie mortelle) (classe II B) Les patients avec des manifestations fonctionnelles ont une augmentation du risque de mort subite qui peut approcher les 4 % sur la durée de vie et la radiofréquence est donc recommandée

kent Estimation du risque de survenue d’arythmie supra ventriculaire au sens large à 5 ans. 7% dans le groupe RF vs 77% dans le groupe non RF

20 pts 27 pts Pappone NEJM 2004

Kent et risque de mortalité Incidence de FV : entre 1.25 et 2.4 ‰ par an Pappone (NEJM 2014) : 2% de FV (22 mois) 9% sur 46,5 mois Risque de FA maligne : 9% Taux de Kent asymptomatiques malins : ≈ 10% Pas de corrélation avec les symptômes mais avec les données de l’EEP (PRE < 250 ms)

Après la RF Reprise possible de l’activité sportive et de la compétition 4 à 6 semaines jusqu’à 3 mois sans récurrence. Si EEP de contrôle négative reprise possible après quelques jours ? Test d’effort avant la reprise ?

Les TJ et tachycardies réciproques Efficacité et tolérance modeste des traitements AR Taux de complication de la procédure de radiofréquence très faible (0,5 % de BAV / RIN) Taux de succès de la RF très élevé. Reprise possible de la compétition 2 à 4 sem. sans récidive après la RF selon activité. RF = traitement de choix

Conclusion L’existence d’une arythmie chez le sportif impose de rechercher une cardiopathie. Les récidives sous traitements (parfois contre indiqués) sont fréquentes. La tolérance des AR souvent mauvaise. L’efficacité de la radiofréquence est toujours supérieure avec moins de complications. Dans la FA, ne pas trop attendre pour envisager l’intervention. Les Kent persistant à l’effort doivent tous être explorés et ablatés si PRE courte.