À propos d ’ un cas … Dr Mathieu Detave Hôpital Saint Joseph, 20 Octobre 2005

Centre hospitalier de BEAUVAIS

Urgences Jeune femme 18 ans Dyspnée Douleur thoracique Contexte fébrile Le 28/08/2005

Antécédents personnels Aucun Tabagisme actif modéré et consommation occasionnelle de cannabis Une notion d’allergie à la C1G céfadroxil- Oracéfal*

Habitus Milieu social rural, parents divorcés et absents. N’a pas voyagé, a vécu toutes les grandes vacances dans une vieille caravane au fond du jardin. Vagabondage sexuel...

Histoire de la maladie douleurs pharyngées et éruption cutanée contexte hyperthermique  macrolide type roxithromycine-Rulid*  bilan biologique Le 22/08/2005

Résultats… Hématies 4, /mm 3, Hb 14g/dL Leucocytes /mm 3, avec PNN Plaquettes /mm 3 Ac anti MNI négatif, Ac anti VCA négatifs

Médecin traitant  poursuite ATB  adjonction d’un AINS Le 24/08/2005 La revoit à 48 heures… …elle n’est plus souffrante… …mais…

Urgences, 48h plus tard… Altération soudaine de l’état général Dyspnée Douleur thoracique Hyperthermie à 39.5°C Le 28/08/2005

Examen clinique T° 39.5°C, Pouls 112, TA 82/30 ++ sang à la BU (fin de menstruations, tampons) auscultation cardio-pulmonaire sans anomalie franche abdomen douloureux sur l’ensemble, sans défense douleur cervicale gauche pas de signes cutanés, pharyngés, neurologiques.

Iconographies: 2 à 6

Echographie abdominale normale TDM abdominale normale Examen gynécologique au lit d’apparence normale ECG normal

Biologie 1 Hématies 3, /mm 3, Hb 11,6 puis 10,5g/dL Leucocytes 15000/mm 3 Plaquettes 76 puis 53000/mm 3 TP 74% TCA 38 sec Fibrinogène 7,88 g/L PDF<5

Biologie 2 Glycémie 7,2 mmol/L Urée 21,5 mmol/L Créatinine 172µmol/L (Cl=33mL/min) Na 130, K 3,6, Cl 94, HCO3- 21 Protéines 60,7 g/L Bilan hépatique normal, lipase normale  HCG négatifs

Biologie 3 pH 7,33 PaCO2 39 mmHg PaO2 160 mmHg (2L/min) HCO3- 20 mMol/L Lactates 1,3 mMol/L

Biologie 4 CRP 3237% (<130) PCT>10 µg/L Hémocultures ECBU Prélèvement vaginal Antigénuries légionnelle et pneumocoque <0 Sérologie des streptococcies négatives …sérologie intracellulaires … …LBA…

Au total Pneumopathie bilatérale Abcés Sepsis sévère Point d’appel pharyngé?…bucco- dentaire?…vaginal?… abdominal?… Transfert en réanimation

Examen d’entrée Même cortège clinique hormis abdomen souple Examen pharyngé normal Etat bucco-dentaire normal Adénopathies latéro-cervicales gauches

Hypothèses diagnostiques… Pneumopathie à germe "banal "? ( Pneumocoque? Mycoplasme? Haemophilus? Chlamydiae? Staphylocoque?) Pneumopathie à staphylocoque d’origine vaginale… Endocardite droite à Staphylocoque? Porte d’entrée pharyngée? Anaérobies? …Virus?

Traitement instauré Clindamycine 400mg 4 fois par 24h Ciprofloxacine 400mg 3 fois par 24h Vancomycine 1,5g /24h Remplissage, O2, paracétamol Pas d’AINS

Le lendemain Hyperthermie 40°C Bons échanges alvéolo-capillaires. Correction de l’insuffisance rénale et de la natrémie. Thrombopénie à sans trouble de la coagulation Le 29/08/2005

J3 présence de germes dans les hémocultures anaérobies…  Métronidazole 500mg 3 fois par 24h… Le 31/08/2005

J4 Examen gynécologique sur table normal Echographie pelvienne normale ETT normale Mais persistance hyperthermie…dyspnée Le 01/09/2005

Iconographies : 7 à 9

J5 Amélioration clinique 600cc drainés (  bactério) Normalisation progressive des plaquettes Persistance 38°C, GB … 3 hémocultures positives à Fusobacterium spp… sensible au métronidazole Arrêt vancomycine Le 02/09/2005

Iconographie : 10

Mise au point bactériologique Dalacine fois par 24h Flagyl fois par 24h Ciflox fois par 24h Vancomycine arrêtéé la veille

Les hémocultures… 3 hémocultures positives à: Fusobacterium necrophorum

Antibiogramme Péniclline G S Amoxicilline S Amox-Ac clavulanique S Ticarc-Ac clavulanique S Pipéracilline S Pipéra-Tazobactam S Céfoxitine S Céfotétan S Imipénem S Chloramphénicol S Erythromycine R Clindamycine S Métronidazole S

Lavage broncho-alvéolaire Hématies 9600/mm 3 Elements nucléés 60/mm 3 dont 73% PNN Candida albicans 300 UFC/mL Streptococcus du groupe F 10 5 UFC/mL Streptococcus non groupable 10 3 UFC/mL

Liquide pleural stérile ECBU ECBU stérile

Sur le plan vaginal Pas de staphylocoque… Nombreuses colonies d’Escherichia coli ciprofloxacine R

Diagnostic? …

Iconographies: 11 à 15

Au total Jeune femme sans antécédents Episode récent d’angine HC positives à Fusobacterium necrophorum Thrombophlébite jugulaire Embols septiques pulmonaires Persistance sepsis malgré ATB

Discussion Antibiothérapie…simple/double  Dalacine-Flagyl, arrêt ciflox Anticoagulation?  Héparine sodique curative Chirurgie?…

Chirurgie J8 Thrombose de la veine jugulaire antérieure s’étendant vers le confluent veineux de Faraboeuf jusqu’à jouxter son abouchement au niveau de la veine jugulaire interne Purulence provenant des veines pharyngées ascendantes Le 05/09/2005 Dr CHABARDES

Evolution Défervescence progressive Ablation du pleuro-cath Ablation du cathéter veineux central Transfert en service de pneumologie

Et les premiers médecins ? Urgentiste de Méru:  angine ulcéro-nécrotique… …Prélèvement local?… Médecin traitant:  angine érythémateuse, phlegmon amygdalien gauche? …AINS?…

Et la fameuse allergie? Carnet de santé enfin ramené:  « Allergie à l’Oracéfal »  Âge = 1 mois  Aucune description clinique Prises de ß-lactamines

En pneumologie Arrêt de la Clindamycine  Amoxicilline-Acide clavulanique  Métronidazole Relais héparine sodique par HBPM puis AVK pour 3 mois

Iconographies : 16 à 20

Diagnostic final … Syndrome de LEMIERRE

11/10/2005 Dr MC SEROT