Séméïologie uro-néphrologique 2) Examens complémentaires Dr Hamid NEFTI Service de Néphrologie et Dialyse Centre Hospitalier de Mâcon (71)
Les explorations radiologiques
La radiographie simple de l’arbre urinaire (ASP) Technique : Cliché simple (pas d’injection de contraste) Patient non à jeun Contre-indications – Précautions : Grossesse RAS par ailleurs Intérêt : Ombres rénales Calculs radio-opaques
ASP : Exemples Cliché normal
Calcul caliciel Calcul corraliformeNéphrocalcinose ASP : Exemples
Calcul pyélique + Sonde JJCalcul corraliforme
L’échographie (1) Technique : Ultra-sonographie Examen « opérateur-dépendant » Contre-indications – Précautions : Aucune contre-indication Patient pas forcément à jeûn Vessie pleine Intérêt : Varie selon le site étudié
L’échographie (2) Echographie rénale : Taille des reins Echostructure rénale (différenciation cortico-médullaire) Cavités excrétrices (dilatation ?) Parenchyme (tumeur ?, calcul ?,…) Echographie pelvienne par voie suspubienne : Etat de la vessie (globe ?, résidu ?, caillotage ?,…) Etat de la prostate (taille, échostructure) Echographie endorectale : Etude plus précise de la prostate (taille, échostructure,..) Permet les biopsies prostatiques Etude également de la vessie
L’échographie : Rein normal
L’urographie intraveineuse (1) Technique : Injection IV d’un produit de contraste iodé Chez un patient à jeûn Clichés précoces (fonctionnels) et tardifs (morphologiques) Clichés cystographiques (pré-, per- et post-mictionnels) Contre-indications : Grossesse Myélome multiple « Allergie » à l’iode Insuffisance rénale
L’urographie intraveineuse (2) Intérêt : Taille et fonctionnement de chaque rein Recherche d’anomalies parenchymateuses (tumeur, calculs, kystes, malformations,…) Recherche d’anomalies des voies excrétrices hautes (obstacle qu’il soit lithiasique ou non, malformations,…) Etude de la vessie (capacité, morphologie, recherche d’un résidu post-mictionnel,…)
L’urographie intraveineuse (3) Risques du produit de contraste : Risque « allergique » Néphrotoxicité Prévention du risque allergique : Chez tout patient présentant une allergie à l’iode ou ayant d’autres antécédents allergiques (médicaments, aliments, asthme, eczéma,…) Eviter l’examen s’il n ’est pas indispensable Sinon préparation anti-allergique (administration d’anti- histaminiques et de corticoïdes) Avertir le radiologue de ce risque
L’urographie intraveineuse (4) La néphropathie de contraste : Insuffisance rénale aiguë (parfois grave) Survient dans les 48 heures suivant l’examen Facteurs favorisants : - Age avancé - Insuffisance rénale pré-existante - Déshydratation - Diabète multicompliqué - Myélome multiple - Médicaments néphrotoxiques (dont diurétiques) Intérêt de la prévention +++
L’urographie intraveineuse (5) Prévention de la néphropathie de contraste : Respect des contre-indications (éviter l’examen si inutile) Arrêt préalable des médicaments dangereux (AINS diurétiques,, IEC,…) Hydratation et alcalinisation préalables : - Corriger préalablement une éventuelle déshydration - Perfusion de sérum salé isotonique et de sérum bicarbonaté à 1,4 % (quelques heures avant l’UIV) - Une boisson salée et alcaline (eau de Vichy) après l’UIV Vérifier la fonction rénale (dosage de la créatininémie) le lendemain de l’examen
UIV : Exemples Aspect normal
UIV : Exemples Calcul de l’uretère pelvien Calcul pyélique (partiellement radio-opaque)
UIV : Exemples Calcul de l’uretère pelvien Uretère terminal « étranglé » par une hypertrophie du Détrusor
UIV : Exemples Syndrome de jonction pyélo-urétérale
UIV : Exemples Syndrome de jonction pyélo-urétérale Kystes rénaux parapyéliques
UIV : Exemples Tumeur vésicaleTumeur pyélique
La tomodensitométrie ou scanner (1) Technique : Injection IV d’un produit de contraste iodé Chez un patient à jeûn Coupes scannographiques (+ reconstruction) Contre-indications : Grossesse Myélome multiple « Allergie » à l’iode Insuffisance rénale
La tomodensitométrie ou scanner (2) Intérêt : Etude du parenchyme rénal (tumeurs, kystes, infection,…) Etude des voies excrétrices (dilatation, calcul, tumeur,…) Etude des organes voisins (compression, envahissement,..) Permet des gestes thérapeutiques (néphrostomie) Risques : Ce sont ceux des produits de contraste iodés
Scanner rénal : Exemples Phlegmon périnéphritique Néphrite bactérienne focale
Scanner rénal : Exemples Tumeur du rein gauche Tumeur du rein droit
Scanner rénal : Exemples Tumeur du rein gauche (+ Thrombus néoplasique) Tumeur du rein gauche
L’urétrocystographie rétrograde mictionnelle = UCRM (1) Technique : Instillation vésicale d’un produit de contraste iodé A travers une sonde uétrale Clichés (Sans préparation, vessie pleine, post-mictionnel) Contre-indications : Grossesse Infection urinaire évolutive non traitée
L’urétrocystographie rétrograde mictionnelle = UCRM (1) Intérêt : Etude de la vessie (capacité, anomalies,…) Recherche d’un reflux vésico-urétéral Etude de la vidange vésicale (résidu post-mictionnel) Analyse du col vésical (ouverture, …) Etude de l’urètre (sténose,…)
UCRM : Exemples Tumeur de vessie + Diverticule latérovésical Reflux vésico-urétéral bilatéral (droit +++)
La pyélographie descendante (1) Technique : Injection d’un produit de contraste iodé dans le bassinet, après une ponction percutanée Sous repérage échographique ou scannographique Généralement après une néphrostomie (opacification par le drain de la néphrostomie percutanée) Clichés radiologiques Sous anesthésie locale, chez un patient à jeûn, dont les cavités excrétrices sont dilatées Contre-indications : Grossesse Troubles de la coagulation
La pyélographie descendante (2) Risque : Hémorragique Ponction accidentelle d’un organe du voisinage Intérêt : Diagnostique : Déterminer le niveau et la nature d’un obstacle sur l’uretère Thérapeutique : Draînage des urines par la néphrostomie percutanée (infection urinaire sur obstacle, insuffisance rénale aiguë obstructive)
Pyélographie descendante : Exemple Engainement néoplasique du bas uretère droit Opacification par le drain de néphrostomie
L’artériographie rénale (1) Technique : Ponction directe de l’artère fémorale, puis cathétérisme aortique rétrograde Injection intra-artérielle d’un produit de contraste iodé (Aortographie globale puis opacifications rénales sélectives) Sous anesthésie locale, chez un patient à jeûn Clichés radiologiques « numérisés » Contre-indications : Grossesse Troubles de la coagulation Contre-indications liées aux produits de contraste
L’artériographie rénale (2) Risques : Ceux liés au produit de contraste iodé Risque hémorragique au point de ponction Risque de bactériémie Risques « mécaniques » (thrombose d’une artère rénale, embolies de cristaux de cholestérol) Précautions : Bilan de coagulation Garder le patient allongé + pansement compressif Prévention de la néphrotoxicité du produit de contraste Préparation anti-allergique le cas échéant
L’artériographie rénale (3) Intérêt : Rechercher une sténose d’une artère rénale Dans un tel cas, elle permet, dans le même temps, un geste d’angioplastie, voire de stenting Parfois utile pour mieux étudier une tumeur rénale
Artériographie : Exemples Anévrysme intra- rénal droit Tumeur rénale gauche
Autres L’imagerie par résonance magnétique : L’IRM n’a pas d’intérêt pour l’appareil urinaire En revanche, l’angio-IRM permet d’étudier l’état des artères rénales de façon non invasive La phlébographie rénale : Se fait lors d’une cavographie Recherche d’une thrombose veineuse rénale Indication maintenant exceptionnelle
Les explorations uro-endoscopiques
La cystoscopie (1) Technique : Introduction d’un endoscope (souple ou rigide) dans la vessie, à travers l’urètre Sous anesthésie locale, régionale ou générale Examen ambulatoire Contre-indications : Aucune Risque : Infectieux Complications « mécaniques » (rares)
La cystoscopie (2) Intérêt : Exploration de l’urètre (sténose, tumeur, calcul, …) Exploration de la vessie (tumeur, calcul, diverticules, caillotage, reflux, malformation, …) Elle permet de faire des biopsies vésicales Elle permet parfois de faire un traitement (extraction d’un calcul, résection d’un polype, montée de sonde urétérale …)
Cystoscopie : Exemple Tumeur de vessie
L’urétéroscopie (1) Technique : Introduction d’un endoscope souple dans l’uretère, après une cystoscopie Sous anesthésie générale ou régionale Contre-indications : Troubles de la coagulation Infection urinaire évolutive
L’urétéroscopie (2) Risque : Infectieux Complications « mécaniques » Intérêt : Exploration de l’uretère Extraction d’un éventuel calcul urétéral Permet parfois la montée d’une sonde urétérale
Urétéroscopie : Exemple Technique Calcul urétéral
L’urétéropyélographie rétrograde = UPR (1) Technique : Repérage des orifices urétéraux lors d’une cystoscopie Puis injection d’un produit de contraste iodé et prise de clichés radiologiques Se fait sous anesthésie générale Contre-indications : Grossesse Infection urinaire évolutive
Risque : Infectieux Intérêt : Préciser le siège et la nature d’un obstacle urétéral + Montée de sonde endo-urétérale (double J) L’urétéropyélographie rétrograde = UPR (2)
Le calibrage de l’urètre (bougies d’Hégar) : Recherche d’un éventuel retrécissement La débimétrie : Mesure le débit urinaire lors de la miction Quantifie une éventuelle dysurie La cystomanométrie : Mesure des pression vésicales par une sonde Pressions au repos et lors de la contraction La profilométrie urétrale : Mesure la résistance à l’écoulement de l’urine Sondage post-mictionnel : Mesure du résidu Le bilan urodynamique
Autres examens morphologiques
L’échodoppler pulsé Technique : Exploration vasculaire par ultrasons (échographie + doppler) Examen « opérateur dépendant Contre-indications : Aucune Intérêt : Exploration des artères rénales (sténose, dissection,…) Exploration des vaisseaux intra-rénaux (indices de résistance, néphroangiosclérose) Exploration des veines rénales (thrombose)
Echodoppler : Exemple Echodoppler pulsé
La scintigraphie rénale Technique : Injection d’un traceur radioactif (Tc, MAG 3, DTPA,…) Puis mesure de la fixation isotopique ( -caméra) Contre-indications : Grossesse Intérêt : Exploration de la vascularisation rénale Mesure des fonctions rénales séparées
Scintigraphie : Exemple Hypoperfusion du rein droit
Examens biologiques
Les analyses d’urines La cytologie urinaire : Etude quantitative et qualitative des cellules La biochimie urinaire : Sur échantillon ou sur urines de 24 heures Iono (Na, K, Cl, Ca, P), Créatinine, Urée, Ac urique,… Protéinurie (dosage quantitatif, électrophorèse, Bence Jones) La bactériologie urinaire : Recherche d’une infection urinaire Uroculture, Identification du germe, Antibiogramme
Les analyses sanguines Appréciation approximative de la fonction rénale : Créatininémie + Urée sanguine Etude des conséquences d’une néphropathie : Ionogramme, bilan phosphocalcique, etc… Analyses immunologiques : Enquête étiologique d’une néphropathie EDP, ACAN, ANCA, Cryo, etc… Autres examens sanguins : Selon le contexte
L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 1) Quantification de la filtration glomérulaire : Clairance de l’inuline Clairance de la créatinine Quantification du flux plasmatique rénal : Clairance du PAH (acide para-amino-hippurique) Epreuves tubulaires : Concentration / dilution de l’urine Acidification / alcalinisation de l’urine Test de charge calcique Test de restriction hydrique, etc…
L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 2) Le concept de clairance La clairance d’une substance est le volume de plasma épuré totalement de cette substance par unité de temps : Elle s’exprime en ml/min Cl = U x V P P = Concentration de la substance dans le plasma (mg/l) U = Concentration de la substance dans l’urine (mg/l) V = Diurèse (ml/min) Cl = Clairance (ml/min)
L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 3) Evaluation de la fonction rénale (1) Méthode de référence : Méthode courante : Méthode grossière : Méthode approximative : Clairance de l’inuline Clairance de la créatinine Créatininémie Clairance calculée de la créatinine (formule de Cockroft)
Evaluation de la fonction rénale (2) L’ exploration fonctionnelle rénale (EFR - 4) Cl créatinine = (140 - âge) x poids K x Créatininémie K = 7,2 si et 8,5 si Âge = années, Poids = kilos, Créatininémie = mg/l, Clairance = ml/min Formule de Cockroft et Gault
L’anatomopathologie rénale
La ponction biopsie rénale (PBR - 1) Technique : Repérage du rein (G) : Echo ou Scopie (à plat-ventre) Antisepsie cutanée Anesthésie de la peau et des plans profonds Ponction transcutanée à l’aiguille Contre-indications : Rein unique Petit rein atrophique Présence de tumeur ou de kystes Troubles de la coagulation HTA sévère mal contrôlée Grossesse CI liées aux produits de contraste iodés (si injection)
La ponction biopsie rénale (PBR - 2) Préparation du patient : Information Patient strictement à jeûn Groupage phénotypé, RAI, bilan de coagulation + Prémédication + Préparation anti-allergique (si allergie) + Hydratation (si insuffisance rénale) Risques : Hématurie macroscopique Hématome péri-rénal Ponction accidentelle d’un organe abdominal
La ponction biopsie rénale (PBR - 3) Surveillance : Repos au lit strict pendant 24 h Surveillance de l’hémodynamique Surveillance des urines Sortie le lendemain Repos pendant 8 jours (Arrêt de travail) Indications - intérêt : Intérêt diagnostique (Diagnostic précis de la néphropathie) Intérêt pronostique (Diagnostic de la gravité) Intérêt thérapeutique (guide le choix du traitement)
Histologie : Exemples Glomérule normal Glomérulosclérose diabétique
Histologie : Exemples Glomérulonéphrite intercapillaire (Maladie de Berger) Dépôts mésangiaux d’IgA (Maladie de Berger)