Traitement et arbre de décision dans le diabète

Traitements par ADO RECOMMANDATIONS HAS 2013 Si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré la mise en place des mesures hygiéno-diététiques, un traitement médicamenteux sera débuté. Les traitements seront démarrés aux doses minimales recommandées qui seront augmentées progressivement jusqu’aux doses maximales tolérées ou jusqu’à l’atteinte de l’objectif. La réévaluation du traitement est nécessaire après un intervalle de 3 à 6 mois..

Metformine RECOMMANDATIONS HAS 2013: le traitement est débuté par une monothérapie en l’absence de signes cliniques ( syndrome cardinal); Recommandation grade B: Il est recommandé de prescrire la metformine en première intention (UKPDS).

Metformine Essai UKPDS 34: Résultats : Diminution de la mortalité de façon statistiquement significative par rapport à un contrôle glycémique peu strict utilisant le plus souvent des mesures diététiques sans médicament, ainsi que la mortalité liée au diabète et l’incidence de la première complication liée au diabète MAIS: Analyse ouverte Plusieurs critères de jugements principaux. Non prise en comptes des analyses statistiques multiples dans le choix du seuil de significativité.

Metformine Méta-analyse Lamanna et al. jusqu’en 2009: Absence de diminution de la mortalité par rapport à un autre traitement hypoglycémiant ou à l’absence de traitement médicamenteux: RR = 0.8 (IC 95%: 0,63 à 1,02)

Metformine Questions posées? Toxicité de la Metformine ( Etude RECORD, Méta-analyse de Lamanna ) ? Evaluation des ADO basée sur un critère intermédiaire qui est l’HbA1C est elle valable? En effet, les études randomisées contrôlées récentes semblent plutôt réfuter le lien causal entre HbA1c et événements cliniques, cardiovasculaires en particulier.

Metformine Commercialisée en France depuis 1959 Avantages: Pas de prise de poids Très rares hypoglycémies Effets indésirables: Troubles digestifs fréquents en début de traitement et dose-dépendants: anorexie, nausées, douleurs abdominales, voire vomissements, goût métallique dans la bouche et/ ou diarrhées. L’augmentation progressive des doses de Metformine, le fractionnement de la dose quotidienne et la prise du traitement au cours des repas réduisent la fréquence des troubles digestifs.

Metformine Effets indésirables: Acidose lactique exceptionnelle. La metformine a une élimination principalement rénale. Ainsi toute IR ou toutes pathologies contribuant à son apparition sont des FDR d’acidose lactique sous metformine. Quelques recommandations sont alors nécessaires (HAS): Le débit de filtration glomérulaire doit être évalué avant la mise en place du traitement et au moins une fois par an ( voire plus, si altéré). Contre-indication si clairance de la créatinine < 60ml/min Contre-indication si insuffisance cardiaque, respiratoire si IDM récent, de choc, d’insuffisance hépatocellulaire, d’intoxication alcoolique aiguë ou d’OH chronique.

Metformine Effets indésirables: Acidose lactique exceptionnelle. La metformine a une élimination principalement rénale. Ainsi toute IR ou toutes pathologies contribuant à son apparition sont des FDR d’acidose lactique sous metformine. Quelques recommandations sont alors nécessaires (HAS): La metformine doit être interrompue 48 heures avant une intervention chirurgicale programmée avec AG puis reprise 48 heures après ( relais par insulinothérapie si nécessaire) Si injection de pdc iodé: arrêt le jour même puis reprise 48 heures après ( avec bonne hydratation du patient).

Metformine Effets indésirables: Hypovitaminose B12 par diminution de l’absorption de la vitamine B12 par l’intestin grêle. Il faut donc recherche une carence en vitamine B12 chez les patients traité par Metformine ,corriger cette carence si elle existe et rechercher des signes cliniques évocateurs de carence en vitamine B 12. Pas d’augmentation de risque de cancers. Interaction médicamenteuse: Attention à l’insuffisance rénale: Attention aux AINS! Attention aux pdc iodés! Attention aux associations IEC/ARA II et diurétiques!

Metformine: conclusion Efficacité clinique à conforter… Agit en diminuant l’insulinorésistance Effets désirables acceptables, pas d’HYPOGLYCEMIES. Traitement de premier choix dans le diabète de type 2 en monothérapie A débuter progressivement afin de réduire les effets indésirables. Surveillance de la fonction rénale ( attention à l’acidose lactique bien que très rare)

Les insulino-sécréteurs Les sulfamides hypoglycémiants Les glinides Ces deux classes stimulent l’insulino-sécrétion, cependant, les glinides ont une durée d’action courte qui «couvre le repas».

Les sulfamides hypoglycémiants Contre-indications: Grossesse et allaitement, Insuffisance rénale / hépatique sévère, Allergies aux sulfamides. Associations médicamenteuses: myconazole, glinides. Effets secondaires: Hypoglycémies favorisées par une insuffisance rénale ou hépatique sévère, une alimentation insuffisante, une activité physique inhabituelle, l’alcool et certaines associations médicamenteuses. Rares: troubles digestifs, hépatiques. Allergies: éruptions cutanées pouvant être graves telles que le syndrome de Lyell.

Les glinides Contre-indications: Effets secondaires: Grossesse et allaitement, Insuffisance rénale / hépatique sévère, Allergies, Diabète insulino-dépendant. Effets secondaires: Hypoglycémies modérées favorisées par une insuffisance rénale ou hépatique sévère, une alimentation insuffisante, une activité physique inhabituelle, certaines associations médicamenteuses ( fibrates, SH) ou un surdosage. Rares: troubles digestifs. Allergies: éruptions cutanées.

Les inhibiteurs des  glucosidases Propriétés: - Ralentissent l’absorption des glucides complexes dans le tube digestif, écrêtant ainsi les pics glycémiques post prandiaux. Il s’agit notamment de l’ ascarbose et du miglitol.

Les inhibiteurs des  glucosidases Contre-indications: Grossesse et allaitement, Insuffisance rénale sévère, Allergies, Maladies chroniques du tube digestif associant troubles de la digestion de l’absorption. Les MICI. Effets secondaires: Troubles digestifs. Elévation isolée et asymptomatique des transaminases réversible à l’arrêt du traitement. Allergies: éruptions cutanées.

Les incrétines Propriétés:

Les incrétines Propriétés: Thérapeutique: INTERET: Capacité à stimuler la sécrétion d'insuline, Diminution de la motilité gastrique, Augmentation de la satiété, L'inhibition de la sécrétion de glucagon, INTERET: Nette diminution de l'effet incrétine constatée chez le sujet diabétique de type 2 par rapport au sujet sain. Thérapeutique: Cette stimulation de la sécrétion d'insuline est directement corrélée au niveau glycémique. De plus, la stimulation des récepteurs du GLP-1 en présence d'une glycémie normale ou basse n'induit pas de réponse insulinique accrue, donc pas de risque d'hypoglycémie. La sécrétion de glucagon en cas d'hypoglycémie dans le cadre de la contre-régulation n'est quant à elle pas affectée par le GLP-1.

Les incrétines Contre-indications: Effets secondaires: Il en existe deux types: les inhibiteurs de le DDP4 et les analogues de la GLP1. Contre-indications: Grossesse et allaitement, Insuffisance rénale sévère. Allergies, Diabète insulino-dépendant. Effets secondaires: Troubles digestifs. PANCREATITES ( en cours de surveillance par l’ANSM) Allergies

Insuline: Réponse insulinique normale

Insulinothérapie Se rapprocher le plus possible de la physiologie. Tenir compte de l’âge, du contexte familial et culturel et des habitudes de vie.

Insuline d’action rapide (actrapid)

Les insulines d’action ultrarapide

L’insuline NPH (intermédiaire)

Insuline lente:

Insuline mixte: MELANGE D’ ANALOGUE D’ ACTION RAPIDE+ INSULINE DE DUREE D’ACTION INTERMEDIAIRE

Les différents schémas: BED TIME

Les différents schémas: BASAL-BOLUS

Les différents schémas: BASAL-BOLUS

Les différents schémas:

Insulinothérapie par pompe sous-cutanée Le profil de l’insuline avec la pompe reproduit ce que fait l’organisme. Administration de l’insuline en permanence à l’aide des débits de base programmés sur les 24 heures. Administration d’une plus grande quantité d’insuline avant chaque repas sous la forme de bolus réglables. L’insuline administrée est un analogue d’insuline rapide ( Novorapid ou Humalog )

Objectifs glycémiques selon le profil du patient HbA1c cible CAS GENERAL La plupart des patients avec DT2 ≤ 7% DT2 nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire. ≤ 6.5 % DT2: avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans) ou avec des complications macrovasculaires évoluées ou ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères ≤ 8 %

Objectifs glycémiques selon le profil du patient HbA1c cible PERSONNES ÂGEES Dites « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante. ≤ 7% Dites « fragiles », à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades . ≤ 8 % Dites « malades », dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social ≤ 9 % et/ou glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l.

Objectifs glycémiques selon le profil du patient HbA1c cible Patients ayant un antécédent cardio-vasculaire connu Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme non évoluée ≤ 7% Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme évoluée : Infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque. Atteinte coronarienne sévère. Atteinte polyartérielle. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique. Accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois). ≤ 8 %

Objectifs glycémiques selon le profil du patient HbA1c cible Patients ayant une insuffisance rénale chronique Patients avec IRC modérée, ≤ 7% Patients avec IRC sévère ou terminale. ≤ 8 %

Objectifs glycémiques selon le profil du patient HbA1c cible Patientes enceintes ou envisageant de l’être Avant d’envisager la grossesse < 6,5 % Durant la grossesse

Algorithme du traitement du Diabète de type 2

CONCLUSION: En pratique L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients. HbA1c < 7% chez le patient diabétique de type 2 en général. La mise en place de mesures hygiéno-diététiques est nécessaire avant la mise en place d’un traitement par ADO. La metformine est le médicament de première intention en monothérapie. L’association metformine + sulfamide est la bithérapie à privilégier. Si échec des ADO mise en place d’un traitement par insuline, sans oublier l’éducation thérapeutique du patient, notamment l’importance de l’auto-surveillance glycémique. Le diabète est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement!

Bibliographie R. Boussageon, Doute concernant l’efficacité de la metformine dans le diabète de type 2: Doubts on the efficacy of metformin in the treatment of type 2 diabetes. La revue Prescrire : Juillet 2014, Tome 34 numéro 369 La revue Prescrire: Décembre 2014, Tome 34 numéro 374 Site de l’ANMS, Diabète de type 2 : nouvelles données sur le risque pancréatique chez les patients diabétiques traités par les incrétinomimétiques HAS, Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 - Recommandation de bonne pratique - Janvier 2013 Influence de l’insuffisance cardiaque sur la prise en charge du diabète de type 2 de J.PERROT R.Roussel, traitement antidiabétique et insuffisance cardiaque. Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition Vol. XIV - n° 9 - novembre 2010 285

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