Maladie de la plèvre 2014 Docteur Matthew Mulligan Médecine Interne Le 24 mars 2015

Anatomie de la plèvre

Stoma / pores

Anatomie de la plèvre l Pariétale: recouvre la paroi thoracique,le médiastin et le diaphragme l Viscérale: recouvre le poumon l 7-14 ml de fluide entre les couches: rôle de lubrifiant, procure de l’adhérence entre la cage thoracique et le poumon l Chaque plèvre contient une couche mésothéliale et une couche inférieure de tissu conjonctif contenant les vaisseaux sanguins et lymphatiques l Apport sanguin de la plèvre pariétale: artères intercostales, péricardiophréniques,phréniques supérieurs et musculophréniques l Apport sanguin plèvre viscérale: artères bronchiques

Anatomie de la plèvre l Lymphatique de la plèvre viscérale n’est pas en contact avec l’espace pleural l Plèvre pariétale communique avec l’espace pleural par des stomas. Sécrétion du liquide pleural par filtration au niveau de la plèvre pariétale. La résorbtion du liquide pleural se fait aussi par la plèvre pariétale l Innervation de la plèvre: pas de fibre douloureuses dans la plèvre viscérale mais présente dans la plèvre parietale l Innervation plèvre pariétale costale provient des nerfs intercostaux,donc la douleur est référé à la cage thoracique adjacente l Innervation plèvre pariétale centrale diaphragmatique reçoit son innervation des nerfs phréniques donc la douleur est référée à l’épaule ipsilatérale

Objectifs 2359 l Expliquer les facteurs liés à l’apparition d’un épanchement pleural

Épanchement pleural l Collection de fluide dans l’espace pleural après une transudation ou une exudation de liquide (séreux,sang,pus,lymphe)

Mécamisme de formation du liquide pleurale l - l’augmentation de la pression hydrostatique dans la microcirculation pleurale ; elle est directement corrélée à l’élévation de la pression dans les capillaires pulmonaires telle que l’on peut l’observer au cours de l’insuffisance cardiaque congestive. - La diminution de la pression oncotique dans la microcirculation pleurale : situation rencontrée en cas de diminution de la concentration en albumine sérique. - La diminution de la pression dans l’espace pleural augmentant le transfert de liquide vers l’espace pleural liée par exemple, à l’existence d’une atélectasie. L’existence d’un pneumothorax associé diminue la circulation du liquide dans l’espace pleural et le drainage lymphatique.

Mécamisme de formation du liquide pleurale l - l’augmentation de la perméabilité des vaisseaux de la microcirculation pleurale observée au cours de tous les processus inflammatoire quelqu’en soit l’étiologie. - l’altération du drainage lymphatique à différents niveaux, liée à un processus fibreux ou tumoral. - les mouvements de liquide depuis l’espace péritonéal ; tous les états pathologiques qui aboutissent à la constitution d’une ascite peuvent s’accompagner d’un épanchement pleural par passage transdiaphragmatique à travers de petits orifices ou par le système lymphatique.

Objectifs 2363 l Enumérer les signes et symptômes d’un épanchement pleural

Signes et symptômes physiques: épanchement pleural  Dyspnée et tachypnée  Douleur  Pauvre expansion du thorax  Déviation de la trachée  Masse visible  Mâtité diffuse (dullness)  Absence de son pulmonaire  Absence de frémitus tactile  Son tubaire au niveau supérieur  Frottement pleural dans certains cas

Épanchement pleural: Cliché pulmonaire PA + Latéral Ce qu’il faut remarquer p Épanchement droit modéré p Sinus costophrénique p Décubitus latéral p Liquide dans les fissures p Silhouette cardiaque p Redistribution véneuse p Adénopathie hilaire p Lésion osseuse

Objectifs 2362 l Enumérer les causes courantes d’épanchement pleural transudatif et exudatif

Pathologies de la plèvre Problèmes intra-abdominaux: Abscès sous-phréniques, pancréatite Hydronéphrose, péritonite Dialyse péritonéale, Ascites Réaction à une patho- logie du parenchyme: Pneumonie Embolies Cancer Inflammation Maladies pleurales primaires: Tumeur Pleurite Empyème Traumatisme Kyste sous-pleural Maladies iatrogéniques: Cathéter véneux Maladies systémiques: Collagénoses,Néolasie Insuffisancse cardiaque Médicaments

Cause les plus communes d’épanchement pleural l Défaillance cardiaque l Pneumonie l Néoplasme l Embolie pulmonaire

Transsudat vs exudat Critère de Light’s p LDH liquide:sang 0.6 p Protéine liquide : sang 0.5 p LDH liquide 200 p LDH liquide > 2/3 LDH sang NB: Si vous avez 1 des 3 critères probablement un exudat (sensibilité 99% et spécificité 77%) Transsudat Exudat

Examen du liquide pleural: transsudat  Pression hydrostatique augmentée:  Insuffisance cardiaque gauche  Pericardite constrictive  Embolie pulmonaire  Pression colloide(oncotique) réduite:  Syndrome néphrotique, perte de protéines  Malnutrition  Transgression à travers les hémidiaphragmes:  Dialyse péritonéale  Urinothorax + hydronéphrose  Syndrome de Meg (thécome ovarien)

L’examen du liquide pleural: transsudat  Exemples:  Hypoalbuminémie  Cirrhose du foie, hydrothorax hépatique  Insuffisance cardiaque gauche  Obstruction lymphatique médiatinale  Embolies pulmonaire  Hypothyroidie (myxoedème)  Dialyse péritonéale  Syndrome de Meg`s  Cathéter véneux  Hydronéphrose

L’examen du liquide pleural: exudat pMécanisme:  Augmentation de la perméabilité: inflammation et irritation  Diminution de l’absorption pleurale lympathique pExemples:  Infection  Inflammation: ex.: médication  Collagénoses  Tumeur  Exposition à l`amiante  Embolie pulmonaire  Chylothorax, Hémothorax  Maladies GI: pancréatite, abscès sous-phrénique

Objectifs l Enumérer les tests pour le diagnostic d’un épanchement pleural

Diagnostic des maladies de la plèvre  Examen physique  Imagerie diagnostique:  Cliché pulmonaire simple  Cliché en décubitus latéral  Écho de la paroi thoracique + plèvre  Tomodensitométrie thoracique  Résonnance magnétique (rare)  Diagnostic histopathologique  Évaluation microbiologique

Diagnostic des maladies de la plèvre  Examen du liquide pleural:  Thoracenthèse  Par thoracoscopie  Par thoracotomie  Exploration de la cavité pleurale:  Thoracoscopie  Thoracotomie

Prélèvement du liquide pleural et biopsies de la plèvre p But diagnostic p But thérapeutique

Épreuves diagnostiques  Couleur du liquide: peut aider; ex.: chylothorax  Composition chimique:  LDH, Amylase, Protéine totale  Glucose, pH  Différentiel cellulaire:  Neutrophiles, lymphocytes, éosinophiles  Présence de celllules tumorales  Cellules épithéliales (TBC)  Cultures:  Usuelles, mycose, tuberculose, anérobique

Composantes cellulaires dans les exudats  Lymphocytes:  Pleurite tuberculeuse: 15-20%  Épanchement malin: 30-35%  Sarcoïdose  Neutrophiles:  Empyème  Epanchement para-pneumonique  Arthrite rhumatoïde + collagénose  Embolie pulmonaire avec infarctus  Syndrome de Dressler  Eosinophiles:  Traumatisme  Embolie pulmonaire  Néoplasie

Quand ne pas faire une thoracentèse  Épanchement pleural inférieur à 1 cm sur décubitus latéral  Défaillance cardiaque  Thrombocytopénie (plt < 50000) ou PTT élevé

Les risques de la thoracentèse l inconfort ou douleur au point d’insertion de l’aiguille ou du tube l ecchymose ou saignement l infection l accumulation d’air dans l’espace situé entre les poumons et la paroi du thorax qui fait que le poumon s’affaisse partiellement ou totalement (pneumothorax)

Les épanchements malins  Les tumeurs métastatiques  Le mésothéliome malin

Épanchement pleural: Cancer du sein récidivant  Dame âgée de 70 ans avec dyspnée  Mastectomie pour cancer du sein droit 1972  Aucune évidence de maladie depuis  Épanchement pleural droit  Ponction pleurale: adénocarcinome  Prend maintenant Tamoxifen 20 mg die

Objectifs l Énumérer des sites communes d’origine de épanchement pleural malin

Causes communes d’épanchement pleural malin  Poumon36%  Sein25%  Lymphome10%  Primaire inconnu 7%  Ovaire 5%  Estomac 2%

Objectifs 2370 et 2367 et 2368 l Comprendre le developpement d’un cancer de la plèvre l Décrire le plan de traitement d’un épanchement pleural malin l Expliquer la différence entre un cancer primitif et un cancer secondaire de la plèvre

Épanchement relié à une tumeur  Atteinte directe de la plèvre  Transgression trans-pleurale  Invasion hématogéneuse  Invasion lymphatique  Tumeur primaire de la plèvre  Transgression par les pores diaphragmatiques

Épanchement pleural malin Sous suction

Épanchement pleural malin  Atteinte directe de la plèvre  Douleur thoracique  Dyspnée et parfois toux  Orthopnée si immense  Signes physiques évidents  Thoracentèse diagnostique  Thoracentèse thérapeutique  Récidive d`épanchement  Pleuroscopie  Talcage/ chimio intrapleurale  Survie moyenne 4-8 mois

Thérapie d’un épanchement malin  Observation: problème à anticiper  Thoracenthèses répétitives: Rx de dyspnée  Drains avec valve de Heimlick  Drain thoracique seulement  Drain thoracique avec talcage (90% de succès)  Pleuroscopie  Thoracotomie:  Avec talcage  Autre agent abrasif  Pleurectomie partielle  Shunt pleuro-péritonéal

Où mettre le drain? l Si on trace une ligne verticale qui passe par le milieu de la clavicule,et une ligne horizontale par le mamelon (4ieme espace intercostale). Il y a donc 4 quadrants. Le quadrant supéroexterne est exempt de danger l On doit impérativement se trouver sur le bord supérieur de la côte inférieure, sinon on risque l de rencontrer le paquet vasculo-nerveux intercostal, qui se trouve dans la gouttière du bord l inférieur des côtes. l Site insertion 4ieme ou 5ieme espace intercostale ligne antérieur ou mi-axillaire(homme mammelon, femme ligne inframammaire) l Peut-être mis plus bas pour epanchement pleural si fait avec guidance à l’ultrason

Pleuroscopie  “Laparoscopie” diagnostic et à la fois thérapeutique  Petites incisions aux points d’entrée  Exploration de la cavité pleurale  Lyse d’ahérences  Biopsies pleurales  Biopsies pulmonaires  Instillation de talc et autres agents  Drain thoracique post-op.

Thoracotomie

 Entrée formelle dans thorax  Anesthésie générale  Réservé aux patients chez qui une pleuroscopie serait difficile  Incision 6-18 pouces  Dommage au nerf intercostal  Bonne expositon de champs  Bonnes biopsies (Ex.: mésothéliome)  Récupération rapide  Contrôle de la douleur

Épanchement para-malin

 Effet local de la tumeur:  Obstruction lymphatique  Obstruction bronchique  Pneumonie post-obstructive  Trapped lung  Chylothorax  Effet systémique de la tumeur:  Embolie pulmonaire  Hypoalbuminémie

Épanchement para-malin  Complications de la thérapie:  Péri-irradiation: pleurite  Post irradiation: fibrose médiastinale  Agents chimiothérapeutiques:  Methotrexate: pleurite + éosinophilie  Procarbazine: même  Cyclophsosphamide: pleuro-péricardite

Mésothéliome pleural malin  Homme âgé de 54 ans  Douleur thoracique droite x 5 mois  Dyspnée d`effort  Épanchement enkysté  Plombier pour 25 ans  Thoracentèse: hémothorax  Cytologie (-)  Pleuroscopie: (+) mésothéliome  Oncologie: chimio et irradiation  Pauvre prognostic: décès 5 mois  Compensation

Mésothéliome pleural malin  Hémothorax franc:  Traumatisme  Infarctus pulmonaire  Néoplasie  >50% HCT sanguin

Mésothéliome pleural  Tumeur maligne de la plèvre  Exposition lointaine à l’amiante  Envahissement local  Douleur thoracique intense et essouflement(secondaire épanchement)  Épanchement hémorrhagique  Diagnostic difficile à confirmer  Tumeur résistante à toute Rx  Prognostic de vie: mois

Mésothéliome pleural malin

Objectifs 2364 l Faire la distinction entre épanchement parapneumonique et empyème, et distinguer les causes de ces deux affections

Maladies infectieuses de la plèvre  Épanchement para-pneumonique (exudat mais pas de bactérie dans l’espace pleural) 40% des pneumonies se compliquent ainsi  Empyème  Pleurite tuberculeuse

Épanchement pleural post-infectieux  Suite à une pneumonie:  Épanchement para- pneumonique  Empyème franc  Embolisation septique à la plèvre:  Endocardite  Utilisateurs de drogues  Migration trans-diaphragmatique:  Péritonite, chirurgie abdominale  Péritonite: ascite, dialyse  Abscès sous-diaphragmatique  Fistule broncho-pleurale

Empyème  État clinique approprié (pneumonie / septicémie)  Présence de micro-organismes sur frottis ou cultures.  Pus franc  Ne doit pas nécessairement avoir des cultures positives  Présence de neutrophiles  LDH en hausse  pH en baisse: 7.30 et moins  Glucose en baisse: 4.0 et moins  Cliché pulmonaire  CT du thorax