Quelle attitude avoir face à une dyspnée aiguë ( adulte ) Dr Richard Dumont Chef de Service Urgences / SAMU – CHU Montpellier Coordination : Pr Luc-Marie JOLY Urgences du CHU de Rouen

Déclarations légales Dr Richard DUMONT déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts particuliers à ce jour dans le cadre de cette présentation. Loi du 4 mars 2002 (article L 4113-13 du code de la santé publique) et décret du 28 mars 2007. déclare faire état dans ma présentation que de données confirmées. (article R.4127-13)

DEFINITIONS Dyspnée : « inconfort », difficulté respiratoire, « gène » Composante subjective Mais si associée à une insuffisance respiratoire nous avons des éléments objectifs et quantifiables (pas synonymes pas toujours associés ) Aiguë : apparition plus ou moins brutale voire intensification sur moins d’ une semaine

EN PRATIQUE Il est important de déterminer le degré d’urgence et donc d’agir en conséquence : démarche diagnostique et thérapeutique concomitantes Si pas d’ urgence immédiate, démarche diagnostique et décision d’évacuation la plupart du temps vers un service d’urgence ou service spécialisé, le moyen de transport sera adapté aux risques liés au diagnostique et à l’ état clinique

Analyse sémiologique Contexte clinique : Age, antécédents, traitements … Quelle dyspnée: rapidité installation, repos, effort ? inspiratoire ( plutôt laryngo-trachéale) expiratoire (plutôt bronchique ), aux deux temps fréquence : plus de 20, moins de 10 intensité : polypnée, oligopnée position naturelle du patient bruits audibles ( sifflements, wheezing ..)

CRITERES DE GRAVITE RECHERCHER L’ AUGMENTATION DU TRAVAIL RESPIRATOIRE PUIS LES SIGNES D’EPUISEMENT Tachypnée, muscles accessoires ( sus-sternal, sus-claviculaire, intercostaux) Balancement thoraco-abdominal, contractions abdominales Viendra l’épuisement : URGENCE !! Agitation, encéphalopathie Pauses respiratoires

CRITERES DE GRAVITE (2) Traduisant le retentissement sur l’ hématose: Sueurs, Troubles de la conscience précoces, HTA HYPERCAPNIE Cyanose, Troubles de la conscience tardifs HYPOXIE ATTENTION L’ HYPOXIE TUE !!!

CRITERES DE GRAVITES (3) Liés à l’ étiologie ou la défaillance d’ organe Signes d’ un état de choc Abdomen Aigu, Sepsis sévère Cœur pulmonaire aigu de l’ EP, IDM étendu Dyspnée aiguë terminale avec AEG majeure

GRAVITE : AU TOTAL Pouls < 40 ; > 100 TA systolique < 90 ; > 180 Fréquence respiratoire < 10 ; > 30 CYANOSE présente & étendue Incapacité à parler Troubles de la conscience SpO2 < 90 % grave < 80% urgence vitale Fièvre rebelle marquée ou hypothermie

ANALYSE – EVALUATION - REPONSE Eliminer une cause « haute » obstruction voies aériennes supérieures : tirage cervical majeur, dysphonie, cornage en corrélation avec anamnèse voire l’ aspect ( œdème de Quincke) Penser au Corps Etranger S’assurer vacuité voies aériennes (pas d’ introduction des doigts!! ) Position assise ou debout Position assise , adrénaline / corticoïdes

ANALYSE – EVALUATION - REPONSE Urgence ? Pronostic vital mis en jeu ? Hypoxie, troubles conscience, épuisement … Position de sauvetage semi ou totalement assis, alerter le 15 pour oxygène et moyen évacuation adapté HYPOXIE est Si oxygène en donner Beta2 ou Nitrés si besoin Si ECG essayer de le faire

Diagnostic de la dyspnée aiguë Le Diagnostic repose avant tout sur les ATCD et la clinique, complétés de quelques examens complémentaires ciblés On adopte une approche fréquentielle, pragmatique et « personnalisée » => on pensera AVANT TOUT : Aux causes les plus fréquentes avant les causes rares A éliminer les causes graves, même si elles sont moins probables Aux causes en rapport avec les ATCD/l’âge du patient Sans oublier que deux pathologies peuvent coexister chez certains patients La classification par appareil des causes de dyspnée aiguë est peu utile pour l’approche Diagnostique pratique L’âge compte : Sujet jeune => asthme, PNO, EP … Sujet âgé => OAP, sub-OAP, EP, IDM, BPCO, pleurésie …

Causes des dyspnées aiguës LE PLUS SOUVENT Causes des dyspnées aiguës Causes Pathologies (liste non exhaustive) Cardiaques OAP, sub-OAP; EP; Choc cardiogénique (quelle qu’en soit la cause); Tamponnade … Pleuro-pulmonaires Crise d’asthme; Exacerbation BPCO; SDRA; Pneumopathie infectieuse; PNO; Pleurésie; Atélectasie, Traumatisme pariétal … ORL Œdème de Quincke; Corps étranger; Tumeur ou sténose; Paralysie cordes vocales; Laryngite, épiglottite; Granulome … Neurologiques Atteintes bulbaires; AVC; Polyradiculonévrite (dont Guillain-Barré); Myasthénie … Métaboliques Acidose métabolique (quelle qu’en soit la cause); Intoxication au CO ou au cyanure; Anémie aiguë … Psychogène Diagnostic d’élimination !!! Enquête en cours en France SAMU/CENTRE 15/SAU

Dyspnée aiguë chez les sujets âgés (aux urgences) 45% plusieurs causes !! 514 patients (80 ± 9 ans) et autres Diagnostics (15%) : cancer, pleurésie, fibrose pulmonaire, sepsis sévère, œdème de Quincke… (mortalité 24%) Ray, Crit Care 2006

Apprécier gravité Conclusion le + souvent Dyspnée aiguë au cabinet Transfert vers le SU Choisir le bon vecteur Apprécier gravité Analyse sémiologique Faire le 15 ATCD, examen clinique SpO2, RxThx Oxygène… Nitrés ? Anticoag, ATB ? Dg "pur" évident Dg incertain ou pathologies intriquées (dyspnée aiguë sur maladie cardio-respiratoire chronique) Discussion marqueurs : BNP, NTproBNP, Ddimères MARQUEURS ( BNP, NTproBNP, DDimères..) Intérêt valeur prédictive négative Tenir compte de l’ âge Si probabilité clinique