COMMENCER LE TRAITEMENTANTIRÉTROVIRAL (TAR) : RÉPONSES À VOS QUESTIONS PRINCIPALES 1 Date de préparation mai 2014

Si je prends le TAR, pourrai-je mener une vie normale ? L’espérance de vie des PVVIH s’est améliorée depuis l’arrivée des traitements antirétroviraux efficaces dans la moitié des années 90 [1] Les personnes ayant une histoire d’injection de drogues, une co-infection VIH/VHC et qui fument, sont sans doute exposées à un risque d’espérance de vie plus courte [2,3,4] Les personnes sous TAR et obtenant des CD4 > 350 en un an ont une espérance de vie normale [5] [1] Harrison KM et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53: [2] Hogg R et al. The Lancet 2008;372(9635): [3] American Cancer Society: Cigarette Smoking. who-and- who-and- how-affects-health Consulté en mai 2011 [4] Center for Diseases Control and Prevention: Frequently Asked Questions and Answers About Confection with Hepatitis C Virus. Consulté en mai 2011http:// [5] May et al AIDS 3

L’espérance de vie continue d’augmenter chez les PVVIH sous traitement Année du début du traitement anti-VIH Âge au début du traitement anti-VIH Espérance de vie années années années années années années Adapté de Helfland, The Body, Life Expectancy Continues to Rise for HIVers on Treatment. Consulté en mai 2011http:// 4

UK CHIC : ESPÉRANCE DE VIE May M et al. AIDS Male

Mais le diagnostic tardif de VIH est associé à un risque accru de décès dans les 12 mois *Diagnostic précoce : CD4 ≥350/mm³ dans les trois mois après le diagnostic **Diagnostic tardif : CD4 <350/mm³ dans les trois mois après le diagnostic ***% de PVVIH dont on sait qu’elles sont mortes dans l’année après le diagnostic Consulté depuis Health Protection Agency (HPA) Consulté en mai 2011http:// 7

L’espérance de vie pourrait-elle être plus longue pour les PVVIH que pour les personnes séronégatives ? Au Royaume-Uni, des données montrent que l’espérance de vie est au moins aussi bonne que celle de la population générale si la charge virale est indétectable et les CD4 > 350 Étude publiée en janvier 2014 : l’espérance de vie dépasse la moyenne chez certaines PVVIH aux USA Le traitement précoce est essentiel (avant des CD4 <350) Des inégalités importantes subsistent ; parmi les femmes, les personnes de race noire et celles qui utilisent des drogues injectables Une étude a observé les taux de décès dans une cohorte de 22,937 personnes débutant un traitement ARV aux USA et au Canada entre 2000 et 2007

D:A:D Study Group. AIDS (10) N = 33,308 patients décès par PA (1.38 décès par 1000 PA [95 % CI : ]) “Cette étude démontre une fois de plus l’importance de la prise en compte des facteurs de risque traditionnels, non spécifiques au VIH, en vue de réduire plus fortement les taux de décès parmi les PVVIH.” Liées au sida 30 % Maladies hépatiques 14 % Cardiovasculaire 12 % Causes non naturelles 9 % Infections bactériennes 7 % Acidose lactique / Pancréatite 1 % Maladies rénales 1 % Autres causes / Inconnues 15 % Cancers non liés au sida 11 % De quoi meurent les PVVIH aujourd’hui ? Étude D.A.D : causes de décès

Comment le TAR a été simplifié au cours des ans L’histoire du traitement contre le VIH est celle d’une évolution et d’une révolution Les premiers TAR comprenant des antiprotéases étaient pris trois fois par jour, puis ce schéma est passé à deux fois/jour, puis à une fois/jour [1] Beaucoup de médicaments ont été reformulés pour réduire les contraintes liées à la prise des comprimés Beaucoup de médicaments ont été co-formulés, et certains de ceux à prendre deux fois par jour, ont été validés pour une prise unique [1] Gulick et al. Medscape: HIV Management: The New York Course, New York 2005; HIV Protease Inhibitors 13

[1] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 14, 2011; 1–174. Available at Consulté en novembre 2011http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf Que dois-je prendre en compte avant de commencer un TAR ? Efficacité (si le traitement fonctionne bien) Effets indésirables potentiels Observance potentielle et aptitude du patient Confort – par ex. quantité de pilules, fréquence des doses, contraintes alimentaires Maladies additionnelles ou co-existantes, par ex. tuberculose, troubles psychiatriques et maladies du foie, du cœur, des reins Interactions médicamenteuses potentielles Grossesse en cours ou potentielle Résultats des tests de résistance Quel moment pour commencer (ex. pas pendant les vacances etc.) ? 15

Comment saurai-je si mon traitement est efficace ? Au cours des 2 premiers mois, votre charge virale doit diminuer d’au moins 90 % ; par exemple, de 100,000 à 10,000 copies Après 6 mois, votre charge virale est habituellement indétectable Plus la charge virale est élevée quand vous commencez votre traitement, plus longtemps elle mettra à devenir indétectable Votre nombre de CD4 doit augmenter. Opinion d’expert de l’auteur Robert Fieldhouse

Les gens remarqueront-ils que je prends un TAR ? Autrefois, les personnes s’inquiétaient des modifications de la distribution de leurs graisses corporelles, craignant que leur apparence physique révèle leur séropositivité et soit stigmatisante [1] Des recherches suggèrent que les nouveaux antirétroviraux sont moins susceptibles d’entraîner ces modifications [2] Aujourd’hui, les ARV sont plus faciles à prendre en toute discrétion (une fois par jour – pour certains, pas de contraintes alimentaires) [3,4] Autrefois, le risque de présenter ces modifications était plus important lorsque les personnes débutaient un traitement antirétroviral avec des CD4 < 200/mm 3 [5] [1] Martinez E et al. Drug Safety 2001;24 (3): [2] Jemsek et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42: [3] Stone, VE et al. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2004;36(3): [4] Johnston Roberts K and Mann T. AIDS Care 2000;12(4): [5]Lichtenstein K et al. JAIDS 2003;32:

À quels effets secondaires dois-je m’attendre ? Les effets secondaires peuvent être à court ou à long terme [1] Ils peuvent se manifester dans les toutes premières semaines – effets secondaires du système nerveux (vertiges), les rashs, la nausée, les maux de tête et l’insomnie [2] Ces effets secondaires précoces peuvent être anticipés et gérés [3] Certaines graisses du sang peuvent augmenter (ce qui est visible dans vos résultats de bilans sanguins), mais cela peut être géré avec une modification du traitement ou la prise d’un médicament supplémentaire [4] Les effets secondaires n’ont pas tous pour conséquence un arrêt du traitement antirétroviral [5] Si l’un de vos antirétroviraux pose problème au point de rendre nécessaire une modification de votre traitement, il existe bien d’autres choix pour le remplacer [1] Montessori et al. CMAJ (2): [2] Sustiva SPC July 2011 [3] Opinion d’expert de l’auteur Robert Fieldhouse et du Comité consultatif et de revue de BEST, validée le 24 septembre 2009 [4] Calza L et al. AIDS : [5] O’Brien ME et al. JAIDS 2003:34:

Si je dois changer de traitement, puis-je réutiliser des médicaments que j’ai déjà pris ? Si vous changez de traitement en voulant réutiliser des médicaments que vous avez déjà pris, vous pouvez le faire en toute sécurité à condition d’avoir une charge virale parfaitement indétectable au moment du changement (auquel cas il est très improbable que vous développiez de résistance aux anciennes molécules) [1,2] [1] Maggiolo F et al. AIDS 2009;23:799–807 [2] Opinion d’expert de l’auteur Robert Fieldhouse et du Comité consultatif et de revue de BEST ; validée le 24 septembre

Les femmes répondent-elles aussi bien au traitement que les hommes ? Certaines recherches montrent que les femmes répondent mieux au traitement que les hommes [1] Certaines femmes obtiennent une charge virale indétectable plus rapidement que les hommes, ainsi qu’une réponse plus durable [2,3] Une fois stabilisées sous traitement, les femmes répondent à leur traitement au moins aussi bien que les hommes [4] Les concentrations de médicaments peuvent être plus élevées chez les femmes en raison de leur poids ou de leurs taux d’hormones ; elles peuvent par conséquent subir plus d’effets secondaires[5] [1] Giordano TP et al. Clin Infect Dis 2003;37:433–437 [2] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2001 ;26:159–63 [3] Patterson K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2005, Boston, MA; Abstract 596 [4] Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr : 197–202 [5] Clark RA, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. Apr 2005;3(2):

Mon traitement protégera- t-il mon bébé du VIH ? Le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant, si la mère a une charge virale indétectable, est de 0,09 % [1] Les femmes peuvent arrêter leur thérapie anti-VIH après la grossesse (si elles n’en ont pas besoin pour leur propre santé) [2] Si une femme a une charge virale indétectable, elle n’obtiendra pas un bénéfice supplémentaire avec une césarienne ; ainsi son accouchement se fera par les voies basses [3] Comparativement aux femmes séronégatives, les taux de fausses-couches sont légèrement supérieurs chez les femmes vivant avec le VIH [4,5] En France, il est fortement recommandé aux femmes d’alimenter leurs nourrissons exclusivement avec du lait artificiel[6] [1] Townsend CL et al. AIDS 2014; 28 (7): [2] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008;9: [3] Shapiro D et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco, CA; abstract 99 [4] Anderson J et al. BHIVA Conference, 2008, Belfast; abstract O14 [5] Ross, A et al. AIDS 2004;18: [6] Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH – Recommandations du groupe d’experts RAPPORT 2013, Morlat 25

Quel traitement antirétroviral est recommandé pour les femmes enceintes ? Le même que pour les femmes qui ne sont pas enceintes Ne pas commencer un traitement avec de la névirapine ; mais si ce traitement était déjà pris avant la grossesse, il peut être poursuivi L’efavirenz doit être évité au 1 er trimestre de grossesse en raison d’une augmentation des déficiences du tube neural Certaines recommandations sont plus flexibles sur ce point Parmi les IP, choisissez le lopinavir/r ou saquinavir/r or atazanavir/r Raltégravir, darunavir/r peuvent être poursuivis [1] EACS Guidelines 7.01 November 2013

ARV et grossesse : recommandations ARV pour les femmes enceintes BHIVA 2012 Les femmes concevant sous traitement efficace doivent poursuivre ce traitement (sauf monothérapie IP, stavudine, didanosine) Débuter avec Truvada/Kivexa/Combivir + éfavirenz/névirapine ou un IP boosté EACS 2012 Névirapine et éfavirenz à éviter dans un 1 er traitement, mais poursuite possible si ce traitement date d’avant la grossesse Parmi les IP boosté, premiers choix : lopinavir, saquinavir, atazanavir raltégravir, darunavir.ritonavir :seulement dans des circonstances particulières ; peu de données Rapport Morlat 2013 Éviter le DRV 1 fois/jour ; préférence pour LAM + ZDV ; données insuffisantes pour la rilpivirine Pas de INNTI en 1 er traitement (si possible) Changer l’efavirenz si possible au 1 er trimestre Williams I et al. HIV Medicine 2012; 13 (2): 1-85 Adapté de EACS Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, Version 6.1, Nov 2012 Adapté des recommandations du groupe d’experts, Rapport 2013 – Rapport Morlat

Pourquoi y a-t-il une augmentation de certains cancers parmi les PVVIH, malgré l’efficacité des traitements ARV ? [1] Guiguet et al. Lancet 2009;10: [2] Killebrew et al. Current HIV Research 2004;2: [3] Matsuzaki et al. Hepatology 2007;46(1):48-57 [4] Guiguet et al. Lancet, 2009;374(9696): [5] Sigel K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco CA 2010;Abstract 30. [6] Shiels MS et al. J Natl Cancer Inst 2011;103: Depuis l’introduction du traitement antirétroviral, les taux des cancers inclus dans la définition du sida ont chuté considérablement, mais une augmentation des cancers non classant sida est observée [1] Les cancers non classant sida résultent probablement de l’immunodéficience [1] qui conduit à :  Un contrôle moins efficace des pathogènes responsables des cancers [2]  Des problèmes dus aux infections et ayant pour résultat l’inflammation chronique [3] Plus la période avec un faible taux de CD4 et une charge virale élevée avant un traitement aura été longue ; et aussi la période avec des faibles CD4 SOUS traitement, plus le risque de développer un cancer sera élevé [4] Le VIH multiplie le risque de cancer du poumon par presque 2, mais le tabac multiplie ce même risque par 10 [5] Les cancers les plus fréquents : canal anal, poumons, foie et lymphome de Hodgkin. Ils émergent des co-infections avec le HPV, les hépatites B et C et le virus d’Epstein-Barr, ainsi que du tabagisme élevé dans la population des PVVIH. [6]

Serai-je jamais en sécurité si j’arrête mon traitement ? L’étude SMART a révélé que les personnes prenant une thérapie de manière épisodique avaient un risque deux fois plus élevé de progression de l’infection (développement du sida ou décès)[1] La plupart des médecins déconseillent les interruptions de traitement antirétroviral, mais recommandent une individualisation des traitements [2] Pour la plupart des individus, la thérapie anti-VIH est un traitement à vie [2] Les femmes peuvent choisir d’arrêter leur thérapie anti-VIH après la grossesse (si elles n’en ont pas besoin pour leur propre santé) [2] La plupart des personnes restent sous traitement une fois qu’elles ont commencé [2] Une petite étude suggère qu’il pourrait être sûr pour certaines personnes d’interrompre leur traitement, mais seulement si leurs CD4 restent > 350/mm 3[4] Mais rappelez-vous que votre risque de transmettre le VIH est plus important si vous avez une charge virale détectable [5] [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group N Engl J Med 2006; 355: November 30, 2006 [2]Opinion d’expert de l’auteur Robert Fieldhouse et du Comité consultatif et de revue de BEST ; validée le 24 septembre 2009 [3] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine : ] Maggiolo F et al. AIDS : [5] Gray RH et all. Lancet Apr 14;357(9263):

Dois-je commencer un traitement si je viens d’être contaminé par le VIH ? Arguments en faveur du traitement le plus précoce possible :  Préservation des réponses immunes spécifiques anti-VIH associées à la non progression à long terme chez des personnes non traitées  Réduction des complications associées à une charge virale élevée et une perte de CD4 au cours d’une infection aiguë  Réduction du risque de transmission ultérieure du VIH De nombreuses études ont montré des résultats contradictoires sur le traitement, avec des effets divers à court-terme sur la charge virale et les CD4 Le traitement de l’infection primaire est recommandé chez les personnes ayant une maladie classant le sida ou des CD4 < 350 à M 3 ou plus tard Le traitement doit être envisagé si :  Maladie grave/symptômes prolongés (en particulier du SNC)  Lorsque cela est possible, participez à une étude clinique [1] EACS Guidelines October

Puis-je être réinfecté(e) par le VIH ? Les risques potentiels liés au sexe non protégé entre deux personnes séropositives incluent la possibilité de transmettre/de contracter d’autres IST ou une autre souche de VIH (surinfection) L’étendue de la surinfection est inconnue mais considérée comme faible Des recherches suggèrent que la plupart des transmissions du virus à d’autres se produisent peu après l’infection primaire Jusqu’à 24 cas de surinfection ont été rapportés chez les humains, la plupart se présentant dans les 3 ans ½ après la primo infection Dans deux cas, la surinfection a été documentée chez des personnes infectées par le VIH depuis 12 ans et plus BHIVA Sexual and Reproductive Health Guidelines. HIV Medicine 2008;9:681–720 33

Que disent les nouvelles recommandations sur l’utilisation des ARV en prévention ? USA : CD4 500 (recommandation modérée) OMS : CD4 <500 et “pour toute personne séro+ dans une relation sérodiscordante » EACS : CD4 <350 et “pour les partenaires sérodifferents, l’initiation précoce du traitement, comme l’un des aspects de la stratégie générale de réduction de la transmission du VIH au partenaire séronégatif doit être sérieusement envisagée et discutée » BHIVA : CD4 <350 et la bonne pratique clinique exige que le potentiel préventif des ARV soit discuté avec tous les patients [pas seulement les couples] et que les ARV soient prescrits s’ils sont demandés, pour cette raison France : pour toute personne vivant avec le VIH y compris avec des CD4 > 500 DHHS US guidelines - IAS-USA guidelines - WHO guidelines - EACS guidelines - BHIVA guidelines - France : 22

Quels conseils suivre pour optimiser mon observance du traitement ? Utilisez un pilulier et remplissez le à nouveau à la fin de chaque semaine Prenez vos médicaments à la même heure tous les jours (utilisez une montre-alarme ou un avertisseur sonore) Utilisez un « journal » de votre traitement ou un carnet de notes. Notez- y le nom de vos médicaments, et cochez chacune des doses après les avoir prises Planifiez les changements à venir dans votre routine quotidienne (par exemple, si vous ne rentrerez pas chez vous de la journée, si vous partez en vacances) Prévoyez d’avoir vos médicaments en quantité suffisante ! Appelez votre médecin ou votre pharmacien si vos stocks vous semblent insuffisants Associez la prise de votre traitement à une autre activité quotidienne et routinière – par exemple au moment où vous vous brossez les dents Opinion d’expert de l’auteur Robert Fieldhouse

Qu’en est-il des interactions entre les ARV et l’alcool ou les drogues récréatives ? Il n’existe pas d’interaction directe entre l’alcool et les ARV, mais la consommation excessive d’alcool est associée à une observance plus faible du traitement Les études contrôlées sur les interactions entre les drogues récréatives et les ARV sont rares Des interactions ont été démontrées entre les inhibiteurs de protéase et : GHB, MDMA, LSD, MDMA, LSD, kétamine, opiacées, méthadone, amphétamines. 1. Cook R et al. Journal of General Internal Medicine vol 16 issue , Antoniou T et al. Ann Pharmacother Oct;36(10):

Cure du VIH : où en sommes nous aujourd’hui ? Seul un homme – le “Patient de Berlin” est considéré comme ayant été guéri du VIH grâce à une greffe de cellules souches provenant d’un donneur ayant une protection génétique contre le VIH [1] Cette découverte a relancé l’intérêt pour la thérapie génique en tant que méthode potentielle de cure du VIH Certaines stratégies potentielles sont en cours d’évaluation, mais la « cure » du VIH est probablement loin devant nous [1] Allers K et al. Blood 2011;117(10):