MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE CAPACITE DE MEDECINE D’URGENCE 2008/2009 Dr Maurice RAPHAEL, SAU le Raincy-Montfermeil 93370

MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE EP et TVP sont 2 manifestations d’une seule et même maladie. Elles coexistent très souvent; –90% des EP proviennent d’une TVP –50% des TVP se compliquent d’EP asymptomatique Le traitement est identique pour les formes non compliquées

Patiente de 80 ans en très bon état général. Depuis 3 jours augmentation de volume du mollet droit sans notion de traumatisme. Douleur modérée cotée 3/10. Premier épisode de ce type. Adressée aux urgences par son médecin pour suspicion de phlébite avec Ddimères prélevés en ville, positif à 900 mg/L. Il est 19h30, vendredi soir. Complétez le dossier…

Il n’y a pas d’ATCD de maladie thromboembolique, pas de cancer évolutif, la patiente n’a pas voyagée, n’est pas restée alitée, ne vient pas d’être opérée et ne prend aucun traitement. Sur le plan clinique, l’examen est sans particularité en dehors d’un mollet droit plus gros et non inflammatoire. TA: 149/85 FC: 84 T°: 37°1 FR: 16 Quel bilan biologique demandez vous?

Aucun Mais alors que fait on?

Demande d’écho-doppler

DOPPLER NON REALISABLE ESTIMATION DU RISQUE MISE SOUS HEPARINE ECHO DOPPLER DES QUE POSSIBLE

Diagnostic: Rupture de kyste poplité

DISCUSSION Probabilité clinique de TVP faible Ddimères peu spécifiques et souvent augmentés chez le sujet âgé Risque emboligène faible comparativement au risque hémorragique d’un traitement anticoagulant Bilan étiologique et de recherche d’EP inutile avant confirmation échographique

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE TVP Une fois sur deux l’hypothèse diagnostique clinique est inexacte. le signe de Homans n’a aucune valeur. L’oedème unilatéral plus ou moins étendu du membre est le signe clinique le plus spécifique. La suspicion de thrombose veineuse profonde (T.V.P.) se fonde sur la conjonction d’arguments cliniques et anamnestiques. La confirmation du diagnostic est toujours indispensable et repose sur l’imagerie.

PREMIERE ETAPE: EVALUATION DU RISQUE Post partum Alitement sup 7 jours Paralysie Anomalies hémostase ATCD TVP Cancer OP Infections cardiopathie Mauvais état veineux Obésité Age sup. à 50 ans ELEVEMOYENFAIBLE

Symptômes et signes cliniques chez des malades suspects de thrombose veineuse Constans J, et al. Am J Med 2003 Wheeler HB, et al. Haemostasis 1995 Signes ou symptômesTVP +TVP -p Douleur à la palpation65%52%0,0001 Augmentation de volume du membre56%25%0,0001 Circonférence du mollet > 3 cm40%20%0,0001 Œdème prenant le godet34%17%0,0002 Dilatation veineuse11%3%0,002 Chaleur locale23%21%0,6 Douleur unilatérale84%55%0,0001 Antécédent de thrombose veineuse3%4%0,9 Rougeur18%10%0,002 Cordon induré10%3%0,005 Signe de Homans39%25%0,001 Diagnostic alternatif13%39%0,0001

Score de Wells II Wells PS, et al. N Engl J Med 2003 Cancer actif (patient ayant reçu un traitement curatif dans+1 les 6 mois précédents ou actuellement en traitement palliatif) Paralysie, parésie ou immobilisation du membre suspect+1 Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure datant de moins de 3 mois+1 Tension douloureuse localisée+1 Œdème global de tout le membre+1 Circonférence du mollet augmentée de 3 cm par rapport +1 au membre controlatéral Œdème prenant le godet+1 Circulation veineuse collatérale+1 Antécédent de thrombose veineuse+1 Autre diagnostic au moins aussi probable que la TVP-2

Score de Wells II Wells PS, et al. N Engl J Med 2003 Score < 2 probabilité de thrombose veineuse faible (5%) Score ≥ 2 probabilité de thrombose veineuse forte (28%)

Deuxième étape : dosage des D-dimères La spécificité est plus faible au-delà de 80 ans, chez les cancéreux et en postopératoire, la proportion de tests inférieurs au seuil est alors plus faible mais la sensibilité n’est pas affectée Le taux est constamment élevé pendant les 2 e et 3 e trimestres de la grossesse Le dosage des D-dimères n’est pas interprétable sous anticoagulants

D-DIMERES En méthode ELISA cet examen possède une sensibilité satisfaisante mais qui n’est pas de 100% ( 96%, il existe des faux négatifs). Actuellement, un résultat négatif ne peut éliminer formellement une TVP. La recherche des D-Dimères est inutile dans les situations qui s’accompagnent d’une activation de la coagulation; -grossesse et post-partum inf  0 jours -hématomes, traumatismes, chirurgie inf 10 jours -états inflammatoires, infections -maladies du collagène -cancers et hémopathies -défaillance cardiaque On observe une augmentation physiologique du taux; -après 60 ans -après effort physique Il est également inutile de les doser en cas de forte probabilité de maladie thromboembolique

L’echo-doppler est demandée en première intention pour étayer le diagnostic. Néanmoins, il ne s’agit pas d’un examen d’urgence. Sa sensibilité et sa spécificité sont excellentes et voisines de celles de la phlébographie dans les TVP proximales poplitées et fémorales. Sa fiabilité est nettement moins bonne pour; les TVP surales et pelviennes, affirmer le caractère récent ou séquellaire de la thrombose, le diagnostic des TVP du membre supérieur (phlébographie nécessaire, voire scanner hélicoïdal avec injection bi-brachiale pour les TVP cave sup.). 85% des TVP sont proximales, 15% distales. Le caractère emboligène de ces phlébites distales est sujet à controverse (1 à 25%). Une méthode simplifiée examine la compressibilité de la veine fémorale commune au niveau du pli inguinal et de la veine poplité au niveau du creux poplité. Des études récentes confirment la fiabilité de cette technique aux urgences. La sensibilité est supérieure à 95% et la spécificité avoisine les 75%. Cet examen se réalise en 3 minutes. La formation est simple.

Troisième étape : échographie des membres inférieurs Test de compression

Troisième étape : échographie des membres inférieurs Le critère le mieux validé est l’incompressibilité de la veine par la sonde de l’échographe Les autres critères (échos intraluminaux, distension veineuse, modifications du signal Doppler) sont moins bien validés et dépendent de l’examinateur

Échographie des membres inférieurs D’après Kearon C, et al. Ann Intern Med 1998 Valeurs opérationnelles pour différents niveaux de thrombose Se (IC à 95%) Sp (IC à 95%) Toutes thromboses89% (85-92) 94% (90-98) Thromboses proximales97% (96-98) 97% (96-99) Thromboses distales67-93%86-100%

Échographie proximale des membres inférieurs  Intérêt de la répétition de l’examen après quelques jours Positivité de l’échographie répétée après un premier examen négatif Wells 20034/2821,4% Anderson 19991/921,1% Birdwell 19987/3422,0% Kraaijenhagen /5183,3% Friera 20023/1402,1% Tick 20020/830% Méthode coûteuse, peu rentable, difficile à mettre en œuvre

Échographie des membres inférieurs Examen proximal ou de l’ensemble du membre ? – Après une échographie veineuse complète incluant les veines distales, le taux d’événements thromboemboliques dans les 3 mois qui suivent une échographie normale chez des malades non anticoagulés varie de : 0,3% (0,1-0,8%). Shellong SM, et al. Thromb Haemost 2003 à 0,5% (0,1-1,8%). Elias A, et al. Thromb Haemost 2003 Technique qui permettrait d’éviter la répétition des examens à J7 Attention aux images distales quand la probabilité clinique est faible

Critères permettant d’exclure une thrombose veineuse profonde Quand la probabilité clinique n’est pas forte : – D-dimères au-dessous du seuil –Échographie veineuse complète négative par un spécialiste quel que soit le résultat des D-dimères –Échographie veineuse proximale négative si la probabilité clinique est faible ou intermédiaire Quand la probabilité clinique est forte : (Ne pas doser les D-dimères : même au-dessous du seuil, ils ne permettent pasd’exclure la thrombose) – Échographie veineuse complète négative par un spécialiste –Échographie veineuse proximale répétée à J7 négative

STRATEGIES DIAGNOSTIQUES

OBJECTIF Exclure la TVP sur la combinaison de 2 critères indépendants: –Dosage rapide des d-dimères –Estimation de la probabilité clinique de TVP

DEFI DIAGNOSTIQUE 75% des patients présentant des signes de TVP N’ONT PAS de phlébite !! d’où la réalisation d’un grand nombre d’écho-doppler pour rien But: Rendre la réalisation des écho-doppler plus pertinente dans la TVP Moyen: Utilisation combinée de: 1. La probabilité clinique 2. Le dosage rapide des d-dimères

METHODE Type de la revue: Méta-analyse Base de données: Medline et DARE ( articles en langue anglaise de 1993 à 2003 ) Sélection des articles : faite par 2 des auteurs de la méta-analyse 12 articles retenus sur 240 soit 5431 patients testés

RESULTATS Parmi les patients ayant une probabilité clinique faible ou modérée et un test Elisa négatif, 0,4% ont une TVP à 3 mois Donc, la combinaison d’une probabilité clinique faible ou modéree et d’un test DDimères négatif permet d’exclure le diagnostic de TVP

Sensibilité, spécificité des tests: - Simpli-Red: Se:87,5% Sp:77% - Elisa quantitatif rapide = VIDAS: Se:97,7% Sp:45,7%

Stratégie diagnostique (II) Wells Wells PS, et al. N Engl J Med 2003 Prévalence de TVP : 15% Thromboses durant le suivi : 0,4% (0,05-1,5) 2 e échographie J7 (n = 17) Probabilité clinique (n = 100) Forte (n = 43) Faible (n = 57) Échographie (n = 43) D-dimères (SimpliRED) (n = 57) Normale (n = 31) Positive (n = 12) Positif (n = 17) Négatif (n = 40) D-dimères (SimpliRED) (n = 31) Traitement Échographie (n = 17) Pas de traitement Positif (n = 17) Négatif (n = 14) Normale (n = 15) Positive (n = 2) Pas de traitement Traitement Positive (n = 0,5) Normale (n = 16,5) TraitementPas de traitement Si proximale

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE Avant mise en route du traitement, prélever un bilan d’hémostase ( TP TCA plaquettes, A.T.III, prot.C, prot.S, AC antiphospholipides mutation des facteurs 2 et 5...). Le traitement initial repose sur l’héparine; héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM). Actuellement, les HBPM peuvent être utilisées en première intention. Des essais cliniques contrôlés ont démontré qu’elles étaient au moins aussi efficaces que l’HNF en ce qui concerne; la récidive de thrombose, le risque hémorragique et la mortalité (4,5). Place de l’Arixtra? La posologie curative est de 100 UI anti Xa/Kg/12 H (LOVENOX°, FRAXIPARINE°, FRAGMINE°) et de 175 UI antiXa/Kg/jour pour l’INNOHEP° (une injection par jour). Chez la femme enceinte, le traitement recommandé est l’HNF par voie sous-cutanée ( AVK contre-indiqués). Les HBPM bien que largement utilisées n’ont pas encore l’AMM. Leur emploi se fait sous la responsabilité du prescripteur.

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Le dosage de l’activité anti-Xa (Nle: 0,5 à 1 UI/ml) n’est plus obligatoire sur le plan médico-légal. Il est recommandé en cas d’insuffisance rénale, de grand âge, d’obésité ou de complication hémorragique. Numération plaquettaire initiale puis deux fois par semaine pendant trois semaines. Une chute des plaquettes au dessous de (ou inf ou égal 60% du chiffre initial) chez un patient traité depuis au moins 5 jours ( fréquence maximale 7 à 10 jours), doit faire suspecter une thrombopénie à l’héparine. Dans ce cas refaire une numération toutes les 12 heures. Si la baisse se poursuit, arrêter l’héparine.

RELAIS AVK Préconisé entre J1 et J3 selon la réalisation ou non d’examens invasifs. On choisit un AVK à demi-vie longue ( PREVISCAN°, COUMADINE°). La posologie de départ est de un comprimé. INR tous les jours jusqu’à l’obtention d’une valeur entre 2 et 3. L’héparine est interrompue lorsque l’INR est en zone thérapeutique deux jours de suite. Ensuite INR 3 fois par semaine la première semaine, puis 2 /semaine pendant 15 jours puis 1/semaine, 3 semaines et enfin tous les 15 jours. Durée du traitement selon la cause; 6 à 12 semaines pour les TVP distales, 3 à 6 mois pour les TVP proximales.

ORIENTATION DES PATIENTS les HBPM permettent de traiter efficacement et en toute sécurité à domicile des TVP y compris proximales. Ce choix thérapeutique est donc tout a fait admis. Il est même recommandé pour les TVP distales (sous poplitée), dont le risque emboligène est faible et le lever immédiat préconisé. En ce qui concerne les TVP proximales, une hospitalisation d’au moins 48 heures (correspondant au temps d’alitement), permettant d’effectuer un bilan pneumo-cardio-vasculaire et étiologique est encore largement recommandée en France. Cette courte période est également mise à profit pour informer le patient sur la conduite du traitement anticoagulant. La phlébite par elle même n’est plus aujoud’hui une indication d’hospitalisation, c’est le contexte anamnestique et clinique et social qui motive l’admission. En l’absence de confirmation diagnostique immédiate possible(doppler non réalisable) l’hospitalisation est décidée sur des critères anamnestiques, cliniques et sociaux. La mise en route d’un traitement anticoagulant par HBPM à dose curative est admise pour une période n’excédant pas 48 heures, en raison du risque iatrogène, chez des patients ayant au moins une probabilité intermédiaire. La confirmation diagnostique est impérative dans ce délai. En cas de contre indication au traitement anticoagulant (hémorragie, allergie, thrombopénie, HTA non contrôlée, insuffisance rénale avancée), la pose d’un filtre cave est l’alternative. L’avis spécialisé est urgent et indispensable.

Générales : · Nécessité médicale d'hospitalisation (comorbidité) · Risque d'inobservance du traitement · Grossesse · Absence de réseau médical · Refus de suivi par le médecin traitant et/ou de prise en charge de la période de chevauchement HBPM- Anti-Vitamine K (AVK) Environnement social absent ou inadapté : absence de téléphone, de domicile fixe, solitude Risque hémorragique ou thrombotique accru : · Syndrome hémorragique ou maladie hémorragique familiale · Traitement anti-inflammatoire non stéroïdien · Insuffisance hépatique sévère · Insuffisance rénale (clairance ~ 30 ml/min) Obésité (poids 120 kg) · Aspects cliniques de la maladie thrombo-embolique · Douleur et oedème important du membre inférieur (phlegmatia caerulea dolens) · Suspicion clinique d'embolie pulmonaire. Contre-indication au traitement ambulatoire

L´urgentiste doit s´assurer :. de l'absence de signes de gravité · d'un faible risque de saignement · de I'absence d'une insuffisance rénale · du bon déroulement du traitement et de surveillance biologique · que les conditions de prise en charge d'une aggravation ou d’une complication sont réunies. Conditions minimales pour un traitement ambulatoire (d'après la conférence de consensus ACCP Chest 2001)

EMBOLIE PULMONAIRE Potentiellement mortelle Présentations cliniques non spécifiques Plus souvent un diagnostic différentiel qu’un véritable motif de recours Touche 1 fois sur 2 un patient de plus de 70 ans

FACTEURS DE RISQUE Age >70 ans (risque x 2 à 3) ATCD de MTE (risque x 2 à 3) Oestrogènes de synthèse (risque x 3 à 4) Chirurgie récente, Péri partum Cancer, maladies inflammatoires, obésité Alitement, immobilisation prolongée, voyages Anomalies génétiques de l’hémostase Insuffisance cardiaque Voyages aériens (proportionnel à la distance)

PRESENTATIONS CLINIQUES Il n’existe aucun signe spécifique La triade classique: dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique, n’est retrouvée que dans 20% des cas 90% des patients ont au moins un facteur de risque Le tableau de cœur pulmonaire aigu est rare, 5 à 10%

SENSIBILITE DES SYMPTOMES DANS L’EP ABSENCE DU SIGNE = ABSENCE D’EMBOLIE 15% TEMPERATURE SUP. A 38° 13% HEMOPTYSIE 70% FR SUPERIEURE A 20/mn 30% FC SUPERIEURE A 100/mn 65% DOULEUR THORACIQUE 75% DYSPNEE BRUTALE Il y a 70% de chance d’avoir une EP avec une FC inférieure à 100/mn

SIGNES DE GRAVITE IVD Hypotension artérielle Choc Syncope, lipothymie Angoisse, sensation de mort imminente CPA à l’echocardiographie Obstruction supérieure à 50%

ESTIMATION DE LA PROBABILITE CLINIQUE L’absence de tableau spécifique rend l’approche diagnostique probabiliste Des équipes ont combiné des des symptômes avec des contextes pour prédire la probabilité d’EP ( Wells, Perrier,Miniati, Leveau) Le jugement clinique reste supérieur aux scores

3,4% d’EP quand faible probabilité, 78% d’EP si haute probabilité SCORE DE WELLS

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE D-Dimères en Elisa: sensibilité 98%, spécificité 43% Ces chiffres doivent être pondérés par la probabilité pré-test de la maladie (Bayes) Si 80% de risque d’EP le risque de faux négatifs augmente à 17%. Inversement si risque EP = 10% le risque d’erreur tombe à 0,6% Les D-Dimères n’ont donc aucun intérêt en cas de forte probabilité

ECHO-DOPPLER VEINEUX Très spécifique 98% mais peu sensible. Si l’examen est négatif on ne peut affirmer l’absence de TVP Peut être réalisé par un urgentiste. Méthode simplifiée en 2 points de compression. Temps de réalisation: 3 minutes. Réussite: 98% pour 5 heures de formation

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radio de thorax: sensibilité des anomalies 30 à 40%: élargissement artère pulmonaire, dilatation cavités droites, élévation diaphragmatique unilatérale, épanchement. ECG: peu sensible et peu spécifique. Utile pour le diagnostic différentiel GDS: aucun intérêt pour le diagnostic d’EP VPN et VPP proches de 0. Bilan de thrombose

ECHOCARDIOGRAPHIE Utile en cas de cœur pulmonaire aigu. Obstruction supérieure à 40% Élimine la tamponnade et l’infarctus du VD Dilatation du VD, réduction du VG Perturbation de la cinétique de la paroi libre du VD (spécifique) Mouvement paradoxal du septum

SCINTIGRAPHIE En ventilation/perfusion Non invasif, mais peu disponible Inefficace en cas d’ATCD cardio- respiratoire Résultats en niveau de probabilités Ne permet de conclure que dans 30% des cas Non indiquée en cas de choc

ANGIOSCANNER Injection de produit de contraste. Vérifier la clairance chez les patients âgés Sensibilité 70% spécificité 90% Moins performant pour les sous segmentaires, mais la gravité semble très inférieure

ANGIOGRAPHIE Examen de référence mais invasif En dernier recours dans tous les algorythmes Mortalité 0,5% Morbidité 1 à 5%

STRATEGIES THERAPEUTIQUES L’Oxygène corrige généralement facilement l’hypoxémie de l’EP Remplissage: controversé. Aggravation de l’interférence VD/VG, incontestable en cas de ventilation positive Inotropes: efficaces sur la contractilité du VD. Dobutamine 8µg/kg/min augmente l’IC de 30% FORMES GRAVES

FIBRINOLYSE Permet une reperméabilisation précoce Diminution des RAP de 30% en 3 heures Pas de supériorité démontrée à ce jour sur la mortalité/héparine Manque de puissance des études Utilisation consensuelle en cas de choc Rt-PA 0,6mg/kg en 15min (maximum 50mg)

EMBOLECTOMIE Indiquée en cas d’EP massive avec choc ayant une contre-indication à la fibrinolyse ou d’instabilité hémodynamique menaçante ne permettant pas d’attendre l’efficacité de celle-ci 33% de mortalité sous CEC

INTERRUPTION CAVE EN CAS DE: Contre-indication aux anticoagulants en présence d’une TVP Récidive embolique sous anticoagulant efficaces

HEPARINOTHERAPIE Evite l’extension du thrombus et prévient les récidives HNF: bolus de 5000 UI puis PSE 1300 UI/h ou bolus 80 UI/kg puis PSE 18 UI/kg/h. TCA entre 2 et 3 fois le témoin. 1er heures après HBPM: Tinzaparine (Innohep°) seule AMM Efficacité idem. Vérifier la clairance

BILAN ETIOLOGIQUE QUELLE STRATEGIE?

THROMBOPHILIES Constitutionnelles:.Mutation facteur V de Leiden et facteur II: risque de MTE; 0,3%Déficit en.antithrombine, protéine C ou S: risque de MTE; 1à3% Acquises:.anticorps anti-phospholipides Mixtes.hyperhomocystéinémie Histoire familiale de MTE, récidive, âge<50 ans, thromboses après voyage, grossesse, OP, lupus

CANCER? RECHERCHE OU NON ?

RENTABILITE DU DEPISTAGE Risque relatif de cancer multiplié par 3 à 4 la première année après TVP par rapport à l’incidence dans la population. Par ordre de fréquence; ovaire, pancréas, foie, cerveau En risque absolu, plus de probabilité d’avoir un cancer de la prostate, du poumon, du colon Sur 1300 patients ayant une TVP, un bilan extensif n’a retrouvé que 2 cancers Les cancers sont le plus souvent retrouvés par les examens usuels (clinique, biologie standard, radio)

RECHERCHE DE CANCER APRES TVP Clinique (touchers) Radio de thorax NFS, VS Echo pelvienne, mammographie chez la femme PSA chez l’homme

EN CONCLUSION EP et TVP sont deux entités d’une même maladie 50% des TVP se compliquent d’EP asymptomatique La recherche systématique d’EP asymptomatique est inutile car elle ne modifie pas la conduite thérapeutique. Le dosage des D-Dimères est inutile en cas de haute probabilité clinique. La confirmation échographique d’une suspicion de TVP est obligatoire (50% de faux diagnostics cliniques) En l’absence de contre-indication(cf), le traitement ambulatoire des TVP doit être privilégié. 80% des TVP proximales peuvent bénéficier de ce traitement par HBPM La localisation du thrombus et le caractère « flottant » de la tête du thrombus ne sont ni un critère de gravité ni un facteur de risque d’EP.