LA COUVERTURE MEDICALE AU MAROC : Etat des lieux, perspectives et défis Zine Eddine El Idrissi M. Driss Journées de formation des Administrateurs des Régions TT & SMD Rabat, le 8 octobre 2002

1. CONTEXTE (i) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________ Macro-économie : Croissance nulle dans les 90’s Faible PIB per capita : moins de 1.300 US$ Taux de chômage urbain : plus de 20% Taux de pauvreté de 19% en 1998/99 (contre 13% en 1990/91) Taux de vulnérabilité économique de 43% en 1998/99 Déficit budgétaire de 3% par rapport au PIB malgré une politique d’austérité budgétaire

Besoins et coûts en augmentation continue 1. CONTEXTE (ii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________ Double transition démographique et épidémiologique Techniques et traitements nouveaux et coûteux dans le secteur de la santé Exigences plus importantes de la population Besoins et coûts en augmentation continue

2. FAITS SAILLANTS DU FINANCEMENT DE LA SANTE (i) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ A- Faible niveau de la dépense de santé et cherté des soins Dépense de santé per capita : 56 US$ (contre 118 en Tunisie, 103 en Iran et 134 en Jordanie) Dépense de santé en % du PIB : 4,5 (contre 5,6 en Tunisie, 5,8 en Iran et 9,4 en Jordanie) Le coût des soins et des médicaments est élevé par rapport au pouvoir d’achat  Quantités (recours) qui expliquent la faiblesse de la dépense et non les coûts unitaires

2. FAITS SAILLANTS DU FINANCEMENT DE LA SANTE (ii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ B- Financement collectif de la santé insuffisant Sources de financement de la santé : Financement collectif : 41% (Etat 24%, Collectivités Locales 1% et Assurance maladie 16%) Paiements directs des ménages : 54% Autres sources de financement : 5%  Présence importante des dépenses catastrophiques pour les individus

2. FAITS SAILLANTS DU FINANCEMENT DE LA SANTE (iii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ C- Structure de la dépense inadaptée : Biens médicaux (yc les médicaments) : 37% Soins de santé de base : 20% Soins hospitaliers (in-patient et out-patient) : 31% Prévention sanitaire collective : 3% (1,5 US$ par an et par habitant) Autres : 9% Or les besoins et les attentes au niveau ambulatoire, particulièrement préventif, sont importants

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (i) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ A – Assurance maladie L’assurance maladie au Maroc est facultative Multitude de régimes : Mutuelles des employés du secteur public et para-public chapeautées par la CNOPS : 3.100.000 bénéficiaires CMIM (mutuelle de quelques entreprises privées) : 60.000 bénéficiaires Régimes internes des entreprises et des établissements publics : 500.000 bénéficiaires Compagnies d’assurance privées : 800.000 bénéficiaires Total : 4.500.000 bénéficiaires, soit près de 16% de la population marocaine totale

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (ii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ A – Assurance maladie Prestations ou structure des dépenses hors administration : Médicaments et autres biens médicaux : 32% Hospitalisation : 29% Ambulatoire (consultations, dentaire, labo & radio) : 39% Cette structure diffère d’un régime à l’autre. Par exemple : l’hospitalisation représente 37% pour la CNOPS ; l’ambulatoire 53% pour les assureurs privés

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (iii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ A – Assurance maladie Problème de financement : - Hormis la CMIM dont les ressources par bénéficiaire atteignent 1.732 DH par an (contre 307 pour la CNOPS, 1.102 DH pour les régimes internes et 670 pour les compagnies d’assurance), tous les autres régimes sont déficitaires La CNOPS vit un déficit chronique, dû essentiellement à un paiement partiel de la part de l’Etat de ses contributions patronales et à un certain déficit managérial de la caisse, qui l’empêche d’honorer ses engagements dans des délais assez courts. Les dettes vis-à-vis du secteur public et des prestataires privés sont très élevées (quelques centaines de millions de DH) et les remboursements des adhérents s’étalent sur plusieurs mois, voire plus d'une année.

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (iv) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ A – Assurance maladie Problème de financement (suite) : Les régimes internes, quant à eux, connaissent un léger décalage entre les ressources et les dépenses qui est en général couvert par un apport supplémentaire de l’employeur Enfin, les compagnies d’assurance ont des ressources qui atteignent à peine 71% de la totalité de leurs charges. Ces pertes réalisées sur le produit « assurance maladie » sont compensées par les résultats positifs réalisés sur les autres produits (accidents de travail et maladies professionnelles, assurances dommages…) qui font partie du package que les compagnies d’assurance proposent à leurs clients. En fait, l’assurance maladie joue le rôle de produit d’appel pour ce secteur

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (v) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ A – Assurance maladie Problème d’encadrement : Les régimes facultatifs d’assurance maladie sont sous la tutelle directe ou indirecte de plusieurs départements. Cependant, aucun Ministère n’a le droit de regard complet sur les institutions qui gèrent ces régimes et particulièrement sur l’aspect « assurance maladie » séparée des autres prestations qu’elles offrent. Par voie de conséquence, la régulation se fait par le marché où sévit une sélection sévère des personnes à assurer (particulièrement de la part des compagnies d’assurance privées), le parasitisme, la sélection adverse et le non contrôle de l’évolution de la consommation médicale et de sa structure (en dehors du mécanisme d’exclusion des mauvais risques)…

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (vi) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ B – Prise en charge médicale des indigents Mécanisme : Chaque citoyen marocain désirant se faire soigner gratuitement à l’hôpital public, peut demander un certificat d’indigence auprès des autorités locales. Ce certificat n’est délivré, en principe, qu’aux personnes ayant une capacité contributive faible. Une fois le papier obtenu, la personne en question le présente à l’hôpital afin de ne pas supporter les charges d’hospitalisation Faiblesses majeures : - Critères d’éligibilité non standardisés et subjectifs - Lourde bureaucratie empêchant les pauvres d’avoir très rapidement leur certificat d’indigence. Une fois ce certificat obtenu, il ne peut servir qu’une seule fois. Si le bénéficiaire a besoin de deux services différents dans deux structures séparées, il doit faire prévaloir à chaque fois son éligibilité par un certificat original

3. SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE MEDICALE (vii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ B – Prise en charge médicale des indigents Faiblesses majeures (suite) : - Accès difficile aux soins. Les personnes bénéficiaires du certificat d’indigence subissent les longs délais de rendez-vous et quelques fois la discrimination au sein des hôpitaux publics, particulièrement pour des services rares - Non séparation entre le budget des hôpitaux et l’enveloppe consacrée à la prise en charge médicale des indigents. Ceci engendre un manque à gagner pour l’hôpital et crée un certain flou autour de son budget. Par conséquent, l’hôpital devant garantir des prestations de soins fait office également d’institution d’assistance sans les moyens adéquats pour le faire et sans qu’on ne lui reconnaisse cette fonction. - L’administration qui délivre les certificats n’est pas responsable du financement

4. PROJETS DE REFORMES (i) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ Le projet de réforme du financement de la santé se fait au travers du projet de Code de Couverture Médicale de Base composé de : - Assurance Maladie Obligatoire (AMO) - Régime d’Assistance Médicale (RAMED)

4. PROJETS DE REFORMES (ii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ AMO : a. Population éligible : Les fonctionnaires et agents de l’Etat, des établissements publics et des Collectivités Locales ainsi que les pensionnés des trois institutions Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale (secteur privé formel, y compris les pensionnés) Les travailleurs indépendants, les professions libérales et les actifs non salariés Les étudiants non éligibles en tant qu’ayants droit A moyen terme (2003/2004), l’AMO concernera toutes les catégories énumérées ci-dessus à l’exception des indépendants, professions libérales et actifs non salariés, soit près de 30% seulement de la population totale

4. PROJETS DE REFORMES (iii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ AMO (suite) : b. Prestations couvertes : L’AMO donne droit au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l’état de santé du bénéficiaire ( soins hospitaliers, ambulatoires, radiologie, examens de laboratoires, soins dentaires, médicaments…). De ces prestations sont exclues les interventions de chirurgie plastique et esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie, les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ou de soins faisant l’objet de publicité.

4. PROJETS DE REFORMES (iv) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ AMO (suite) : c. Modalités de gestion : Le projet de couverture médicale propose une gestion bipolaire de l’AMO. La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) est chargée de la gestion de l’assurance maladie du secteur privé ; alors que celle du secteur public est confiée à la CNOPS « transformée »

AMO (suite) : d. Financement : 4. PROJETS DE REFORMES (v) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ AMO (suite) : d. Financement : S’effectuera essentiellement par la Parafiscalité : cotisations salariales et patronales

4. PROJETS DE REFORMES (vi) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ AMO (suite et fin) : e. Encadrement : Le projet prévoit la création d’une Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM) qui sera un établissement public, placé auprès du 1er Ministre, doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. L’ANAM a pour mission d’assurer l’encadrement technique de l’AMO et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système L’ANAM est chargée également de la gestion des ressources financières du RAMED

4. PROJETS DE REFORMES (vii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED : a. Bénéficiaires : les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d'AMO et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses médicales leur (s) conjoint (s) ainsi que leurs enfants à charge, non salariés et non couverts par l’AMO leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l'impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d'incapacité physique ou mentale les ascendants à leur charge, non couverts par une AMO et vivant sous le même toit

4. PROJETS DE REFORMES (viii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED (suite) : a. Bénéficiaires (suite) : Sont également admis, les bénéficiaires des soins gratuits fixés par une législation spécifique pour une partie ou pour l’ensemble des prestations garanties par le RAMED

4. PROJETS DE REFORMES (ix) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED (suite) : a. Bénéficiaires/critères d’éligibilité : Les critères d’éligibilité ne sont pas définis dans le projet de loi. Ainsi, pour la circonscription de la population éligible, plusieurs possibilités demeurent plausibles : Le RAMED couvrira moins de 20% de la population s’il ne prend en charge que la population vivant en dessous du seuil de pauvreté Le régime couvrira un peu plus de 40% de la population s’il ne prend en charge que la population économiquement vulnérable

4. PROJETS DE REFORMES (x) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED (suite) : a. Bénéficiaires/critères d’éligibilité(suite) : - La couverture atteindra 52% de la population si le RAMED choisit un seuil de discrimination en fonction des capacités contributives des ménages face aux coûts des soins L’addition des deux populations (éligibles aux deux systèmes AMO et RAMED) donne des pourcentages de la couverture de la population allant de 49% à 82% pour le moyen terme (selon les scénarios du RAMED), et entre 67% et 100% à long terme

4. PROJETS DE REFORMES (xi) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED (suite) : b. Prestations couvertes : Le RAMED couvre les prestations, médicalement requises dans les structures de soins publics. Les interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l'exception des actes de chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale médicalement requis, sont exclus du champ du régime d'assistance médicale Certaines prestations (appareils de prothèse et d’orthèse médicales, opérations requérant une haute technologie…) font l’objet d’un accord préalable avant leur prise en charge totale ou partielle

4. PROJETS DE REFORMES (xii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED (suite) : c. Financement : Les sources de financement sont principalement publiques et para-publiques au travers de la solidarité nationale et locale (Etat et Collectivités Locales). A ces sources peuvent s’ajouter : - la participation des économiquement faibles relatifs (par opposition aux économiquement faibles absolus ne disposant pas d’un minimum de revenu leur permettant de participer même symboliquement au financement du régime) - les produits financiers - les dons et legs…

4. PROJETS DE REFORMES (xiii) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ RAMED (suite et fin) : d. Gestion/encadrement : Le projet de Couverture Médicale ne précise pas le côté institutionnel du RAMED, il se contente de stipuler que la gestion du régime est assurée par l’Administration et que sa gestion financière est confiée à l’Agence Nationale d’Assurance Maladie (ANAM)

5. DEFIS A RELEVER (i) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A court et à moyen termes : Finalisation des Textes législatifs nécessaires à la mise en œuvre

5. DEFIS A RELEVER (ii) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A court et à moyen termes (suite) : Problème institutionnel des organismes de gestion : Parmi les grands défis qui attendent ces caisses, en dehors d’une amélioration de leur gestion, la déconcentration (particulièrement pour la CNOPS), le système d’information et la mise en place de mécanismes de contrôle efficaces

5. DEFIS A RELEVER (iii) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A court et à moyen termes (suite) : Mise en place de l’ANAM : Les attributions de l’ANAM sont importantes, mais aussi nouvelles dans le champ de la prévoyance sociale car on passe d’un système d’assurance maladie facultative à un système obligatoire. S’il est relativement facile d’élaborer des textes de lois sur cette institution, il en est autrement pour sa mise en place effective

5. DEFIS A RELEVER (iv) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A court et à moyen termes (suite) : Modalité de gestion du RAMED : Si le sort de la gestion financière est connu (l’ANAM jouera ce rôle), il n’en est pas de même pour le mécanisme d’identification de la population éligible, l’attribution des cartes de bénéficiaires…

5. DEFIS A RELEVER (v) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A court et à moyen termes (suite et fin) : - Quel Compromis entre la rareté des ressources financières et la volonté de bien couvrir la population éligible ? - Quelle politique de maîtrise des dépenses ou de la consommation médicale des personnes couvertes ? - Quelles seront les modalités de paiement des prestataires ? - Renforcer les capacités de négociation de l’Administration et des structures de soins publics bénéficiant du statut d’Etablissement Public (CHU) - Mener à bien la réforme hospitalière

5. DEFIS A RELEVER (vi) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A long terme : Progressivité de la généralisation de l’AMO : Le plus grand obstacle qui se dressera devant la généralisation de l’assurance maladie obligatoire et le basculement du RAMED vers l’AMO est sans aucun doute la capacité de l’économie marocaine à réduire la pauvreté et à intégrer le secteur informel. Le principal défi à ce niveau est d’assurer une croissance économique soutenue et durable durant une très longue période

5. DEFIS A RELEVER (vii) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A long terme (suite) : Intégration des Accidents du Travail et des Maladies Professionnelles

5. DEFIS A RELEVER (viii) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ A long terme (suite et fin) : Création d’une structure unique de gestion de la couverture médicale

CONCLUSION (i) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ En dépit de quelques faiblesses, le projet de réforme du financement constitue une avancée certaine dans le domaine socio-économique : - au niveau social : effets positifs sur le financement collectif de la santé, le recours aux soins, l’accroissement des revenus indirects… - au niveau macro-économique : impact positif sur l’investissement, l’emploi et la création de valeurs ajoutées

CONCLUSION (ii) ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ Quelques éléments de succès : - Une implication plus élargie de toutes les parties à même de contribuer au montage final du projet tout en dépassant les intérêts politiques, sectoriels et corporatistes - La volonté politique d’aller de l’avant et de faire aboutir rapidement le projet sans calculs politiques ni justifications budgétaires qui reflètent une vision budgétaire de court terme purement comptable - Ne pas opter pour le choix facile de ne couvrir que la population très pauvre par le RAMED - Garantir un financement minimal et stable pour le RAMED - Adopter le plus tôt possible la loi sur la Carte Sanitaire.