INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX Diagnostic & traitement A. de LASSENCE - hôpital Louis Mourier

INTRODUCTION en hématologie et unité de nutrition parentérale –cathétérisme de longue durée en réanimation –cathétérisme de courte durée –concerne environ 69% des patients (EPIIC study) Vincent JL JAMA 1995; 274: Tout dépend de quoi on parle Population (pedia, réa, idp…) Indication: l'administration de traitements médicamenteux, produits sanguins, l'alimentation parentérale, le monitorage hémodynamique, l’abord vasculaire en urgence Site, matériel (silicone, polyuréthanne..), Critères diagnostiques

L'infection est la principale complication des cathéters vasculaires. Les infections liées aux cathéters représentent 18 à 20% des infections nosocomiales. (12% - EPIC) Johnson A and al. J Hosp Infect 1992;20 :67-78 CSQ: mortalité (10-20%), DMS, coùt… Pittet JAMA 1994; 271:

DEFINITION Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter responsables d'une infection locale et/ou générale XIIème Conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence, 24 Juin 1994 : Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation. Réan Urg 1994, 3 (3 bis): Infections liées aux CVC

PHYSIOPATHOLOGIE L’infection est précédée par la colonisation de l’extrémité distale du cathéter par des micro- organismes. 3 VOIES DE CONTAMINATION  cutanée  endoluminale  hématogène

PHYSIOPATHOLOGIE voies de contamination 1 - Voie cutanée (périluminale) la plus fréquente (65%) -KT de courte durée à partir de la flore cutanée du patient le plus souvent par colonisation progressive du cathéter le long de son trajet sous-cutané et sur sa surface externe parfois lié à la pose Snydman DR and al. Lancet1982; 2: Cooper Gland al. N Engl J Med 1985; 312: Infections liées aux CVC

PHYSIOPATHOLOGIE Voies de contamination 2 - Voie endoluminale 35% (KT longue durée) le plus souvent secondaire aux manipulations septiques des raccords Linares J and al. J Clin Microbiol 1985; 21: Infections liées aux CVC

PHYSIOPATHOLOGIE Voies de contamination 3 - Voie hématogène jusqu'à 15% des infections des CVC en réa colonisation de la portion intravasculaire du cathéter au cours de bactériémies provenant d’un foyer infectieux situé à distance. Formation d ’un manchon de fibrine à l ’extémité du KT 4 - contamination du liquide de perfusion4 - contamination du liquide de perfusion. (exceptionnel) Infections liées aux CVC

PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de la colonisation Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime). –(pyo & SCN) Marrie T and al. J Clin Microbiol 1984; 19: Infections liées aux CVC

ASPECTS CLINIQUES Infection locale pus au point de ponction du cathéter +++ permet d ’affirmer l ’ILCV -mais ne dispense pas de la bactério inflammation cutanée et/ou sous-cutanée signes en faveur d’une cellulite, thrombose veineuse, thrombophlébite infectieuse Infections liées aux CVC

ASPECTS CLINIQUES Infection générale Signes mineurs: fièvre, frissons, hyperleucocytose Signes majeurs: syndrome septique avec ou sans choc Infections liées aux CVC

ASPECTS CLINIQUES Typiquement  Les signes cliniques et biologiques ne cèdent pas tant que le cathéter est laissé en place,  S’ils persistent après l’ablation du cathéter: évoquer le diagnostic de thrombophlébite suppurée ou de foyer infectieux secondaire (endocardite, localisation osseuse...) Infections liées aux CVC

ASPECTS CLINIQUES Dans la majorité des cas (critère rétrospectif)  Cessation du syndrome infectieux et de la septicémie dans les heures qui suivent l'ablation du cathéter (critère rétrospectif) MAIS 3/4 des CVC sont abusivement retirés -porter un diagnostic CVC en place -la clinique est insuffisante & bactério indispensable -distinguer colonisation / infection Infections liées aux CVC

ÉPIDEMIOLOGIE  Incidence non connue avec précision en raison de l’hétérogénéité des définitions :(1 à >40%) Le diagnostic de certitude nécessite la culture des cathéters Dans la littérature nord-américaine, les bactériémies primaires ( hémocultures positives sans origine connue) sont censées être le reflet de ces infections chez les patients porteurs d’un cathéter  États-Unis : Raad II and al. Clin Infect Dis 1992, 15: Mermel LA. Nutrition 1997;13 (4 Suppl) : 2S-4S.  Europe : CTNIN, 100 recommandations pour la lutte et la prévention des infections nosocomiales, Infections liées aux CVC

SEPTICÉMIES LIÉES AUX CVC Définitions Raad I and al. Clin Infect Dis 1992;15: Infections liées aux CVC

Définitions CTNIN 100 recommandations pour la lutte et la prévention des infections nosocomiales 1999  Infection locale Pus franc ou liquide puriforme au niveau de l ’émergence ou la tunnelisation du cathéter  Infection sur cathéter avec bactériémie ET un des critères suivants : Cas 1 : Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et le sang périphérique. Cas 2 : Culture positive du cathéter (méthode quantitative de Brun-Buisson :  1000 UFC /ml ou méthode semi-quantitative de Maki : > 15 UFC) Cas 3 : Le rapport de la concentration en micro-organismes (UFC:ml) de l ’hémoculture prélevée sur cathéter à la concentration en micro-organismes (UFC/ml) (des) de l ’hémoculture(s) périphérique(s) est  5. UFC/ml (hémoculture prélevée sur cathéter)  5 UFC/ml (hémoculture périphérique) Cas 4 : Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48h après l ’ablation du cathéter. Cas 5 : Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter Infections liées aux CVC

ÉPIDEMIOLOGIE Expression des résultats  Taux d’incidence (% ou ‰): nombre de nouveau cas d’infection sur CVC nombre de patients ayant un CVC  Densité d ’incidence (% ou ‰) : nombre de nouveau cas d’infection sur CV nombre de jours d ’hospitalisation des patients ayant un CVC  Densité spécifique d’incidence (% ou ‰) : nombre de nouveau cas d’infection sur CVC nombre de jours de cathétérisme

EPIDEMIOLOGIE Pourcentage de bactériémies nosocomiales dont l'origine est un CVC Weinstein MP, and al. Rev Infect Dis 1983; 5: Gatell JM, and al Rev Infect Dis 1988; 10: Roberts FJ, and al. Rev Infect Dis 1991; 13: Mylotte JM, and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: Pittet D, and al. 1992, in Brachman PS and Benett JV, eds. Hospital infections, 3rd ed. Little, Brown, Boston MA Infections liées aux CVC

EPIDEMIOLOGIEIncidence  Incidence des infections locales et/ou générales environ : 10 % (2% à 35%)  Incidence des bactériémies liées aux CVC en réanimation environ 5 % (2.5 à 6.5%)  Densité spécifique d’incidence environ 3 ‰ « jours-cathéters ». *MétaAnalyse: 60 études: jours KT: DIS: ILCV= 2,7‰ Colonisation= 13,5‰ Rijnders JA CID 2002; 35: Infections liées aux CVC Pittet D J. Chemother 1995 ; 3 : Raad I Lancet 1998 ; 351 :

FACTEURS DE RISQUE Clementi E, and al. Réan Urg 1994; 3 (3 bis): Moro ML, and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: Maki DG and al. Ann Intern Med 1973; 7: Brun-Buisson C and al. Arch Intern Med 1987; 147: Infections liées aux CVC Liés au cathéter  Nombre de lumieres: NON; Absence de tunnelisation ?  Matériau : polyéthylène > PVC > silicone > polyuréthane  Site d’insertion : fémoral > jugulaire interne > sous-clavière  Durée du cathétérisme ( 7j=5-10%)  Manipulations de la ligue veineuse : - fréquence de manipulation des lignes - fautes d’asepsie : rupture du système clos - (mauvaise) expérience de l’opérateur (temps de pose)

Infections liées aux CVC FACTEURS DE RISQUE Liés au patient  Ages extrêmes 60 ans  Pathologie sous jacente grave, trachéotomie  Infections à distance, septicémie  Diminution des défenses anti-infectieuses - atteinte cutanée (brûlés, Lyell) - cancer, SIDA Richet H, and al. Eur J Clin Microbiol 1990; 28 : Yeung C, and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9:

PROFIL MICROBIOLOGIQUE Mermel L and al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: Infections liées aux CVC

PROFIL MICROBIOLOGIQUE Le type de germe est fonction  de la physiopathologie de l ’infection : - contamination directe de la ligne : SCN - colonisation à partir d ’un foyer à distance : S. aureus, BGN  du terrain - immunodéprimés : P. aeruginosa, levures *En 10 ans : -diminution des BGN & SA -augmentation des SCN & Candida -apparition d ’opportunistes (B. cereus, Malassezia)

MORBIDITE - MORTALITE Le plus souvent résolution spontanée des signes de sepsis après retrait ou changement du cathéter Gatell JM and al Rev Infect Dis 1988, 10: Maki DG and al. Ann Intern Med 1973, 79: * Augmente la durée d'hospitalisation de 15j : mortalité attribuable : = 20% en réa chir de 2% pour SCN à plus de 60% pour P. aeruginosa Pittet D and al. JAMA 1994, 27: morbidité complications majeures 32 à 75 % Arnow PM and al. Clin Infect Dis 1993, 16: Soufir L and al Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: Cas-temoins appariés sur gravité (ILC vs non expo au risque) Mort globale: 50 vs 21% lié au choc> ajustement : NS (simple tendance) Infections liées aux CVC

METHODES DIAGNOSTIQUES Cathéter retiré Culture de l'extrémité distale du cathéter Le diagnostic d'infection rétrospectif impose le retrait, souvent inutile, du cathéter % des cas : retrait inutile+++ Infections liées aux CVC

Culture de l'extrémité distale du cathéter Culture de l'extrémité distale du cathéter (1)  Culture qualitative en milieu liquide (en immersion sur bouillon: Se non Sp- mélange inf/colo)  Culture semi-quantitative sur milieu gélosé : Maki Seuil d’infection 15 UFC par plaque de gélose (arbitraire) (Se:100% Sp:20-50% - n ’étudie que la partie ext du KT) Maki DG and al.. N Engl J Med 1977;296: Infections liées aux CVC

Culture de l'extrémité distale du cathéter Culture de l'extrémité distale du cathéter (2) – Culture quantitative en milieu liquide : Méthode Cléri modifiée par Brun-Buisson –qq cm trempés dans 1 ml S. phy ensemensé sur gélose Seuil d’infection : 10 3 UFC/ml -Se:88%, Sp:97% Cleri DJ and al. J Infect Dis 1980;141: Brun-Buisson C and al. Arch Intern Med 1987;147: –Cultures quantitatives > sonication (exo + endoluminale) augmente la Se Sheretz J Clin Microbiol 1990

METHODES DIAGNOSTIQUES Cathéter laissé en place

METHODES DIAGNOSTIQUES Cathéter laissé en place Aucune méthode n ’est parfaite : ne ce conçoit qu ’en l’absence de choc Culture du site cutané d'insertion du cathéter et/ou du pavillon: grande valeur prédictive négative Bjornson H S and al. Surgery 1982; 92: Hémocultures en cas de suspicion de bactériémie liée au cathéter à réaliser selon des protocoles précis Infections liées aux CVC

METHODES DIAGNOSTIQUES Cathéter laissé en place 1- Culture du point de ponction (écouvillon)1- Culture du point de ponction (écouvillon) >2/3=porte d'entrée cutanée (seuil>10 3 CFU) (colo/inf?) interet : VPN=100% : permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique (Mahe- Rean Urg 98)  non rentable en systématique doit être orientée par la clinique (Raad Clin Infect Dis 95) Se:18->75%; Sp: 83->100%; VPP: 13->100%; VPN: 88->92% 2- Culture du pavillon (raccord du CVC) pas d'interet si CVC de courte durée (>15j)-interet si associe culture du point de ponction (Fan- J Hosp Infect 1988)

METHODES DIAGNOSTIQUES Changement sur guide Interèt: - évite les changements de sites inutiles voire dangereux Inconvénients: - laisse en place un CVC infecté 24h au même site - si infecté consome 2 CVC - réservé au situations non graves avec suspicion modérée

Méthodes utilisant les hémocultures Hémocultures quantitatives sur «isolators pédiatriques» prélevées simultanément sur le cathéter et sur une veine périphérique « ne doivent être réalisées que s’il existe déjà une hémoculture périphérique positive » (+/-)  infection liée au CVC si le comptage des germes de l’hémoculture sur cathéter / comptage des germes de l’hémoculture périphérique > 4; VPP=100% (Douart- rean urg 94) : Hémocultures quantitatives sur «isolators pédiatriques» prélevées simultanément sur le cathéter et sur une veine périphérique « ne doivent être réalisées que s’il existe déjà une hémoculture périphérique positive » (+/-)  infection liée au CVC si le comptage des germes de l’hémoculture sur cathéter / comptage des germes de l’hémoculture périphérique > 4; VPP=100% (Douart- rean urg 94) : Infections liées aux CVC

Méthodes utilisant les hémocultures Délais différentiels de culture hémocultures qualitatives prélevées simultanément sur le cathéter et sur une veine périphérique  infection liée au CVC si l’hémoculture prélevée sur le cathéter pousse au moins 2 heures plus vite que l’hémoculture prélevée en périphérie (F. Blot et al.- Lancet 1999;354:1504-7) Infections liées aux CVC

Méthodes utilisant les hémocultures Gram sur HC-CVC avec AOLCGram sur HC-CVC avec AOLC (acridine-orange leucocyte cytospin) 100 microl sg->UV diagnostic rapide CVC en place (Se:96%, Sp:92%, VPP:91%, VPN:97%) (Kite lancet 99- Rushforth lancet 93)

METHODES DIAGNOSTIQUES Conclusions -Jamais d'examen ni de retrait systématiques - si suspicion + urgence (choc)... : –ablation+AB proba + Hc + culture du CVC (mth CQ/CBB) - suspicion en dehors de l'urgence: -culture du point de ponction: si (-) => élimine ILC -Hc couplées (+) & differentielle > 4 => affirme ILC -si Hc (-) et doute persiste => chgmt sur guide

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-1 Dépend de plusieurs facteurs tt ype d’infection : locale ou générale ss évérité de l'infection mm icro-organismes présumés ou identifiés responsables tt ype et zone d'implantation du cathéter tt ype de patient nn écessité ou intérêt du maintien en place du cathéter 77775% des CVC sont retirés à tord Infections liées aux CVC

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Faut-il retirer le cathéter?

Faut-il retirer le cathéter?  Oui sans aucune alternative dans les cas suivants syndrome septique sévère ou choc septique, en l'absence d'autre cause évidente d'infection et/ou sepsis local (cellulite) et/ou cathéter inutile.  Pas nécessairement dans les autres cas  Discussion cas par cas du changement sur guide du cathéter uniquement en absence de signe local d’infection en mettant toujours en culture le cathéter retiré STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-2 Infections liées aux CVC

Faut-il administrer une antibiothérapie?  Oui sans aucun doute quand il existe un syndrome septique sévère ou choc septique. certains germes sont en cause: S. aureus, Pseudomonas sp, Candida sp. les patients sont immunodéprimés ou neutropéniques.  Mais pas nécessairement dans les autres cas. En cas d’infection liée au CVC, son simple retrait conduit en général à une apyrexie rapide et stable ( surtout lorsqu'un Staphylocoque à coagulase négative est en cause.)  L'antibiothérapie est alors discutée cas par cas. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-3 Infections liées aux CVC

Quelle antibiothérapie administrer?  La prescription empirique doit tenir compte des germes habituellement responsables, bactéries à Gram positif et à Gram négatif levures à discuter chez immunodéprimés et/ou en fonction du contexte clinique. si possible bithérapie en cas de bactériémie de l'écologie du patient et/ou du service et du terrain du patient  Le traitement doit être réévalué à la 48 ème heure durée de traitement 15 à 30 jours selon les auteurs STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-4 Infections liées aux CVC

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-5 Selon le germe: 1-SCN : maintient du CVC, AB courte durée bien qu'il existe des résurgences possibles qqsoit durée ttt 2-SA : retrait CVC sem AB (Vanco) car possiblité de thrombophlebite suppurée et métastases septiques 3-Candida : retrait conseillé durée fct idp, CVC... souvent long (AmphoB ou Imidazolés(±)) 4-BGN : Pyo, Xanthomonas, Acineto : retrait conseillé 5-Bacillus, Mycobactéries, plurimicrobien = retrait CVC

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-6 A. PRESOMPTION D'INFECTION LOCALE 1-Superficielle : point d'insertion purulent = Hc + écouvillonage = soins locaux + AB sans ablation du CVC évaluation à 48h : retrait du CVC si T° persiste ou si Pyo 2-Profonde : cellulite du trajet ss cut = Hc + écouvillonage = souvent retrait du CVC (gravité potentielle) et si bactério (+)

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-7 B. PRESOMPTION D'INFECTION SYSTEMIQUE Pas de retrait systematiqueT°inexpliquée, ± signes locaux ± absence d'autre foyer ou persistance d'Hc (+) sous ABPas de retrait systematique *Retrait si -CVC non indispensable +++ -si signes de gravité (choc...)+++ => mise en culture (CQ-CBB) *Pas de retrait-si risque au chgmt de site -si absence de signe de gravité =>couplage Hc CVC/periph +écouvillon *T° persiste à H48 ou Hc (+) = retrait CVC 50-90% des ILC sont controlées CVC en place

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-8 C. CHANGEMENT SUR GUIDE Quand chgmt site = dangereux (si non tunnelisé) -permet la bactério du CVC: *si CVC(+) : SA, Candida, Pyo= retrait + chgmt site : SCN = laisser CVC en place *si CVC (-)= arret AB D. VERROU AB haute concentration dans un CVC fermé - Amiklin 5 mg / 2ml SPhy (conc x 100 CMI) répété tous les j pdt 2-3 sem inconv: CVC inutilisable & non validé en réa Verrou sans AB (TriSodiqueCitrate) KT-HD (Nephro Dial Transp 2002)

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE-9 E. THROMBOPHLEBITE SEPTIQUE Devant une T° persistante > 48h : suspect et recheche: -Endocardite (+++ si Swan) -Intolérance aux AB -Thrombophlebite (signes d'obstruction veineuse, persistance d'Hc(+), apparition de metaseptique tq abcès pulmonaire...) CAT: -retrait CVC -écho/doppler/angio -TTT > 4 sem -Héparine à dose efficace (fibrinolytiques?)

CONCLUSIONS La mise en place d’un CVC et son maintien représentent des risques pour le patient  respecter scrupuleusement les indications des CVC  retirer sans délai un CVC devenu inutile