Surveillance dans les programmes VIH/SIDA Suivi et Evaluation des programmes VIH/SIDA - Séminaire régional 7-18 Fevrier 2011, CESAG - Dakar, Sénégal

Introduction La nécessité de suivre la progression de l’ épidémie du VIH et d’ évaluer les réponses de l’ épidémie à l’ échelle nationale, régionale et internationale est une exigence de l’heure. –En terme de planification, prévention et d’évaluation des efforts déployés –Soutient à la production d’information utiles à la prise de décision –Comptabilité et responsabilité vis-à-vis de la communauté des bailleurs et du système des nations unies La surveillance du VIH est une approche rigoureuse pour satisfaire à cette exigence.

Objectif général L’objectif général du module «Surveillance dans les programmes VIH/Sida» est de faire acquérir aux participants les compétences pour décrire les différents types de surveillance du VIH.

Objectifs spécifiques A la fin de ce module, les participants doivent être capables de :  définir une surveillance  décrire une surveillance sentinelle  faire la différence entre l’EDS et l’EIS  décrire les 3 piliers de la surveillance de seconde génération

Méthodes pédagogiques 1.Exposé introductif 2.Discussions

Plan du module  Définition de la Surveillance des maladies  Place de la surveillance dans le système de S&E  Pourquoi une surveillance du VIH est-elle nécessaire ?  Rappels sur les types de surveillance  Objectifs de la surveillance  Types de surveillance du VIH –Surveillance biologique du VIH –Surveillance comportementale –Surveillance seconde génération But, Principes, Piliers, Indicateurs.  Forces et faiblesses des systèmes existants  Conclusion

Définition de la Surveillance

Définition de la surveillance  Selon l’OMS, «la surveillance consiste à recueillir de façon continue, à analyser et à interpréter des données sur une situation sanitaire et à communiquer à temps opportun les informations ainsi obtenues aux décideurs et aux autres instances concernées».  Outil essentiel pour la santé publique

Place de la surveillance dans le système de S/E

12 composantes d’un système de S/E du VIH: Place de la surveillance

Pourquoi une surveillance du VIH est-elle nécessaire ?

 Le VIH et le SIDA ont un impact considérable sur la société à tous les niveaux (éducation, travail, santé etc.)  Les gouvernements et les spécialistes du développement ont besoin de savoir –comment progresse l'épidémie, –ce qui l'alimente –et ce qui pourrait être fait pour en prévenir l’extension a d’autres populations ou zones

Pourquoi une surveillance du VIH est-elle nécessaire ?  Le fait de suivre l'évolution de l'infection aide à:  –Prévoir l'avenir, –Déterminer les populations à risque, et –D’apprécier le succès des interventions.

CritèresTypes de surveillance Cibles /sourcesSurveillance de la Population générale Surveillance de population spécifiques Période/ duréeSurveillance transversale (Mesure de prévalence) Surveillance longitudinale (Mesure de l’incidence) Nature de l’information recherchée Surveillance biologique (EDS+, EIS) Surveillance comportementale (EDS, EIS, BSS) Surveillance mixte (comportement et marqueurs biologiques ensemble) Mode de collecte des données Passive (la cible vient vers une institution) surveillance des maladie Active ( l’institution va vers la cible) RAPPELS SUR LA SURVEILANCE EN GENERAL

Objectifs de la surveillance du VIH

1.Évaluer l'évolution de la prévalence du VIH 2.Identifier les facteurs et marqueurs de risque 3.Permettre l'élaboration de stratégies pertinentes de lutte. 4.Mesurer l'impact des stratégies de lutte

Différents types de surveillance du VIH

Les objectifs ci-dessus énumérés peuvent être atteints par l’intermédiaire :  Surveillance biologique du VIH  Surveillance du comportement  Surveillance des cas de sida

Différents types de collecte de données pour la surveillance du VIH  Surveillance Biologique du VIH –Surveillance sentinelle pour des sous populations définies –Enquêtes de population générale (Enquête sérologique dans la pop générale, EDS+) – Enquêtes sérologiques transversales dans les sous populations à haut risque –Le dépistage régulier du VIH des dons de sang –Le dépistage régulier du VIH dans des cohortes professionnelles (militaires, policiers, etc.) NB: garder à l’esprit que la majorité des enquêtes biologiques inclus toujours des mesures de comportement.

Différents types de collecte de données pour la surveillance du VIH  Surveillance Comportementale –Enquêtes transversale répétées dans la population générale (EDS, MICS) –Enquêtes transversale répétées dans des sous populations définies (BSS)  Autres sources d’information  Surveillance des cas de sida  Enregistrement des décès  Surveillance des IST et de la tuberculose  Surveillance de seconde génération

1. Surveillance sentinelle

Surveillance sentinelle But: Surveillance de l’évolution de la prévalence du VIH au sein de groupes sentinelles recrutés au niveau de sites sentinelles sélectionnés Premières directives de surveillance sentinelle : 1988 Plusieurs mises à jour, dernière mise à jour: 2005

Surveillance sentinelle  Relativement simple et peu coûteuse  Aide à susciter une riposte publique au VIH.  Aide à cibler les activités de prévention et à planifier la riposte. -Exemple de la Thaïlande  Permet de faire des estimations et projections (cas des femmes enceintes)  Permet de suivre les résultats de la riposte au niveau national. -Exemple de l’Ouganda

Surveillance sentinelle et biais  Biais de sélection dus au fait que la sous- population ciblée peut ne pas être représentative de la population dans son ensemble.  Cas des femmes enceintes/ex  Pauvreté, vierges, abstinence, planification familiale,  Femmes en grossesse le plus souvent en relation stable comparés a celles sous contraception  Biais de participation  Cout/ réduction de la fertilité liées aux IST et VIH, utilisatrices de barrières non contraceptives avec souvent des activités sexuelles +++  Répartition des sites sentinelles choisis

Sélection de Sites sentinelles Choisis du fait qu’ils fournissent un accès à des populations qui présentent un intérêt dans le cadre de l’épidémie, ou qui sont représentatives d’une population plus vaste.  Centres de consultation prénatale,  Sites de consultation patients atteints d’infections sexuellement transmissibles  Patients IST  signe d’alerte (pas un indicateur d’impact pas très fiable)  Attention avec l’auto médication  Centres de soins

Groupes sentinelles  Femmes enceintes: population générale adulte sexuellement active  Patients atteints d’IST dans les cliniques IST  Tuberculeux ou les patients hospitalisés dans un service Médecine interne  Professionnelles de sexe (accès pas facile)  Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes  Utilisateurs de drogues injectables

Marqueur biologique: statut VIH/ Test VIH  Réalisé sur un échantillon sanguin souvent prélevé à d’autres fins  Prélèvement veineux au niveau des structures de santé dans le cadre d’un bilan prénatal (chez les femmes enceintes)  Goutte de sang sur papier buvard en dehors des structures ( PS, autres groupes)  De façon anonyme non corrélée  Parfois non anonyme et corrélée  Durée: le prélèvement est effectué sur une période déterminée ( relativement courte) puis soumis à un test de dépistage du VIH

Périodicité  Les enquêtes sérologiques dans les populations sentinelles sont en général réalisées une fois par an ou tous les deux ans.  Les résultats fournissent une estimation de la prévalence du VIH dans une population donnée et à une période donnée.  Les résultats sur plusieurs années (+ de 3 mesures) permettent de faire des analyses de tendance des prévalences.

2. Enquêtes dans la population générale EDS

Le programme international d’Enquêtes Démographiques et de Santé (Demographic and Health Surveys –MEASURE DHS) Projet financé principalement par l’USAID, avec l’assistance d’autres agences des Nations Unies, notamment:

Fournir, au niveau mondial, une assistance aux pays en développement dans les domaines de la collecte et l’utilisation des données destinées au suivi et à l’évaluation des programmes de santé, nutrition et population. Objectifs de ce programme

Enquête de population Permet d’éviter les biais de sélection associés aux sites de surveillance sentinelle en testant les spécimens pris après un consentement éclairé Il s’agit en général d’un échantillonnage de ménage Les résultats sont utilisés pour ajuster les courbe de modélisation des enquêtes de surveillance sentinelle  meilleures estimations

Les EDS sont basées sur des échantillons représentatifs au niveau national, régional (ou provincial) et sur le milieu de résidence. Les enquêtes EDS standard comprennent généralement:  un questionnaire Ménage  un questionnaire Femme Enquête Démographique et de Santé 2005, Sénégal. CRDH/Macro International Inc. Échantillons et types de questionnaire

En plus, certaines enquêtes comprennent:  un questionnaire Homme Bien que standard, ces questionnaires sont adaptés pour répondre aux besoins spécifiques des pays. Enquête Démographique et de Santé 2005, Sénégal. CRDH/Macro International Inc. Échantillon et types de questionnaires

 En plus du questionnaire standard, les EDS peuvent inclure des modules complémentaires en fonction des besoins spécifiques des pays.  Principaux thèmes : - Paludisme - VIH/sida - Maltraitance et droits des enfants Modules complémentaires dans les EDS

 Statut de la femme  Violence domestique  Enfants orphelins et vulnérables  Excision  Disponibilité et utilisation des services de santé Modules complémentaires dans les EDS

 Tests biologiques (suite à un prélèvement de sang) - Anémie (en mesurant le niveau d’hémoglobine) - Prévalence du VIH et de la syphilis - Niveau de vitamine A - Dépistage de l’immunité contre le tétanos et la rougeole - Prévalence du diabète, etc. - Paludisme  État physiologique - Pression artérielle, etc. Principales mesures biologiques et physiologiques dans les EDS

L’EIS est une nouvelle enquête indépendante portant uniquement sur le VIH/sida. Version écourtée d’une EDS portant principalement sur le VIH/sida et qui peut se faire entre 2 EDS ou dans les pays sans EDS. 3. L’Enquête sur les Indicateurs du Sida (EIS)

Objectifs des EIS  Fournir des données standardisées pour calculer la plupart des indicateurs définis par les Institutions internationales: l’ONUSIDA et l’USAID  Recourir à un échantillon de petite taille, mais suffisant pour évaluer les changements significatifs  Produire des résultats au moment opportun  Réduire les coûts

Approche standard de l‘échantillonnage Sondage aléatoire stratifié à deux degrés et représentatif au niveau national et pour les zones urbaines et rurales  Premier degré: 120 sections d’énumération  Deuxième degré: 3000 ménages  Éligibilité: toutes les femmes et tous les hommes âgés de 15 à 49 ans

Il permet de:  lister tous les membres habituels et les visiteurs des ménages sélectionnés.  identifier les femmes et les hommes éligibles pour des interviews individuelles Questionnaire ménage

 Des informations de base sur les caractéristiques de chaque personne ont été collectées, y compris –le lien avec le chef de ménage –l'âge, le sexe –la survie des parents –l'instruction –la déclaration des naissances à l'état civil Questionnaire ménage

 Le Questionnaire Ménage a également permis de collecter des informations sur les caractéristiques du ménage, –comme la principale source d'eau de boisson, –le type de toilettes, – le type de matériaux du sol et du toit du logement, –la possession de certains biens durables, –la possession et l'utilisation de moustiquaires, –etc.

Questionnaire ménage  En plus de ces informations, le questionnaire ménage permet d'identifier –les enfants orphelins et vulnérables –d'étudier leur situation –les soutiens qu'ils reçoivent –etc.

Questionnaire individuel Femme / Homme Un questionnaire unique pour les femmes et les hommes comportant six sections : 1.caractéristiques socio-démographiques des femmes et des hommes enquêtés 2.reproduction 3.mariage et activité sexuelle 4.caractéristiques du mari 5.connaissances du VIH/sida 6.autres questions relatives à la santé reproductive

Importance du test du VIH dans une enquête nationale auprès de la population  Permet de fournir une mesure précise de la prévalence au niveau national et selon certaines variables démographiques  Permet de “d’ajuster” les estimations de prévalence basées sur les données de surveillance sentinelle auprès de femmes enceintes pour une meilleure projection.

Taux de Séroprévalence selon les régions Enquête Démographique et de Santé 2005, Sénégal, CRDH, ORC Macro

4. Surveillance Comportementale

Pourquoi surveiller le comportement ?  Raison d’être: > 80% infections VIH par transmission hétérosexuelle  Une alerte précoce si VIH n’est pas encore bien établi dans un sous-population  Aider à expliquer les changements dans la prévalence du VIH

Pourquoi surveiller le comportement ?  Informe sur la conception du programme:  Qui faut t’il cibler  Comment intervenir  Évalue les programmes:  Suivi des tendances évolutives  Évaluation de l‘impact des interventions

Sources de données  Population générale: EDS, MICS  Sous-populations spécifiques: BSS

Enquêtes dans la population générale (Méthodologie)  Échantillon de personnes, représentatif de la population générale  Choix aléatoire des personnes enquêtées  Utilisation de questionnaires standards (appui de ORC Macro)

Enquêtes dans la population générale Fournissent les informations nécessaires au calcul des indicateurs de Suivi et Évaluation sur:  les niveaux de fécondité,  l’activité sexuelle,  les préférences en matière de fécondité,  la connaissance et l’utilisation des méthodes de la planification familiale,  les pratiques de l’allaitement,

Enquêtes dans la population générale  l’état nutritionnel des femmes et des enfants de moins de cinq ans,  la mortalité infantile,  la mortalité maternelle,  la santé de la mère et de l’enfant, et  la connaissance, les attitudes et les comportements vis-à-vis du VIH et du sida et autres infections sexuellement transmissibles

Enquêtes dans la population générale  Donne une bonne image des comportements à risque au sein de la population générale  Utiles surtout pour étudier les comportements communs  Dans le cadre de la surveillance du VIH, elles présentent un intérêt dans les pays à épidémie généralisée  Moins indiquées dans les épidémies peu actives ou concentrées (peu de chance de recruter les populations qui véhicules l’infection: TS/PS, HSH etc.): enquêtes de surveillance comportementale

Limites des enquêtes de population générale  Coût de réalisation élevé  Nécessité d’un consentement éclairé  Existence de biais de participation lié au taux de refus qui peut être élevé qui doit être analysé.

Enquêtes de surveillance comportementale  Enquêtes répétées auprès de groupes dont les habitudes peuvent expliquer la propagation de l’épidémie  Permet de suivre l’évolution des comportements au fil du temps: utilisation du même protocole (échantillonnage, indicateurs etc.)  Précieux outil de surveillance des épidémies et risques connexes qui sont concentrés dans des sous-populations bien définies

 Comportements sexuels  Connaissances et exposition à la prévention VIH  IST: soins et prévention  Indicateurs pays spécifiques, e.g. négociation sexuelle et attitudes, violence et abus sexuels Indicateurs clés de la Surveillance de Comportements Source: National AIDS Programmes, Guide to M&E

Surveillance comportements: différences BSS vs EDS BSS  Petits échantillons  Tous les 2 ou 3 ans  Restreint aux comportements  Populations générales et vulnérables  Coûts raisonnables  Indicateurs standards EDS  Larges échantillons  Tous les 4-5 ans  EDS: possibilité d’inclure les bio-marqueurs  Populations générales  Coûts élevés  Indicateurs standards

Biais de la surveillance comportementale Mensonges au sujet de comportements sexuels et ceux liés à la drogue sont fréquents Certaines études ont montré une bonne corrélation entre utilisation du condom et IST (++si couples interrogés séparément) Avec un taux de scolarisation élevé, l’auto administration des questions  bon résultats vs face à face

5. Surveillance des cas de VIH et SIDA Rapportage passif régulier des cas de sida et de décès Les cas de sida sont basés sur la définition du cas Grande sous estimation

6. Registres des décès Dans les pays ou l’enregistrement vital est bien organisé, les certificats de décès peuvent fournir des sources d’information au sujet des décès liés au sida Ces données peuvent être utilisées pour valider les données provenant d’autres sources. Examen attentif des structures d’âge des décédés peut fournir des indications sur l’influence possible du VIH – Décès du sida (+++)  jeunes qui ont en général une faible mortalité (pensez y)

Surveillance Seconde Génération

But Surveillance deuxième Génération du VIH C’est d’offrir une… Meilleure compréhension des tendances de l’épidémie dans le temps Meilleure compréhension des comportements qui sous- tendent l’épidémie dans un pays Surveillance centrée sur les sous-groupes de populations ayant le plus grand risque d’infection au VIH

But Surveillance deuxième Génération du VIH Offrir une… Surveillance flexible qui bouge avec les besoins et l’état de l’épidémie Meilleure utilisation des données de surveillance et une meilleure planification de la prévention et des soins

Principes de la Surveillance Seconde Génération  Ce sont des systèmes adaptés au niveau épidémique de chaque pays  Systèmes dynamiques qui évoluent avec l’épidémie  Systèmes qui utilisent les ressources là où elles produiront les informations les plus utiles

Principes de la Surveillance Seconde Génération  Les données biologiques doivent être combinées aux données comportementales pour un pouvoir explicatif maximal  Intégrer les informations en provenance d’autres sources pour validation

Principes de la Surveillance de Seconde Génération  Les informations produites par la surveillance doivent être utilisées pour élaborer et promouvoir des interventions préventives, prévoir leur impact et mesurer les changements

Niveaux épidémiques Epidémie peu active Epidémie concentrée Epidémie généralisée La prévalence du VIH ne dépasse pas constamment 5% quelle que soit la sous-population définie. La prévalence du VIH est constamment > 5% dans au moins 1 sous population définie et <1% chez les femmes enceintes en zone urbaine. La prévalence du VIH est constamment > 1% chez les femmes enceintes

Surveillance de 2ème génération: les 3 piliers Cas de sida Surveillance VIH Surveillance IST Surveillance Comportements Gestion données Estimations VIH et projections Utilisation des données pour action Analyses données

Principaux Indicateurs utilisés dans la surveillance du VIH 1. Indicateurs biologiques  Prévalence du VIH  Prévalence des IST  Prévalence de la TB  Nombre de cas de sida chez l’adulte  Nombre de cas de sida chez l’enfant

Principaux Indicateurs utilisés 2. Indicateurs comportementaux  Rapport sexuel avec 1 part. non régulier au cours des 12 derniers mois  Utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel avec 1 partenaire non régulier  Chez les Jeunes: l’âge au premier rapport  Consommateurs de drogues par IV: partage de matériel d’injection  Travailleuses du sexe: nombre de clients au cours de la dernière semaine  Travailleuses du sexe: usage du condom avec le dernier client

Principales variables de désagrégation des principaux Indicateurs utilisés 3. Variables socio-démographiques  Age  Sexe  Situation socio-économique et niveau d’études  Résidence ou statut de migration  Parité pour les sites (CPN)  Situation de famille

2007 fr Ex tiré de la surveillance sentinelle en Milieu urbain : Comparaison entre estimations de prévalence "enquête nationale" et estimations CPN pour la même année :

2007 fr Ex tiré de la surveillance sentinel en Milieu rural : Comparaison entre estimations de prévalence "enquête nationale" et estimations CPN pour la même année

Ex: Clients Utilisant le Condoms et cas d’IST rapportés - Thaïlande Clients utilisant le condom Cas de IST rapport é s Cas d’IST rapportés (milliers) % Utilisation du condom Source: Sentinel Serosurveillance, Division of Epidemiology, Ministry of Public Health.

Age au premier rapports et prevalence VIH (15-24 surveillance antenatal) en milieu Urbain et Rural en CI

P<0.05

EX: SURVEILLANCE DES GROUPES A RISQUE PREVALENCE DU VIH ET TAUX DE RENOUVELLEMENT EN 2006 DANS LA PROFESSION PAR RAPPORT AUX ANNEES 2000 ET 2003

Ex: SURVEILLANCE DES GROUPE A RISQUE PREVALENCE DU VIH ET PROPORTION DE PS QUI ONT DES COPAINS AU MALI DE

Forces et faiblesses des systèmes existants Forces Aide à générer une réponse publique au VIH Aide au ciblage des activités de prévention et à la planification des réponses Suivi des succès de la réponse national Faiblesses Très peu de suivi des comportements qui fournissent des signes d’alerte Autres sources d’information souvent ignorées Groupes à risque souvent ignorés Difficultés d’expliquer les changements de niveaux dans les épidémies matures ou dans les pays où la TARV existe.

Conclusion La surveillance est un bon outil de suivi et d’évaluation La surveillance recommande une triangulation des données pour une meilleure interprétation des résultats Aide à fournir de l’information stratégique et à créer les conditions d’une bonne utilisation de l’information Les approches de surveillance sont en progression régulière pour affiner les estimations

Références bibliographiques OMS et ONUSIDA (2000), Directives pour la surveillance de deuxième génération du VIH : WHO/CDS/CSR/EDC/2000.5, UNAIDS/00.03F. Genève, OMS/ONUSIDA FHI et al. (2000), Behavioral Surveillance Surveys: Guidelines for Repeated Surveys in Populations at Risk of HIV. Arlington, FHI Site Web:

MERCI