Les grands syndromes en pneumologie Année universitaire 2008-2009 Pr Charles-Hugo Marquette Service de Pneumologie Hôpital Pasteur CHU de Nice E-mail: marquette.ch@chu-nice.fr

Les grands syndromes en pneumologie Syndromes médiastinaux Syndrome d’obstruction bronchique Syndrome de condensation alvéolaire Syndrome pleural

Les syndromes médiastinaux les 9 compartiments du médiastin Les syndromes médiastinaux

1 cm en arrière du corps vertébral en avant du péricarde 1 cm compartiment antérieur compartiment viscéral (moyen) 1 cm sulcus para vertebral 1 cm

niveau supérieur arc aortique niveau moyen carène niveau inférieur

compartiment antérieur 1 cm compartiment antérieur Thymus Vaisseaux extra-péricardiques Tissus lymphatiques 1 cm 1 cm

compartiment viscéral (moyen) 1 cm 1 cm coeur Vaisseaux intrapéricardiques péricarde Trachée Hiles pulmonaires Œsophage 1 cm

sulcus para vertebral 1 cm 1 cm canal thoracique chaine sympathique systeme azygos 1 cm

Manifestations nerveuses Atteinte du nerf phrénique : hoquet paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques, avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). Atteinte du nerf récurrent gauche le nerf récurrent gauche (CV gauche) issu du pneumogastrique gauche devant la crosse de l'aorte qu'il croise par en dessous avant de remonter à gauche de la trachée, en avant de l'œsophage. Le long de ce trajet il est en contact avec de nombreux relais ganglionnaires thoraciques paralysie de la corde vocale avec dysphonie (voie éteinte ou bitonale) le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux.

Manifestations nerveuses Atteinte du nerf récurrent gauche le nerf récurrent gauche (paralysie de la CV gauche)

Manifestations nerveuses: Syndrome de Pancoast-Tobias cancer du sommet du poumon Atteinte du plexus brachial Atteinte du 1er ganglion sympatique

Manifestations nerveuses Syndrome de Pancoast-Tobias Atteinte du plexus brachial les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet, syndrome de Pancoast-Tobias). Atteinte du 1er ganglion sympatique : atteinte du premier ganglion de la chaîne cervicale responsable du syndrome de Claude Bernard Horner myosis, ptose palpébrale énophtalmie

Manifestations nerveuses Syndrome de Claude Bernard-Horner myosis, ptose palpébrale énophtalmie

Syndrome cave supérieur Manifestations vasculaires Syndrome cave supérieur 1: V. cave sup 2 : V. innominée 3 : V. sous clavière 4 : V. azygos 5 : V.jugulaire interne 6 : V. jugulaire externe 7 : V. mammaire interne 8 : V. thoracique latérale 9 : Arche jugulaire antérieure

Manifestations vasculaires Syndrome cave supérieur Lié à une obstruction du système cave supérieur Compression externe Envahissement Thrombus Le plus souvent d’origine tumorale Le sang veineux de la partie sup du corps ne peut plus rejoindre le cœur droit Les signes sont d’autant plus aigus que la compression est aigue Une compression très progressive entraîne l’installation d’un réseau de suppléance intra et extra thoracique qui permet de rejoindre le cœur droit via le système cave inférieur

Syndrome cave supérieur

Syndrome cave supérieur

Manifestations vasculaires Syndrome cave supérieur Dilatations veineuses veines collatérales pré-thoraciques cherchant à établir des communications avec les veines inter-costales pour rejoindre le système azygos veines sublinguales, veines des fosses nasales, veines rétiniennes (visibles au fond d’oeil). Peut entraîner épistaxis et hémoptysies Œdème bouffissure du visage, des paupières, oedème en pèlerine œdème des structures profondes dysphagie (œsophage) une dyspnée et une toux (trachée et bronches) un épanchement pleural une dysphonie (cordes vocales). Céphalées matinales Lié à l’œdème cérébral Cyanose localisée aux mains et au visage nez, lèvres, pommettes, oreilles, ongles, doigts accentuée par la toux et l’effort

Manifestations vasculaires Syndrome cave supérieur

Autres manifestations des Syndromes Médiastinaux Digestives dysphagie (difficulté à avaler) intermittente ou permanente, débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’oesophage. en rapport avec une atteinte de l’œsophage Respiratoires Par atteinte de l’arbre trachéobronchique proximal Dyspnée Toux sèche Wheezing Hémoptysie

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE Atélectasie : réduction de volume systématisée à un segment

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE Atélectasie : réduction de volume systématisée à un lobe

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE Atélectasie : réduction de volume systématisée à un poumon En général lié à l’obstruction d’une bronche segmentaire, lobaire ou principale  entraîne une hypoventilation du territoire en aval

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE Auscultation  murmure vésiculaire en regard de la zone non ventilée

anatomie paroi et plèvre côte poumon nerfs et vaisseaux intercostaux plèvre viscérale muscles intercostaux espace intercostal diaphragme espace intercostal plèvre pariétale diaphragme cavité pleurale Ch Marquette

air dans la cavité pleurale tympanisme Ch Marquette

liquide dans la cavité pleurale matité Ch Marquette

poumon normalement aéré percussion normale Ch Marquette

ex: atélectasie ou pneumonie Consolidation ex: atélectasie ou pneumonie matité Ch Marquette

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE Percussion poumon aéré percussion normale poumon non aéré matité

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE  des vibrations vocales

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE radio: opacité de tonalité hydrique Systématisée Rétractile Sans bronchogramme aérien

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE radio Systématisée Rétractile Sans bronchogramme aérien

SYNDROME D’OBSTUCTION BRONCHIQUE radio Systématisée Rétractile Sans bronchogramme aérien À bord concave

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE opacité Systématisée Non rétractile Avec bronchogramme aérien PFLA lobe sup droit

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE PFLA lobe sup droit

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE PFLA lobe inf gauche

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE PFLA lobe inf gauche

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE Auscultation Foyer de râles crépitants Souffle tubaire

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE Percussion poumon aéré percussion normale poumon mal aéré matité

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE  des vibrations vocales

Anatomie de la cavité pleurale SYNDROME PLEURAL Anatomie de la cavité pleurale plèvre pariétale cavité pleurale cavité pleurale plèvre viscérale poumon poumon hile sinus costo diaphragmatique sinus costo diaphragmatique diaphragme FACE PROFIL

Anatomie de la cavité pleurale SYNDROME PLEURAL Anatomie de la cavité pleurale côtes vaisseaux intercostaux espace intercostal diaphragme poumon collabé

SYNDROME PLEURAL Auscultation  Murmure vésiculaire

SYNDROME PLEURAL Percussion tympanisme matité poumon aéré liquide dans la cavité pleurale air dans la cavité pleurale tympanisme Percussion poumon aéré percussion normale

SYNDROME de CONDENSATION ALVEOLAIRE  des vibrations vocales

Pneumothorax droit complet Hyperclarté unilatérale Sans vascularisation ± déviation du médiastin

Pneumothorax droit complet Hyperclarté unilatérale Sans vascularisation avec déviation du médiastin

Pneumothorax droit après drainage

Pneumothorax gauche partiel

Pneumothorax gauche partiel

Pneumothorax gauche complet

Pneumothorax gauche complet drainé

Pneumothorax gauche partiel (scanner)

Épanchement pleural (grande abondance) Densité unilatérale Tonalité hydrique Sans bronchogramme aérique ± déviation du médiastin

Épanchement pleural (moyenne abondance)

Épanchement pleural (moyenne abondance) Densité unilatérale Tonalité hydrique Sans bronchogramme aérique Courbe de damoiseau bord supérieur concave vers le haut

Épanchement pleural (moyenne abondance)