Antidiabétiques M. Baudon-Lecame, S. Rodier 04/04/2016

Diagnostic et suivi Diagnostic: Suivi de l’équilibre glycémique: 2 glycémies à jeun > 1,26g/L Suivi de l’équilibre glycémique: Dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c < 6%) Changement de traitement: Quand HbA1c > 8%

Antidiabétiques oraux Diabète de type II Après échec des mesures hygiéno- diététiques (régime hypocalorique, activité physique) Schémas thérapeutiques: Monothérapie Bithérapie Trithérapie ou insulinothérapie associée à la metformine

Antidiabétiques oraux Monothérapie: Metformine 2ème intention: sulfamide hypoglycémiant ou acarbose Bithérapie: Metformine + sulfamide hyoglycémiant Metformine + inhibiteur des α-glucosidases

Biguanides Metformine (Glucophage®) Mécanisme d’action: Indications: Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose au niveau musculaire Diminution de la production hépatique du glucose par inhibition de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse Retard de l’absorption du glucose Réduction du cholestérol total, LDL cholestérol et taux TG Indications: 1ère intention dans le DNID surtout en cas de surpoids Adjuvant de l’insulinothérapie

Biguanides Metformine (Glucophage®) Effets indésirables: Troubles digestifs (diminués par la prise au cours du repas) Acidose lactique Contre-indications: IR même modérée (Cl créat<60mL/min) Acidocétose diabétique Alcoolisme: risque augmenté d’acidose lactique

Biguanides Metformine (Glucophage®) Interactions médicamenteuses: Alcool Produits de contraste iodés

Sulfamides hypoglycémiants Glipizide (Glibénèse®) Glimépiride (Amarel®) Glibonuride (Glutril®) Gliclazide (Diamicron®) Glibenclamide (Daonil®)

Sulfamides hypoglycémiants Mécanisme d’action: Stimulation de la sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas Indications: Diabète non insulinodépendant

Sulfamides hypoglycémiants Effets indésirables: Hypoglycémies graves et prolongées Effet antabuse en association avec l’alcool Contre-indications: > 65 ans Diabète insulinodépendant IR sévère (Cl créat<30mL/min) Insuffisance hépatocellulaire Éthylisme Grossesse, allaitement

Sulfamides hypoglycémiants Interactions médicamenteuses: Nombreuses Miconazole: hypoglycémie sévère

Glitazones (supprimées du marché pour cause de toxicité hépatique +++) Pioglitazone (Actos®) Roziglitazone (Avandia®) Mécanisme d’action: Réduction de l’insulinorésistance périphérique par activation des récepteurs PPARγ Indication: DNID en association avec metformine ou sulfamides Utilisable en cas de surcharge pondérale

Glitazones Pioglitazone (Actos®) Roziglitazone (Avandia®) Effets indésirables: Rétention hydro-sodée: oedèmes, prise de poids, hémodilution Troubles digestifs Elévation des enzymes hépatiques, insuffisance cardiaque Interactions médicamenteuses: Insuline: risque cardiovasculaire

Glinides Répaglinide (Novonorm®) Mécanisme d’action: CI absolue : Similaire aux sulfamides, fixation sur site distinct Action plus rapide permettant de contrôler l’hyper- glycémie post-prandiale A utiliser en association avec la metformine CI absolue : Association avec gemfibrozil (Lipur®) Risque hypoglycémie majeure +++

Inhibiteurs des α-glucosidases Acarbose (Glucor®) Miglitol (Diastabol®) Mécanisme d’action: Réduction de l’hyperglycémie post-prandiale par réduction de l’absorption intestinale du glucose Indications: Traitement d’appoint du DNID

Inhibiteurs des α-glucosidases Effets indésirables: Troubles digestifs (diarrhée, météorisme), diminués par la mise en place progressive des posologies Contre-indications: Insuffisance rénale sévère Affections intestinales Insuffisance hépatique sévère (cirrhose hépatique)

Incrétino-mimétiques Sitagliptine (Januvia®, per os) Exenatide (Byetta®, SC) Lixisénatide (Lyxumia®, SC) Mécanisme d’action: Mime l’action de l’hormone GLP-1 normalement sécrétée par l’intestin après un repas: augmente la sécrétion d’insuline, diminue le glucagon, ralentit la vidange gastrique, et par conséquent, diminue le taux d’absorption intestinale du glucose GLP-1: Glucagon Like Peptide 1 = incrétine = Hormone de satiété = hormone intestinale sécrétée par les cellules L de l’iléon en réponse à un repas

Incrétino-mimétiques Sitagliptine (Januvia®, per os) Mécanisme d’action: Inhibiteur de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) Indications: Diabète de type 2 en monothérapie Diabète de type 2 en association bithérapie: metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones trithérapie: metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + thiazolidinedione En association avec insuline quand contrôle de la glycémie non obtenu avec insuline seule

Incrétino-mimétiques Exenatide (Byetta®, SC) Indications: Diabète de type 2 en association bithérapie: metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones trithérapie: metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + thiazolidinedione En association avec insuline quand contrôle de la glycémie non obtenu avec insuline seule 2 injections par jour

Incrétino-mimétiques Lixisénatide (Lyxumia®, SC) Indications: Diabète de type 2 en association bithérapie: metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones trithérapie: metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + thiazolidinedione En association avec insuline quand contrôle de la glycémie non obtenu avec insuline seule 1 injection par jour

Incrétino-mimétiques Effets indésirables: Nausées, vomissements Diminution de l’appétit Rares cas de pancréatite aiguë Précautions d’emploi: Augmentation progressive des doses des formes SC Demi-dose pendant 14 jours puis dose pleine à partir du 15ème jour Injections SC dans l’heure qui précède le petit- déjeuner et/ou le dîner

http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic.html

Les insulines Schémas thérapeutiques: 2 injections: matin et soir, avant les repas: insuline rapide + intermédiaire 3 injections: insuline rapide + intermédiaire avant les repas le matin et le soir, insuline rapide avant le repas du midi 4 ou 5 injections: insuline avant les repas, insuline lente 1 à 2 fois par jour – recommandé chez sujet jeune afin de limiter les complications à long terme (adaptation des doses plus souple, apport d’insuline plus proche de la physiologie)

Les insulines D’action ultra-rapide: Délai d’action: 5 min Durée d’action: 3h Analogues d’insuline: Apidra®, Humalog®, NovoRapid® À injecter au moment du repas

Les insulines D’action rapide: Délai d’action: 20 à 30 minutes Durée d’action: 4 à 6 heures Humaines recombinantes ou hémisynthétiques: Actrapid®, Umuline Rapide® À injecter 20 à 30 minutes avant le repas

Les insulines D’action intermédiaire: Délai d’action: 1 heure Durée d’action: 10 à 12 heures Insulatard® NPH, Umuline® NPH À injecter soit au moment du repas soit de manière indépendante

Les insulines D’action lente: Délai d’action: 1h30 Durée d’action: jusqu’à 24 heures Lantus®, Levemir® Ne pas mélanger à d’autres insulines

Les insulines Mélanges d’insulines: Chiffre = pourcentage d’insuline rapide Analogues d’insuline rapide + insuline d’action intermédiaire: Novomix®30, 50 et 70; Humalog® Mix 25 ou Mix 50 Délai d’action: 5 minutes Durée d’action: jusqu’à 10-12 heures Insuline rapide + insuline d’action intermédiaire: Mixtard®30 Délai d’action: 20 minutes

Les insulines Modalités d’injection: http://www.diabsurf.com/diabete/FInsInj2.php Zones les plus conseillées: bras, ventre, cuisses et fesses Délai d’action plus court après injection dans l’abdomen plutôt que dans le bras ou dans les cuisses Éviter les zones autour du nombril et près des genoux Conseils pour les injections: Changer régulièrement de zone d’injection pour éviter les lipodystrophies Garder la même zone d’injection pour chaque moment de la journée en évitant de piquer au même endroit

Comas diabétiques Coma acido-cétosique: (DID non traité) Insuline + réhydratation + potassium + bicarbonate de sodium en cas d’acidose importante Coma hyperosmolaire: (DNID mal traité) Insuline + soluté de glucose hypotonique + potassium + soluté de remplissage en cas d’hypovolémie