La Fibromyalgie Syndrome de douleur chronique généralisée Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Novembre 2011

La fibromyalgie Plan de la présentation Définition et critères diagnostiques; Problèmes souvent associés; Diagnostic différentiel et laboratoire; Traitement médicamenteux et non médicamenteux.

La fibromyalgie La fibromyalgie constitue un problème très fréquent dans la pratique d’un omnipraticien. Cette problématique est beaucoup plus fréquente chez les femmes entre 20 et 60 ans. L’hérédité joue un rôle important. Un parent du premier degré a un risque de 8,5 fois plus important de souffrir de fibromyalgie.

La fibromyalgie Cette pathologie ne pouvant être diagnostiquée qu’à l’histoire et à l’examen, il est difficile d’arriver à un consensus sur le diagnostic. Le malade présente, presque toujours, en association avec les douleurs généralisées, de la fatigue, une sensation de raideur toute la journée ainsi qu’un sommeil fortement perturbé; Le patient mentionne s’éveiller très souvent, dormir de façon très superficielle et se réveiller aussi fatigué ou plus qu’au coucher; Le patient présente une hypervigilance (il ne dort que sur une oreille);

La fibromyalgie Il y a énormément de points communs et même de superposition avec le syndrome de fatigue chronique; Un traumatisme peut jouer un rôle déclenchant important, comme par exemple : un trauma cervical; Il n’est pas rare que les patients aient les critères du syndrome de stress post-traumatique;

La fibromyalgie Caractéristiques de la douleur : Inconfort sévère, invalidant, diffus, mal localisé, ressenti comme une brûlure. Le patient peut présenter des dysesthésies. Il y a souvent un certain degré de raideur matinale; D’intensité fluctuante : augmente dès l’éveil, puis s’améliore légèrement en début de journée, s’intensifie avec la fatigue, le stress, les activités et les changements de température.

La fibromyalgie Critères diagnostiques (American College of Rheumatology 2003) : Douleur généralisée depuis plus de 3 mois; Touchant les 4 quadrants (gauche, droit, supérieur et inférieur) ainsi que la colonne; Douleur reproduite à au moins 11 points (sur 18) à la pression digitale (la pression avec le pouce est 4 kg soit la pression pour amener un blanchiment de la peau; Fatigue ou sommeil non récupérateur, ou les deux.

La fibromyalgie De nouveaux critères ont été publiés en 2010 utilisant un questionnaire standardisé permettant de donner un index de douleur et de sévérité. Douleur diffuse avec un index de douleur ≥ 7, un indice de sévérité ≥ 5 ou un index de douleur entre 3 et 6 avec un indice de sévérité ≥ 9; Douleur généralisée depuis plus de 3 mois; Le patient n’a aucune autre condition expliquant les douleurs.

La fibromyalgie D G Dos haut Bassin Dos bas Thorax Cou Pointage /19 Index d’évaluation de la douleur diffuse : indiquer les régions qui font mal Mâchoire Épaule Bras Avant-bras Hanche Cuisse Jambe D G Le patient doit avoir des douleurs généralisées depuis plus de 3 mois et n’avoir aucune autre condition pouvant expliquer les douleurs. Critères de la fibromyalgie de l’American College of Rheumatology 2010

La fibromyalgie Pointage /9 Échelle de sévérité des symptômes Fatigue Sommeil non réparateur Trouble de l’attention, de la mémoire Pas de problème (0) Problème léger, rare (1) Problème modéré, occasionnel (2) Problème sévère, fréquent (3) Critères de la fibromyalgie de l’American College of Rheumatology 2010

Sillements respiratoires Spasmes de vessie Trouble d’audition Trouble de mémoire Troubles du goût Ulcères dans la bouche Étourdissements Faiblesse musculaire Faire des bleus facilement Fatigue Feux sauvages Fièvre Uriner souvent Vision embrouillée Vomissements Yeux secs Raynaud (décoloration des doigts) Insomnie Mal de tête Nausée Nervosité Perte d’appétit Perte de cheveux Sensation de manquer d’air Sensibilité au soleil Sillements oreilles Bouche sèche Brûlures d’estomac Brûlures en urinant Côlon irritable Constipation Convulsions Démangeaisons Dépression Diarrhée Douleur\crampes abdomen Douleur estomac Douleur musculaire Douleur thorax Engourdissements Éruptions cutanées Symptômes somatiques r 0 symptôme : symptômes : symptômes : 2 25 et plus : 3 0 symptôme : symptômes : symptômes : 2 25 et plus : 3 Pointage /3 Critères de la fibromyalgie de l’American College of Rheumatology 2010 r r r r r

La fibromyalgie Bilan 1) Index de douleur diffuse /19 2) Échelle de sévérité des symptômes : Sévérité des symptômes : /9 Symptômes somatiques : /3 Total : /12 Un index de douleur diffuse ≥ à 7 avec une échelle de sévérité des symptômes ≥ 5 sur 12. Un index entre 3 et 6 avec une échelle de sévérité des symp- tômes > 9 sur 12. Critère majeur de fibromyalgie Critères de la fibromyalgie de l’American College of Rheumatology 2010

La fibromyalgie Dans les faits, ces critères ont été conçus pour permettre d’évaluer la fibromyalgie dans le cadre d’études. En clinique, il faut envisager ce diagnostic chez un patient présentant des douleurs diffuses depuis plusieurs mois et un seuil douloureux fortement diminué. À l’examen physique, il y a une sensibilité à la palpation diffuse plus marquée sur les points diagnostiques identifiés ci-contre.

La fibromyalgie Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST) 1.Mes douleurs sont localisées partout dans mon corps. 2.Mes douleurs s’accompagnent d’une fatigue générale permanente. 3.Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges électriques ou des crampes. 4.Mes douleurs s’accompagnent d’autres sensations anormales (des fourmillements, des picotements ou des sensations d’engourdissement dans tout mon corps). Un groupe de spécialiste français a proposé cet outil de dépistage :

La fibromyalgie 5.Mes douleurs s’accompagnent d’autres problèmes de santé comme des problèmes digestifs, urinaires, maux de tête, ou des impatiences dans les jambes. 6.Mes douleurs ont un retentissement important dans ma vie : en particulier sur mon sommeil, ma capacité à me concentrer avec une impression de fonctionner au ralenti. ≤ 3 Fibromyalgie de moins en moins probable Total : /6 ≥ 4 Fibromyalgie de plus en plus probable Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST)

La fibromyalgie Problèmes souvent associés (comobirdités) L’association de la fibromyalgie avec plusieurs autres problèmes de santé est très forte. La présence de ces problèmes chez un patient se plaignant de douleurs diffuses va soulever la possibilité d’une fibromyalgie et augmente la probabilité du diagnostic. Troubles mictionnels : vessie irritable, prostatodynie; Douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhée; Céphalées chroniques (migraines);

La fibromyalgie Problèmes souvent associés (comobirdités) Troubles digestifs : côlon irritable; Hypersensibilité diffuse : Bruit, aliments, odeurs, lumière; Intestinale et vésicale; Aux médicaments.

La fibromyalgie Diagnostic différentiel Les autres pathologies pouvant donner un tableau clinique semblable doivent être exclues à l’aide du questionnaire, de l’examen et d’un bilan de base approprié. Les experts pensent que la douleur dans cette pathologie est secondaire à un dysfonctionnement au niveau du système nerveux central dans la transmission de la douleur. Aucune modification pathologique locale, inflammatoire ou fibreuse n’a pu être mise en évidence, une susceptibilité génétique jouerait un rôle. Dans certains cas, un événement précipitant traumatique, physique ou psychologique semble avoir précipité l’apparition des symptômes.

La fibromyalgie Diagnostic différentiel Hypothyroïdie (TSH à demander); PAR : recherche de synovites à l’examen; Arthrose : douleur articulaire plutôt que musculaire, signes à l’examen et à la radiographie; Polymyalgia rheumatica (rare avant 60 ans) : sédimentation presque toujours élevée, douleur localisée à la ceinture scapulaire et au bassin plutôt que diffuse (fibromyalgie); Syndrome myofascial : problème localisé plutôt que généralisé; Dépression.

La fibromyalgie Éviter de demander le facteur rhumatoïde et les anticorps antinucléaires s’il n’y a pas de synovite, car ces tests ont une faible valeur prédictive. Laboratoire (sert essentiellement au diagnostic différentiel) : FSC et sédimentation; Créatinine, AST, ALT, albumine; CPK; Étude du sommeil si symptôme d’apnée du sommeil; Électrophorèse des protéines, chez la personne âgée ou si un myélome est soupçonné; Anticorps anti-transglutaminase si symptômes ou test de laboratoire compatibles avec l’intolérance au gluten. TSH; Bilan phosphocalcique et PTH;

La fibromyalgie Le diagnostic de la fibromyalgie est essentiellement un diagnostic clinique. Il faut à la fois s’assurer de ne pas étiqueter un patient souffrant d’une autre maladie avec le diagnostic de fibromyalgie et éviter une surinvestigation à la fois contre-productive et source d’anxiété pour le patient.

La fibromyalgie Il est essentiel de démontrer au patient de l’empathie et de la compréhension vis-à-vis de ses douleurs et de ses problèmes fonctionnels; L’éducation et la réassurance occupent une place fondamentale; Le patient doit comprendre et accepter qu’il s’agit d’une maladie réelle et mal connue créant de la douleur, de la fatigue et des troubles du sommeil; Cette maladie, contrairement aux arthrites, n’amène pas de déformation et la grande majorité des patients demeurent fonctionnels; Ensemble, le patient et le clinicien vont essayer diverses modalités thérapeutiques, tant médicamenteuses que non médicamenteuses, visant à améliorer le niveau de douleur ainsi que la qualité de vie. Traitement Toute amélioration sera positive, il est illusoire de viser une disparition complète des symptômes.

La fibromyalgie Traitement Évolution et pronostic à long terme Bien qu’il s’agisse d’une maladie chronique, le patient peut avoir des périodes de relative rémission. Malheureusement, l’amélioration par la médication et le support psychologique est le plus souvent de légère à modérée. La maladie étant nettement plus rare chez la personne âgée, plusieurs experts croient qu’elle s’atténue après 60 ans.

La fibromyalgie Un programme d’exercices adapté à la capacité de l’individu avec une composante cardiovasculaire doit être proposé. La tolérance à l’effort de ces patients est souvent faible. Ils sont plus facilement sujets que les personnes du même âge aux douleurs, aux blessures musculaires et tendineuses associées à toute activité physique. Le programme de conditionnement devrait donc être de progression très lente et, idéalement, supervisé. Les exercices de relaxation et les massages peuvent contribuer à améliorer l’état fonctionnel et la douleur. Les thérapies cognitivo-comportementales ont démontré des bénéfices. Le patient doit apprendre à vivre avec les douleurs, les troubles du sommeil et la fatigue. Traitement

La fibromyalgie Traitement Le patient peut prendre des analgésiques simples et à l’occasion des anti-inflammatoires s’il n’y a pas de contre-indication. Le tramadol peut être utilisé et, lorsque toléré, il amène des bénéfices chez certains patients. Toutefois, son utilisation peut être limitée par une interaction avec les antidépresseurs (possibilité de syndrome sérotoninergique); Le médecin débutera une médication améliorant le sommeil et ayant un effet sur la douleur. L’amitryptilline à faible dosage 10 à 25 mg (jusqu’à 75 mg) ou la cyclobenzaprine (Flexeril) 10 à 40 mg sont utilisées depuis de nombreuses années et peuvent donner un résultat satisfaisant chez les patients ayant une atteinte légère à modérée; Une médication et souvent même une association de médicaments sont presque toujours nécessaires :

La fibromyalgie La prégabaline (Lyrica) est de plus en plus utilisée chez les gens souffrant de cette condition. Ce médicament, en plus d’avoir un effet sur la douleur, a un effet sur le sommeil et l’anxiété. Les mêmes doses que dans les douleurs neuropathiques sont utilisées. Augmenter la dose progressivement, un essai de quelques semaines avec une dose totale de 300 mg par jour devrait être fait avant de conclure à un échec; Traitement Une médication et souvent même une association de médicaments sont presque toujours nécessaires :

La fibromyalgie Les antidépresseurs en particulier l’Effexor et le Cymbalta, peuvent amener des bénéfices surtout chez les patients présentant des symptômes dépressifs ou anxieux; Les patients ne répondant peu ou pas à ces thérapies devraient être orientés vers les médecins ayant une expertise de cette problématique. Les narcotiques ont très peu (ou pas) de places dans le traitement de la fibromyalgie. Il n’y a pas d’études ayant démontré des bénéfices. Dans toute douleur chronique, une amélioration de l’ordre de 30 % doit être considérée comme un succès. Traitement Une médication et souvent même une association de médicaments sont presque toujours nécessaires :

La fibromyalgie Conclusion La fibromyalgie est un problème clinique fréquent important ayant des impacts considérables au niveau socio-économique; C’est un diagnostic purement clinique, c’est pourquoi il est difficile de parvenir à un consensus sur les critères diagnostiques de la fibromyalgie; La prise en charge de ce problème repose sur une relation thérapeutique basée sur l’empathie et la compréhension où l’éducation et la réassurance occupent une place fondamentale; Le traitement médicamenteux nécessite un suivi structuré avec une sélection et un ajustement selon la réponse et la tolérance.