LA REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE D’ACCOUCHEMENT 20/06/2013 Dr Eliane Basson

ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Mauvaise adaptation néonatale avec apnées et bradycardies = même mécanisme = HYPOXIE Adaptation ventilatoire et circulatoire dépendent de la ventilation pulmonaire

ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Mise en route de la ventilation sous l’influence de chemorécepteurs et clampage du cordon Ventilation alvéolaire : Participe à la résorption du liquide alvéolaire Genèse d’une interface air-liquide = surfactant qui stabilise les alvéoles Diffusion de l’oxygène à travers la membrane alvéolocapillaire

ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Augmentation du débit sanguin pulmonaire par vasodilation des vx pulmonaires: Stimuli mécaniques (diminution des pressions interstitielles périvasculaires due à l’irruption d’air dans saccules) entrainent la production de médiateurs vasodilatateurs Par diffusion de l’oxygène

ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Adaptation circulatoire = passage d’une circulation fœtale à une circulation transitionnelle Chez le fœtus : fonctionnement en parallèle du VG et du VD 3 shunts : FO, canal artériel et canal d’Arantius

ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Adaptation circulatoire = passage d’une circulation fœtale à une circulation transitionnelle Chute des RVP et augmentation des résistances systémiques Fermeture progressive des shunts fonctionnement en série du VG et du VD

Circulation foetale

ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Tonus vasculaire pulmonaire d’autant plus sensible à l’hypoxémie que BB proche du terme Hypoxémie non corrigée Vasoconstriction pulmonaire HTAP, non fermeture du CA, shunts D-G Hypoxémie réfractaire Conséquence : surveiller la SaO2 si mauvaise adaptation néonatale ou détresse respiratoire et apport d’O2 si nécessaire

ADAPTATION THERMIQUE Pertes thermiques Zône de neutralité thermique fonction du PN, AG et de l’âge : 36°C pour 1000 g

REGULATION GLYCEMIQUE Fonction de la masse grasse et des réserves en glycogène (attention si RCIU) Nadir = 1h après la naissance

ILLCOR 2010 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Pediatrics 2010;126:e1319-e1344 (recommandations de l’American Academy of Pediatrics) Circulation. 2010;122[suppl 3]:S909 –S919. (American Heart Association) Resuscitation 2010;81:1219-1276 (European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation) => Recommandations éditées par la Société Française de Néonatologie : “réanimation du nouveau-né en salle de naissance-support pédagogique-SFN-sauramps médical”

EVALUATION DU NOUVEAU-NE Score d’Apgar 3 questions : est-il à terme ? est-ce qu’il crie ? Est-ce qu’il respire ? Est-ce que le tonus musculaire est bon ?

SCORE D’APGAR 5 paramètres côtés de 0 à 2 pour évaluer l’état de l’enfant à la naissance Fréquence cardiaque Mouvement Respiratoire Tonus Réactivité Coloration 0 si FC nulle 0 si absents 0 flasque 0 pas de réponse 0 cyanose, pâleur 1 si FC < 100/min 1 si irréguliers 1 léger tonus, en flexion 1 léger mouve-ment 1 extrémités cyanosées 2 si > 100/min 2 si réguliers 2 bon tonus, en flexion 2 cri 2 compléte-ment rose

ALGORITHME DE REANIMATION 4 étapes d’intervention successives Etape initiale de stabilisation : apporter de la chaleur, sécher, stimuler, désobstruer les voies aériennes Ventilation (masque puis intubation) Massage cardiaque externe Médicaments (adrénaline), remplissage Passage à l’étape suivante dépend de 2 paramètres : Fréquence cardiaque Respiration Indicateur le plus sensible de bonne réponse = accélération de FC

ALGORITHME DE LA REANIMATION Démarrer la minuterie lors du clampage du cordon 1ère minute : Séchage, aspiration pharynx et narines, stimulations tactiles. Evaluation de l’état de l’enfant : respiration ? fréquence cardiaque (pouls au cordon, auscultation ou scope) ? Passage à l’étape 2 = ventilation au masque si absence de respiration spontanée ou gasps ou respiration inefficace bradycardie < 100/min Surveillance oxymétrie

ALGORITHME DE LA REANIMATION À 1 min : évaluation de l’Apgar Si FC devient > 100/min poursuite de la ventilation au masque jusqu’à ventilation spontanée efficace CPAP ou Hood si détresse respiratoire et oxygénodépendance secondaire. Si FC reste < 100/min : vérifier la technique de ventilation : soulèvement thoracique ? poursuite de la ventilation Intubation si absence d’amélioration Si FC < 60/min : Massage cardiaque externe intubation

ALGORITHME DE LA REANIMATION Intubation (vers 2-3 min) si FC < 100/min malgré la ventilation Fixation de la sonde Administration d’adrénaline intratrachéale si bradycardie persistante après intubation Si échec d’adrénaline après 30 sec, renouveler l’administration Branchement du respirateur. MCE poursuivi tant que dure la bradycardie

ALGORITHME DE LA REANIMATION À 3 min : évaluation de l’Apgar À 5 min : évaluation de l’Apgar Si bradycardie persistante, rechercher une situation aggravante : anémie aigue (hémocue sur le cordon), pneumothorax, hernie diaphragmatique. Mise en place d’un CVO pour apport d’adrénaline IV ou remplissage si nécessaire

ANTICIPER Situations à risque connues Bébé : prématurité, RCIU, malformations, grossesses multiples, anémie connue, anasarque, macrosomie… Maman : nécessité d’AG, hémorragies, états de choc, syndromes infectieux, préeclampsies, éclampsies… Accouchement : DPPNI, placenta praevia, liquide méconial, SFA, difficultés d’extraction…

ANTICIPER Préparation adéquate de l’environnement Pièce chauffée (au moins 26°C) Conditions d’asepsie Table radiante prête (allumée préalablement)

ANTICIPER Préparation du matériel Aspiration, ventilation, intubation +/- voie veineuse +/- médicaments (adrénaline) Bonnet, couverture plastique Préparation du personnel Personnel entraîné (2 personnes) Lavage des mains, habillage stérile Vérification du fonctionnement de la sonde d’aspiration et du matériel de ventilation Présence 10 à 15 min avant naissance

MAINTIEN DE LA TEMPERATURE Recommandations pour prématurés : Table radiante Envelopper ou recouvrir l’enfant avec une couverture plastique Matelas chauffant Préchauffer un lange pour prendre et essuyer l’enfant Préparer un bonnet Nouveau-né à terme, asphyxie périnatale Hypothermie neuroprotectrice Effets délètères d’une hyperthermie Favoriser une hypothermie passive en arrêtant la table radiante après la phase initiale de réanimation

ASPIRATION-MATERIEL Matériel d’aspiration - source de vide -120 à -150 cm H2O - bocal et tuyaux branchés (étanchéité+++) - sondes : n°8 en première intention, n°10 si liquide méconial, n°6 pour la vérification des choanes si sonde n°8 trop grosse - flacon de rinçage d’eau stérile VERIFIER L’EFFICACITE DE L’ASPIRATION APRES MONTAGE DU SYSTEME

ASPIRATION-RECOMMANDATIONS Liquide amniotique clair Pas d’indication d’aspiration nasopharyngée en routine Désobstruction des VAS si adaptation néonatale imparfaite

ASPIRATION-RECOMMANDATIONS Liquide amniotique méconial : risque d’inhalation méconiale Aspiration pharyngée avant dégagement des épaules Pas d’aspiration trachéale systématique si excellente adaptation néonatale avec cri vigoureux, tonus normal et autonomie cardiorespiratoire d’emblée Si adaptation néonatale imparfaite : aspiration nasopharyngée et exposition de la glotte. Bronchoaspiration si LAM au niveau de la glotte Si mauvaise adaptation néonatale avec hypotonie, aréactivité et bradycardie, ne pas stimuler, bronchoaspiration avant ventilation à l’ambu

MATERIEL DE VENTILATION Ballon de type Ambu Masque de taille adaptée à l’AG et/ou au poids (0-1). Recouvre bouche et nez. Valve de sécurité : échappement au-delà de 30-40 cm H2O, pressions plus élevées en bloquant la valve. brancher le ballon sur débitmètre O2 et air - soit sur mélangeur permettant de régler d’emblée la FiO2 (de 0,21 à 1) - soit O2 et air branchés en Y : si air = 7 l/min et O2=1l/min, la FiO2 est de 0,3 Vérifier la bonne montée en pression lors des manœuvres d’insufflation (manomètre ou perception d’une résistance)

INTUBATION-MATERIEL Matériel d’intubation - sondes d’intubation : n°2,5-3-3,5 < 1,5 kgs : n°2,5 1500g à 3000g : n°3 > 3000 g : n°3,5 - 1 laryngoscope en état de marche avec lames 00 (<800g), 0 et 1 - 1 pince de Magyll - moustaches de fixation - 1 stéthoscope pour vérifier la bonne position de la sonde.

INTUBATION Intubation nasotrachéale : meilleure contention. Position de la SNT : repère au niveau de la racine du nez = 7 + poids en kg Chez le grand préma, possibilité de s’aider d’une sonde d’aspiration n°4 en guide pour le passage des choanes Possibilité de charger l’épiglotte ; attention aux bourgeons dentaires JAMAIS de sonde à ballonnet : risque d’oedème et de sténose trachéale PAS de SNT n°2 : ventilation inefficace et encombrement

INTUBATION-VERIFICATION Auscultation pulmonaire symétrique Mouvements thoraciques induits par ventilation sur sonde “buée” sur sonde d’intubation Amélioration clinique Mesure du CO2 expiré RP : position de sonde

OXYGENOTHERAPIE NNAT : effets délétères d’une suroxygénation avec réactivité et ventilation retardées, augmentation de la mortalité Réanimation doit être débutée avec FiO2 de 0,21 Bradycardie ou hypoxémie persistante : augmenter la FiO2 (avec « titration » par SaO2) Préma : risque d’hypoxémie en air, d’hyperoxie sous 100 % Démarrer avec mélange air-oxygène pour FiO2 de 0,3 Démarrer sous air si pas de mélangeur disponible Adapter selon SaO2 Nécessité d’une oxymétrie de pouls pour adapter la FiO2 délivrée en fonction de la SaO2 préductale

VENTILATION 2 priorités : Bon recrutement alvéolaire initial et application homogène du volume courant et des pressions d’insufflation Eviter la surdistension

VENTILATION Premières insufflations : quelle durée d’insufflation ? Ti court ou long ? Fréquence 40/min (rien dans la littérature) ti élevés (de 3 à 10 sec) pendant les premiers cycles Pour faciliter le recrutement alvéolaire Pour établissement de la CRF Effets : diminution du recours à la ventilation artificielle, de la durée de VA, de la DBP dans 1 étude chez préma Pas d’effet retrouvé dans d’autres études Donc pas de recommandations

VENTILATION Premières insufflations : quelle pression d’insufflation ? CELLE SUFFISANTE POUR PERMETTRE UNE ACCELERATION DE LA FREQUENCE CARDIAQUE ET UNE EXPANSION THORACIQUE 30 cm H2O chez un NNAT 20 cm H2O chez le préma Des pressions plus élevées sont parfois nécessaires : ADAPTER EN FONCTION DE LA REPONSE A LA VENTILATION (FC ET EXPANSION THORACIQUE)

VENTILATION Intérêt d’une pression positive de fin d’expiration pdt la réanimation (ventilation avec Néopuff) Rien dans la littérature pour NNAT Pour préma : Moins d’intubation en salle de naissance (1 étude) Amélioration CRF, oxygénation et compliance et diminution des lésions pulmonaires Recommandé si disponible

VETILATION ARTIFICIELLE Réglages de base : Syndrome apnéique Débit 6 à 8 l/min Fréquence 40 cycles/min I/E = ½ à 1/3 + 14/ +3 Détresse respiratoire Nécessité de pressions plus élevées : souvent +20/+5

REANIMATION CIRCULATOIRE Indication rare Situations de bradycardie persistante malgré une ventilation adaptée (mouvements thoraciques +) Massage cardiaque externe Adrénaline

MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE Dépression du thorax de 1 à 2 cm (1/3 diamètre antéropostérieur du thorax) 120/min Ratio de 3/1 avec ventilation

ADRENALINE Effet vasoconstricteur + effet inotrope positif Administration par voie intratrachéale ou IV 1 mg dilué dans 9 ml de sérum physiologique Dose optimale non connue 50 à 100 µg/kg par voie IT soit 0,5 à 1 ml/kg 10 à 30 µg/kg par voie IV soit 0,1 à 0,3 ml/kg

EXPANSION VOLEMIQUE Si suspicion d’anémie aiguë ou d’état de choc (pâleur, pouls faible, augmentation du TRC, tachycardie, faible TAM) et mauvaise réponse aux manœuvres de réanimation Remplissage : Sérum physiologique : 10 à 20 ml/kg CGR urgence vitale ORh-

BICARBONATES ? Efficace si le CO2 peut-être transporté jusqu’au poumon et éliminé par la ventilation alvéolaire : HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H20 Conséquences : Ventilation doit être efficace En situation d’insuffisance circulatoire aigüe ou de choc, si administration rapide de bicarbonates, le CO2 s’accumule dans le système veineux, diffuse en intracellulaire et aggrave l’acidose intracellulaire (altération de la fonction myocardique ?) En pratique, restaurer en premier lieu les fonctions ventilatoires et circulatoires Bicarbonate 4,2 % utilisé seulement si bradycardie prolongée après échec de toutes les manœuvres de réa

MATERIEL En permanence sur chariot de réa Appareil à dextro matériel pour pose d’un cathéter veineux ombilical (CVO) matériel pour pose de cathlon pour exsufflation ou drainage de pneumothorax NaCl 0,9 % pour remplissage (10 à 20 ml/kg en 1/2h) Sérum glucosé 10% pour correction de l’hypoglycémie autres médicaments : atropine, dopamine, gardénal, narcan, anexate, hypnovel, prostine, striadyne…

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Ventiler au masque une inhalation de LA méconial avant une aspiration pharyngée et trachéale efficace. L’aspiration trachéale est indispensable avant ventilation en cas d’adaptation néonatale imparfaite, elle n’est pas nécessaire si l’enfant a d’emblée une adaptation parfaite sans nécessité de manœuvres de réa. Faire un MCE avant d’avoir cherché à obtenir une ventilation efficace

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE Décider de ne pas réanimer un enfant sur une «première impression » Attendre un soluté de remplissage type albumine ou sang en cas de choc hypovolémique grave : utiliser du sérum physiologique NaCl 0,9% 20 ml/kg (Si anémie aiguë, il faut commencer par un remplissage au sérum physiologique en attendant un CGR O Rh- commandé en urgence pour détresse vitale).

PREPARATION DU TRANSFERT éviter l’hypothermie (bonnet, couverture plastique, surveillance de la t°) surveiller les paramètres hémodynamiques alarmes fréquence cardiaque : 100 à 200/min, pression artérielle moyenne > ou égale à l’âge gestationnel

PREPARATION DU TRANSFERT Surveiller l’oxygénation : éviter hypoxie et hyperoxie Hyperoxie génératrice de radicaux libres, toxicité cérébrale, rétinienne et pulmonaire alarmes SaO2 90-100 % chez un enfant ne recevant pas de l’oxygène 90 à 96 % chez un enfant sous O2

PREPARATION DU TRANSFERT Eviter l’hypoglycémie : 1er dextro entre 30 min et 1 h de vie. La glycémie doit être > 2,2 mmol/l sinon - gavage intragastrique de 3 ml/kg de SG10% si dextro > 1,5 mmol/l et transfert rapide Perfusion sur voie périphérique ou sur CVO de 0,3 g/kg/h de SG 10 % soit 3 ml/kg/h si dextro < 1,5 mmol/l et/ou transfert long Maintenir les précautions d’asepsie

ttt des épanchements gazeux et liquidiens Epanchements liquidiens : dg anténatal et naissance en niveau III (anasarque) Pneumothorax : 0,5 à 2 % des NNAT Physiopathologie : Spontané Complication d’une pathologie respiratoire : ILAM, MMH Favorisé par la ventilation au masque ou artificielle

ttt des épanchements gazeux et liquidiens Diagnostic d’un pneumothorax : Asymptomatique Détresse respiratoire +/- bombement d’un hémithorax, diminution du MV, déplacement des BDC ou BDC assourdis voire quasiment inaudibles, bradycardie, bradypnée RP +++, transillumination

ttt d’un épanchement gazeux par exsufflation Matériel : Tenue chirurgicale, champ troué, compresses, antiseptique Epicrânienne ou cathlon (24 G pour préma, 18 G pour NNAT), robinet 3 voies, seringue 20 ml Repères : 4ème EIC sur la ligne axillaire antérieure (ligne axillaire moyenne ou postérieure si épanchement liquidien) Bord supérieur de la côte inférieure

ttt d’un épanchement gazeux par exsufflation Technique : Asepsie Analgésie Ponction avec épicrânienne montée sur robinet et en aspiration Rejet de l’air vers l’extérieur par 3ème voie du robinet

ttt d’un épanchement gazeux par drainage pleural Matériel : Tenue chirurgicale, champ troué, compresses, antiseptique plateau d’instruments stériles : bistouri, ciseaux, pince à disséquer, pince à clamper, fils, porte-aiguilles, strips Drain thoracique : 8 CH si – 2 kgs, 10 Ch au-delà, ou pleurocath, raccord, kit d’aspiration, valve anti-retour de Heimlich, xylocaïne 1% Repères : 4ème EIC sur la ligne axillaire antérieure (ligne axillaire moyenne ou postérieure si épanchement liquidien) Bord supérieur de la côte inférieure

ttt d’un épanchement gazeux par drainage pleural Technique : Asepsie Analgésie : locale ou sédation par morphinique si BB intubé Courte incision cutanée de 1 cm Drain poussé avec le trocart jusqu’au franchissement de la plèvre, en retenant le geste

ttt d’un épanchement gazeux par drainage pleural puis drain avancé de 5 à 8 cm vers le haut et en avant (vers le bas et en arrière si épanchement liquidien) Branchement sur le système aspiratif ou sur la valve de Heimlich Fixation avec spartiate + strips, pas de bourse RP

Abords veineux Indications : Hypoglycémies : ttt et prévention (SG 10%) Etats de choc Septiques : NaCl 0,9 % + ATB +/- amines Hypovolémiques : NaCl 0,9 % ou PGR Cardiogéniques : amines Convulsions : phénobarbital Cardiopathies ductodépendantes : Prostine Bradycardie persistante après manœuvres de réa habituelles : adrénaline, bicarbonates 4,2 %

Abords veineux Choix de la voie d’abord : cathlon périphérique ou cathéter veineux ombilical Dépend de : L’expérience de l’opérateur Du degré d’urgence et de l’état hémodynamique : cathlon pour transport simple, CVO si réanimation lourde

Pose d’un CVO Indication : urgence vitale Contre-indication : omphalite, malformation de la paroi abdominale Voie utilisable jusqu’au 8ème j de vie Préparation : Décubitus dorsal (membres attachés, poche à urines) Habillage stérile, champ stérile avec pinces, ciseaux, bistouri, compresses, champ troué, strips et fils Cathéter 3,5 (< 1500 g) ou 5 G (> 1500 g), simple ou double voie Préalable : purger KT + robinet 3 voies (NaCl 0,9 % ou SG 5 % + sérum hépariné)

Pose d’un CVO Désinfection du cordon et du pourtour cutané (chlorexidine) Section du cordon à 1 cm, parfois plus court Veine = orifice large, béant, unique Champ troué non collé Introduction du CVO à l’aide d’une pince à disséquer, en maintenant le cordon avec une pince Kocher

Pose d’un CVO Montée sans sensation d’obstacle jusqu’à 7-8 cm + reflux franc : position correcte probable à l’entrée de la veine cave inférieure dans l’oreillette droite Si sensation d’obstacle = butée dans le canal d’Arantius, laisser au repère 3 cm si préma, 5 cm si nouveau-né à terme Importance de la fixation : strips ou fils Surveillance des saignements

CONCLUSION 1-Ventilation pulmonaire essentielle 2-Adaptée : Type du patient : préma ou terme Pathologie : anoxie, MMH, hypoplasie pulmonaire Gravité de la détresse respiratoire 3- efficacité jugée sur mouvements ventilatoires et amélioration des fonctions vitales 4- Eviter l’hyperoxie