L2 Santé SIAS AVC Dr Eric Jouvent Service de neurologie Lariboisière 29/10/2015

Pathologie neurologique Organisation générale… 1ère partie (aujourd’hui) : Anatomie & physiologie du système nerveux AVC 2ème partie : Céphalée/migraines, Epilepsie 3ème partie : Mémoire & troubles cognitifs/Démence 4ème partie : Physiologie & pathologie du nerf périphérique + raisonnement en neurologie

Qu’est-ce que la neurologie ? Parmi ces symptômes lesquels peuvent être d’origine neurologique ? Paralysie d’un membre Troubles de déglutition Dépression Vision double Surdité Fuites urinaires Douleurs dentaires

Nerfs (racine, plexus, troncs nerveux) Le système nerveux CENTRAL Cerveau PERIPHERIQUE Nerfs (racine, plexus, troncs nerveux) Moelle épinière Muscles

La démarche clinique en neurologie 2 questions : Où est la lésion ? Quelle est la nature de la lésion ? ? Sémiologie neurologique Examens complémentaires

Le raisonnement neurologique le plan du jour… Troubles moteurs « paralysie » Troubles de la coordination « ataxie » Atteinte des nerfs crâniens – ex oculomotricité Mouvements anormaux AVC AIT

Troubles moteurs – paralysie partie 1/6

Troubles moteurs - paralysie Toute lésion sur le trajet de la voie motrice peut donner une paralysie L’examen neurologique permet de préciser la topographie lésionnelle (centrale: cerveau/moelle périphérique: tronc, racine, nerfs…)

Examen moteur Motilité spontané Étude des muscles (trophicité) - inspection Étude du tonus Étude de la force musculaire segmentaire => TOPOGRAPHIE DU DEFICIT Étude des réflexes

Amyotrophie => périphérique Inspection Amyotrophie => périphérique

Etude de la force musculaire « Testing » Comparative pour : membres, face, cou, tronc Paralysie : déficit complet Parésie : déficit incomplet Paraplégie / Hémiplégie / Monoparésie Testing musculaire : 5/5 : force normale contre résistance 4/5 : résiste mais cède à l’effort 3/5 : résiste à la pesanteur 2/5 : mouvement dans le plan du lit 1/5 : contraction musculaire 0/5 : pas de mouvements

Main en « fléau » des paralysies radiales

… Signe de Barré pour MS et MI Met en évidence le déficit des extenseurs aux MS et des fléchisseurs aux MI

Signe de Mingazzini cuisses fléchies et jambes tenues à l’horizontal

Étude des réflexes Réflexes ostéotendineux Comparer la vivacité entre les 2 côtés Diminution ou abolition? = interruption de l’arc réflexe : atteinte périphérique -nerf périphérique -racines médullaires Exagération? = interruption de la voie pyramidale : atteinte centrale Réflexes Cutanés

ROT des membres supérieurs C5 C7 C8 C6

L4 ROT des membres inférieurs S1

Réflexe cutané plantaire Normal : flexion Pathologique : extension = signe de Babinski

4 grands syndromes moteurs + Bilatéral Proximal - 0 à + Fatigabilité Systématisé Distal ++ 0 ou - +/- Mono, hémi Para, tetra +++ Vifs, diffusés Déficit Tonus Amyotrophie ROT Babinski S.sensitifs Myogène Myasthénique Neurogène périphérique Pyramidal

Troubles de la coordination « ataxie » partie 2/6

Trouble de la coordination « ataxie » Toute lésion des systèmes de la coordination peut donner une ataxie => ataxie statique (station debout) => ataxie cinétique (segments de membre)

Systèmes de la coordination Sensibilité profonde Cervelet Système vestibulaire Ataxies statiques Ataxies cinétiques

Cervelet

Atteinte des nerfs crâniens partie 3/6

Sémiologie des nerfs crâniens I Nerf olfactif => anosmie II Nerf optique => cécité III Nerf moteur oculaire commun IV Nerf pathétique V Nerf trijumeau => anesthésie face VI Nerf oculomoteur ext (abducens) VII Nerf facial => paralysie faciale VIII Nerf auditif => surdité IX Nerf glosso-pharyngien X Nerf vague XI Nerf spinal XII Nerf grand hypoglosse (Netter FH, Atlas of Human Anatomy)

Nerfs Oculomoteurs N E Z III Droit sup Droit inf Petit Oblique Gd Oblique Droit ext N E Z VI IV

Nerf oculomoteur externe (VI) : abducens III Droit sup Droit inf Petit Oblique Gd Oblique Droit ext N E Z VI IV

… Ex: atteinte VI Droit Regard en face Diplopie horizontale (majoré dans le regard du côté atteint) Attitude vicieuse de la tête Strabisme convergent (interne) Déficit de l’abduction du côté paralysé Regard vers la droite

Nerf moteur oculaire commun (III) Motricité oculaire Motilité extrinsèque Motilité intrinsèque (paraΣ) Releveur de la paupière Constriction de la pupille Droit sup Droit inf Petit Oblique Gd Oblique Droit ext III N E Z

… Motilité oculaire extrinsèque Ptôsis Strabisme divergent Impossibilité de déplacer le globe oculaire - en haut - en bas - en dedans Diplopie verticale ou oblique

Paralysie faciale Motrice : Asymétrie du visage : traits déviés du côté sain effacement du pli naso-génien et des rides du front, c. labiale abaissé Inocclusion palpébrale (même réflexe): signe des cils de Souques Chute de la commissure labiale Signe de Charles Bell Sensitive : Hypoesthésie zone de Ramsay-Hunt Perte du goût dans les 2/3 antérieurs de la langue Hyperacousie douloureuse sensibilité joue?

Mouvements anormaux partie 4/6

Mouvements anormaux Peuvent être liés à: Une atteinte de la voie dopami- nergique nigro-striée Une atteinte cérébelleuse Une atteinte du tronc cérébral

Syndrome parkinsonien Tremblement de repos (mains) Hypertonie plastique : roue dentée, Signe de Froment Akinésie (mouvements automatiques et volontaires), visage figé, hypophonie (dysarthrie), gestes rares (hypokinésie) et lents (bradykinésie), micrographie, Marche à petits pas , perte du balancement des bras Syndrome dépressif

1. Tremblement De repos, fait d’oscillations lentes et régulières (4-7 Hz), Il prédomine au MS à la main, ressemblant à des gestes comme émietter le pain. Il touche parfois les MI. Il est accentué par la fatigue, les émotions, le calcul mental Il disparaît lors de l’action ou lors du sommeil.

2. Akinésie Diminution de la motricité automatique Rareté : du geste et de la mimique et du clignement palpébral Ralentissement des épreuves gestuelles (pince pouce-index, marionnettes, battre de la mesure avec le pied) Marche : mise en route difficile, petits pas décomposition du demi-tour blocage brusque (enrayage cinétique ou freezing) Kinésies paradoxales : festination

3. Rigidité (hypertonie extrapyramidale) Résistance continue et homogène à l’étirement (hypertonie plastique), « en tuyau de plomb » L’étirement se fait par à-coups (signe de la roue dentée) L’hypertonie est exagérée lors de mouvements controlatéraux (signe de Froment) Les réactions de raccourcissement sont exagérées Les mains sont fréquemment déformées

AVC (accident vasculaire cérébral) Partie 5/6

Définition Un AVC correspond à la destruction d’une partie du parenchyme cérébral par un mécanisme vasculaire. Elle peut être la conséquence de la diminution de l’apport en oxygène dans un territoire artériel (infarctus) ou secondaire à un hématome. Un AVC se manifeste par un DEFICIT neurologique FOCAL d’origine CENTRALE, d’installation BRUTALE

Accidents vasculaires cérébraux (AVC) Enjeu MAJEUR de santé public +++ 135 000 cas par an en France (probablement sous-estimé), 20 000 récidives Coût de la prise en charge/patient de la 1ère année : 17 800 € 1ère cause de handicap: 50 à 75% de séquelles 2ème cause de démence 3ème cause de mortalité (50 000 par an) Tout d’abord, en ce qui concerne les AVC, ils représentent un enjeu majeur.. Puisque l’on compte plus de 135 000 patients concernés chaque année avec 20 000 récidiveset que le coût moyen de la prise en charge d’un patient au cours de la première année est approximativement de … (étude ECIC) Par ailleurs il s’agit… mais également Sur le plan étiologique, 85% de ces AVC sont des infarctus cérébraux et 15% des hémorragies cérébrales.

Classification des « AVC » Ischémiques = infarctus 80-90% Hémorragiques = hématomes 10-20%

Causes des infarctus cérébraux Atherosclérose Intracrânienne Maladie des artères perforantes Plaque carotide avec embolie Sténose carotide Plaque de la crosse de l’aorte Fibrillation Auriculaire Embolie cardiaque Maladie Valvulaire Thrombus du Ventricule gauche

Reconnaître l’AVC Tout déficit moteur, uni ou bilatéral Tout trouble de la vision Tout trouble de l’équilibre, de la marche, chute Tout trouble de l’élocution ou de la compréhension Tout mal de tête soudain, inhabituel, sans cause apparente DEFICIT + CENTRAL + FOCAL + BRUTAL

Vascularisation cérébrale : territoires et signes cliniques Territoire carotidien = hémisphères cérébraux aphasie+++, tbles cognitifs… Aspécifique Déficit senstivo-moteur, HLH… Territoire vertébro-basilaire = fosse postérieure nerfs crâniens+++, cervelet+++

Scanner sans injection Imagerie cérébrale Elle doit être réalisée en URGENCE pour distinguer un infarctus cérébral d’une hémorragie +++ Réalisation d’un scanner sans injection ou, au mieux, d’une IRM Pas d’hémorragie Hémorragie Scanner sans injection

IRM phase aigue <10 minutes Infarctus récent par occlusion de l’artère sylvienne gauche

Traitement en phase aiguë Thrombolyse +/- thrombectomie Objectifs: Lyse du caillot Restauration du débit sanguin cérébral Empêcher la constitution de lésions cérébrales irréversibles+++ (zone de pénombre) Risque: transformation hémorragique

Thrombolyse/thrombectomie Rapport bénéfice/risque rtPA Bénéfice Risque Recanalisation artérielle 40% rtPA, 80% rtPA + thrombectomie Risque hémorragique (6-8%)

Thrombolyse/thrombectomie Intérêt Bénéfice 1 handicap évité pour 4 patients traités 1 décès évité pour 4 patients traités Traitement le PLUS TOT POSSIBLE +++ = bénéfice d’autant plus grand Mais applicable à une minorité de patients (5-10%)

AIT (accident ischémique transitoire) Partie 5/6

Généralités Mêmes symptômes que l’AVC MAIS transitoires Urgence absolue!!!+++ Risque immédiat = 10.5% AVC à 3 mois (dont 50% à 48h) Risque à 5 ans = 30% AVC, 12% IDM, 3.3% DC Prise en charge précoce en structure spécialisée : réduction de 80% du risque d’AVC à 3 mois

Diagnostic : mots clefs Difficile car d’INTERROGATOIRE (régressif sans séquelle = examen clinique NORMAL) trop rarement (sujet jeune), trop souvent (sujet âgé) CHRONOLOGIE: installation BRUTALE et durée courte des symptômes quelques minutes en règle (25% < 5mn, 50% < 30mn, 60% < 1h ) < 24 h par définition TOPOGRAPHIE: Territoire Vasculaire l ’ischémie s’installe brutalement, dans un territoire artériel déterminé IMAGERIE CEREBRALE et bilan idem AVC en URGENCE+++

Bilan étiologique Imagerie cérébrale ++ Vaisseaux du cou: échographie des TSA et DTC Angioscanner/ARM Cœur: ECG Holter ECG/télémétrie ETT/ETO Bilan biologique: standard et facteurs de risque cardio-vasculaires

Prise en charge de l’AIT à la phase aiguë Déterminer le plus rapidement possible le risque de récidive/constitution d’un infarctus Patient à haut risque++++ => hospitalisation AC/FA (ECG) Sténose serrée carotidienne (EDTSA/TC, angioscanner, angioRM) Trouble de la coagulation, anomalie biologique… Patient à faible risque (bilan initial normal) => prise en charge libre pour la suite du bilan (IRM, ETT, bilan lipidique, glycémie à jeun…) qui sera réalisée sous traitement

Merci de votre attention eric.jouvent@aphp.fr