Cas clinique n°1 – consultation initiale Melle L., 28 ans, sans ATCD vient vous voir en consultation pour un trouble du sommeil, évoluant depuis quelques semaines. Elle a perdu son précédent emploi 2 mois auparavant, suite à un licenciement économique, et est toujours en recherche depuis. Son traitement habituel se résume à une contraception orale par oestroprogestatif. Elle est fumeuse depuis 10 ans environ, actuellement 15 cigarettes par jour. Elle se sent stressée par le fait d’être au chômage et ressasse toutes les nuits ses problèmes. Elle est épuisée par ce manque de sommeil et souhaite que vous lui prescriviez un hypnotique dont lui a parlé une de ses amies et qui « marche très bien », car elle en prend depuis 6 mois, et n’a plus aucun problème de sommeil… Elle ne se sent plus capable d’assumer ses rendez-vous chez Pôle Emploi et ses entretiens d’embauche…

Question 1 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez: 1. En tant que fumeuse, le risque de devenir dépendante aux « benzos » est plus élevé 2. En tant que femme, le risque de devenir dépendante aux « benzos » est plus élevé 3. Il existe une anxiété circonstancielle qui peut relever d’anxiolytiques 4. Les troubles du sommeil ne sont pas assez documentés 5. La fatigue est liée aux troubles du sommeil Bonnes réponses: 1, 3 et 4 (mettre un logo « réponses ». En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.)

Question 2 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez: 1. J’authentifie les troubles du sommeil 2. Je demande à la patiente à quoi elle attribue ses troubles du sommeil 3. Je vérifie la réalisation des critères d’anxiété 4. Je vérifie la réalisation des critères de dépression 5. Je vérifie si les règles basiques d’hygiène du sommeil sont respectées Bonnes réponses: toutes (mettre un logo « réponses ». En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.)

Question 3 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez: 1. Je lui remet les règles d’hygiène du sommeil et on se revoit dans 4 semaines 2. Je lui prescrit un hypnotique à petite dose pour 7 jours et on se revoit 3. Je lui prescrit un anxiolytique à petite dose pour 7 jours et on se revoit 4. Je lui propose un agenda du sommeil et on se revoit dans 7 jours 5. Je lui propose le choix entre ces diverses solutions et on se revoit dans 7 jours Bonne réponse: 5 (mettre un logo « réponses ». En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.)

Cas clinique n°1 – Consultation à 7 jours Melle L. a finalement choisi de suivre les règles d’hygiène du sommeil et de remplir l’agenda. Elle n’a pas pris l’anxiolytique que vous aviez prescrit en lui laissant le choix. Votre écoute l’a rassurée et vos conseils l’ont encouragée à essayer de s’en passer. Elle revient au bout de 7 jours avec son agenda rempli rigoureusement. Vous remarquez que le coucher est régulier, 22h tous les soirs et que les réveils sont nombreux : 3 fois par nuit au minimum, qui durent à chaque fois une demi-heure, le temps d’endormissement est long : au minimum 1h30 après le coucher. Elle se lève entre 8h30 et 9h30 selon les jours. Il existe des moments de somnolence, dans la matinée et en début d’après-midi.

Question 4 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez: 1. Je la rassure: elle dort au moins 7 heures par nuit et tout va bien 2. Je lui propose une « restriction de sommeil » (coucher: min 22h15; lever: max 8h30) 3. Je lui propose de se coucher que s’il y a des signes d’endormissement 4. Je lui propose de faire une sieste dans l’après-midi si elle est fatiguée 5. Je lui remet les règles d’hygiène de sommeil en cas de réveil nocturne Bonnes réponses: 2, 3 et 5 (mettre un logo « réponses ». En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.)

Cas clinique n°1 – Consultation à 6 mois Vous l’avez revue 3 fois depuis cette consultation, à chaque fois à une semaine d’intervalle. Cette fois, après 6 mois sans consultation, elle revient et vous montre son dernier agenda de sommeil, qui retrouve : heure de coucher 11h15, heure de lever 7h30 toute la semaine. Vous remarquez avec plaisir que le temps d’endormissement est inférieur à une demi-heure et qu’il n’existe plus aucun éveil nocturne. Quand vous lui demandez ce qui l’amène, elle vous explique qu’elle a trouvé un nouveau travail très intéressant et qu’elle voyage beaucoup. Elle se rend une fois tous les 2 mois au USA et a de gros problèmes de jet lag. Elle voudrait savoir s’il était possible de prendre quelque chose pour mieux dormir pendant cette période…

Question 5 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez: 1. Je ne lui prescris rien car en tant que fumeuse le risque addictif est élevé 2. Je lui propose d’apprendre des techniques de relaxation adaptées 3. Je lui propose des règles d’hygiène pour mieux supporter le jet lag 4. Je lui prescris un hypnotique à prendre 2-3 jours au maximum 5. Je lui propose un contrat : une boite de 7 cps et se revoir tous les 2 mois Bonnes réponses: 2, 3, 4, 5 (mettre un logo « réponses ». En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.)

Cas clinique n°2 – consultation initiale Mme C., 82 ans, vient vous voir pour son renouvellement d’ordonnance. Il s’agit d’une patiente en surpoids, atteinte d’un diabète non insulino-dépendant, mal équilibré avec une dernière HbA1c à 9%, traitée par METFORMINE et JANUVIA, et hypertendue sous COTAREG et BISOPROLOL. Elle présente aussi une hypothyroïdie équilibrée sous LEVOTHYROX. Elle n’a pas de troubles cognitifs connus. Vous la voyez habituellement tous les 3 mois et, ce jour, la consultation est particulièrement longue car les examens que vous aviez prescrits la dernière fois, fond d’œil, consultation cardio et le rendez- vous avec la pédicure n’ont pas été réalisés… Après avoir repris l’éducation thérapeutique du mieux que vous le pouvez, et au moment où vous avez imprimé l’ordonnance, Mme C. vous dit : « Docteur, n’oubliez pas mon LEXOMIL comme la dernière fois ! »…

Question 1 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez : 1. J’évalue rapidement la durée de consommation et l’indication initiale 2. J’évalue les attentes de la patiente par rapport à sa benzo 3. Je lui explique qu’elle doit effectuer un sevrage 4. J’évalue son attachement à la benzo avec l’ECAB 5. Je lui propose d’en reparler au cours d’une consultation dédiée si elle est d’accord et je lui represcris la benzo pour une courte durée Bonnes réponses: 1,2,4,5 (En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.)

Question 2 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles en accord avec « l’esprit » d’une intervention brève : 1. Donner son avis personnel de médecin 2. Expliquer au patient que le changement appartient à lui seul 3. Donner le choix entre différentes stratégies d’arrêt possible 4. Parler des risques que comporte la consommation de BZD au long cours 5. Fixer des objectifs concrets à atteindre pour le patient en terme de réduction de posologie et de temps Bonnes réponses: 1,2,3,4 En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.

Cas clinique n°2 – Consultation dédiée Finalement, la patiente accepte de prendre un rendez-vous la semaine suivante pour parler de sa benzo. Au cours de cette consultation, elle vous explique qu’elle a commencé à prendre le BROMAZEPAM 6mg 15 ans auparavant, suite à une « totale ». Elle avait été très anxieuse dans les mois qui ont suivi cette intervention chirurgicale qui avait entrainé quelques complications. Depuis, on lui avait toujours laissé ce traitement, même si elle se sentait mieux sur le plan anxieux. Elle reconnait que lorsqu’elle l’oublie le soir, elle s’en rend compte très vite car elle ne peut pas dormir. L’ECAB calculé lors de la précédente consultation donne un score à 7. Elle est donc dépendante. Vous donnez des informations à la patiente sur le BROMAZEPAM, les risques qu’il présente et le bénéfice d’un arrêt. Vous lui expliquez que des symptômes peuvent apparaitre pendant l’arrêt et qu’ils sont en rapport avec un syndrome de sevrage. La patiente, inquiète, vous demande si ces symptômes apparaissent toujours.

Question 3 Quels sont les facteurs associés à la sévérité du syndrome de sevrage : 1. Demi-vie longue 2. Posologie élevée 3. Décroissance posologique trop rapide 4. Insuffisance rénale ou hépatique 5. Dépression associée 6. Surconsommation régulière d’alcool ou d’autres substances psychoactives Bonnes réponses: 2,3,5,6 En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.

Question 4 Elle ne consomme pas d’alcool et c’est sa première tentative de sevrage. Parmi ces propositions, quelles sont celles que vous approuvez : 1. Pour prévenir un syndrome de sevrage, je lui propose de diminuer la posologie de BROMAZEPAM de 1/4 toutes les 2 semaines 2. Pour prévenir un syndrome de sevrage, je lui propose de diminuer la posologie de BROMAZEPAM de 1/8 par semaine 3. Je propose une prise en charge spécialisée car elle est dépendante à sa benzo, d’après l’ECAB 4. Je lui propose de modifier la répartition de la dose quotidienne dans un premier temps : ¼- ¼ - ½ 5. Je lui propose de prévenir le pharmacien pour débuter ensemble et de manière coordonnée le sevrage Bonnes réponses: 1,2,5 En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.

Question 5 Parmi les propositions suivantes, lesquelles approuvez-vous : 1. Je remets à la patiente un agenda de sommeil pour analyser le retentissement du sevrage sur la qualité du sommeil 2. Je remets à la patiente un calendrier de décroissance posologique pour répertorier les symptômes pouvant apparaître 3. Je prévois de revoir la patiente dans un mois, mais je reste disponible plus tôt si le sevrage se passe mal ou si elle a des questions 4. Je la revois en consultation de manière rapprochée (toutes les semaines) 5. J’organise à moyen terme une consultation mémoire avec un gériatre Bonnes réponses: 1,2,4 En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.

Vous la revoyez une semaine plus tard, lors d’un rendez-vous prévu pendant la consultation précédente. Elle prend actuellement ¾ de LEXOMIL le soir. Elle vous explique qu’elle va mal, qu’elle a des céphalées du matin au soir, et qu’elle est parfois réveillée la nuit par des palpitations. Consultation 7 jours plus tard

Question 6 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez : 1. Vous voyez avec elle, comment elle ressent le sevrage et ce qu’elle envisage/ce qu’elle veut 2. Vous lui expliquez que cela est normal, qu’il s’agit du syndrome de sevrage et que les symptômes vont cesser d’eux-mêmes dans les jours qui viennent 3. Vous lui proposez de ralentir la réduction de posologie (ex : limer le quart de LEXOMIL que l’on a retiré au début, pour en garder la moitié à peu près sur la première semaine) 4. Rechercher la consommation de substances psychoactives 5. Vous la revoyez une semaine plus tard Bonnes réponses: 1,3,4,5 En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.

Consultation 2 mois plus tard… Finalement, la réduction de posologie se passe bien, jusqu’au dernier quart de LEXOMIL, en accompagnant la patiente toutes les semaines en consultation. Un mois après la dernière consultation (où vous l’aviez laissée à ¼), elle vous téléphone car elle n’a pas pris de comprimé depuis 3 jours. Elle dit se sentir très bien, n’a aucun symptôme de manque depuis la dernière prise.

Question 7 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles que vous approuvez : 1. Vous la félicitez et lui expliquez que vous restez à sa disposition s’il survenait le moindre problème 2. Vous lui programmez une consultation 2 ou 3 jours plus tard avec son mari 3. Vous lui proposez de ramener immédiatement les boites restantes à son pharmacien 4. Vous lui expliquez qu’il faudra la suivre tous les mois sur les 6 prochains mois car des symptômes peuvent apparaître 5. Vous lui proposez de la revoir lors de son renouvellement trimestriel Bonnes réponses: 2,4 En cliquant dessus la voix explique le pourquoi des bonnes et mauvaises réponses.