Dr Gilles Côté, M.D., médecin-conseil, ASSS-BSL

OBJECTIFS  Connaître les impacts sur le poids et sur le métabolisme de la médication psychiatrique;  Surveiller ces impacts de façon appropriée;  Développer une stratégie visant à minimiser les effets négatifs de ces médicaments;  Travailler avec une équipe multidisciplinaire dans la prise en charge du risque cardiométabolique.

Un impact non négligeable et préoccupant EFFET DE CES MÉDICAMENTS SUR LE POIDSEFFET DE CES MÉDICAMENTS SUR LE POIDS

ANTIDÉPRESSEURS Échelle de prise de poids - 0,50+ 0,5+ 1,0+ 1,5+ 2,0 Changement de poids potentiel par année (lb) 0 – 5 (lb) 0 (lb) 1 – 5 (lb) 6 – 10 (lb) (lb) > 15 (lb) ISRSFluoxétine Citalopram Escitalopram Fluvoxamine Sertraline Paroxétine ATC Désipramine Nortriptyline Amitriptyline Doxépine Imipramine IMAOSélégiline Phénelzine Tranylcypro- mine ISRN Duloxétine venlafaxine AutresBupropion Néfazodone Trazodone Mirtazapine

Échelle de prise de poids - 0,50+ 0,5+ 1,0+ 1,5+ 2,0 Changement de poids potentiel par année (lb) 0 – 5 (lb) 0 (lb) 1 – 5 (lb) 6 – 10 (lb) (lb) > 15 (lb) Typiques Fluphénazine Halopéridol Perphénazine Thioridazine Atypiques Aripiprazole Ziprasidone Palipéridone Quétiapine Rispéridone Clozapine Olanzapine ANTIPSYCHOTIQUES Aripiprazole (Abilify®) Ziprasidone (Zeldox®) Fluphénazine (Modecate®) Halopéridol (Haldol®) Perphénazine Palipéridone (Invega®) Thioridazine Quétiapine (Seroquel®) Rispéridone (Risperdal®) Clozapine (Clozaril®) Olanzapine (Zyprexa®, Sandoz®)

Échelle de prise de poids - 0,50+ 0,5+ 1,0+ 1,5+ 2,0 Changement de poids potentiel par année (lb) 0 – 5 (lb) 0 (lb) 1 – 5 (lb) 6 – 10 (lb) (lb) > 15 (lb) Anti- épileptiques Topiramate Lamotrigine Oxcarba- zépine Carbama- zépine Gabapentine Acide valproique AutresLithium STABILISATEURS DE L’HUMEURSTABILISATEURS DE L’HUMEUR

Probabilité relative approximative des perturbations métaboliques variées causées par des antipsychotiques atypiques MédicamentsGain de poids Perturbation du métabolisme du glucose Dyslipidémie Syndrome métabolique Aripiprazole Bas Clozapine Haut Olanzapine Haut Rispéridone Moyen Moyen à basBas– Quétiapine Moyen Moyen à basHaut– Ziprasidone Bas RISQUE MÉTABOLIQUERISQUE MÉTABOLIQUE

Protocol de contrôle pour les patients recevant un antipsychotique atypique Initial4 sem.8 sem.12 sem.3 moisChaque année Histoire familiale ou personnelle XX Poids (IMC) XXXXX Tour de taille XX Pression artérielle XXX Glycémie à jeun XXX Bilan lipidique XXX RISQUE MÉTABOLIQUERISQUE MÉTABOLIQUE

 Orlistat, perte de poids 6-8 % seulement.  Sibutramine, et d’autres (rejetés en raison d’effets seconds sérieux)  Topamax, Prozac, Luvox, amantadine, phénylpropanolamine, Zantac : pas d’effets démontrés.  Glucophage : aurait une certaine efficacité.  Ne pas oublier de vérifier l’utilisation de produits sans prescription risquant de déstabiliser le contrôle de la psychopathologie (ex. contenu en stimulants). CES EFFETS PEUVENT-ILS ÊTRE PRÉVENUS PAR LE PRISE DE CERTAINS MÉDICAMENTS?

 Perte de poids moyenne : % du poids initial;  Candidat si la maladie psychiatrique est bien contrôlée;  Exclusions: abus ROH ou drogues actuels, maladie psychiatrique sévère non contrôlée, consentement éclairé impossible;  Axe 1 chez % des candidats, axe 2 chez 25 %;  Succès inconstants chez cette population : dépression > MAB > trouble alimentaire type « binge ». LA CHIRURGIE BARIATRIQUELA CHIRURGIE BARIATRIQUE

Les conseils pratiques d’activité physique régulière sont efficaces pour réduire le poids et améliorer le profil cardio- métabolique dans une population atteinte de maladie mentale sévère. L’activité physique en plus de ses effets métaboliques a des effets importants sur la santé mentale et le bien-être On recommandera aux patients 30 minutes d’activité moyennement intense la plupart des jours de la semaine. Le patient devra être orienté vers des professionnels pouvant le guider dans son activité physique ainsi que ses changements nutritionnels. IMPACT DES THÉRAPIES DE SUPPORT ET DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE SUR LA PRÉVENTION DES EFFETS MÉTABOLIQUES DES MÉDICAMENTS EN PSYCHIATRIE

Résistance à l’insuline Amélioration de % Obésité abdominal Diminution de 30 % du gras intra-abdominal Dyslipidémie athérogénique Augmentation HDL cholestérol (~5 %) et diminution triglycérides (~15 %) et un transfert de la distribution de la grosseur des particules de LDL (petite à grosse) Hypertension Une diminution d’environ 4 mmHG de la systolique et la diastolique Inflammation systémique Approximativement 30 % de réduction des marqueurs inflammatoires Activité physique d’intensité modérée la plupart des jours de la semaine Adapté de : AMÉLIORATION DU PROFIL MÉTABOLIQUE INDUIT PAR L’ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉGULIÈRE Thrombose Induit un état anti- thrombotique (réduit la coagulation et augmente la fibrinolyse)

Risque de convulsion : environ 0,1%. ARRÊT TABAGIQUE CHEZ LES PATIENTS AVEC MALADIE MENTALE SÉVÈRE Bupropion Le bupropion étant utilisé comme antidépresseur, peut être envisagé en fonction des chances de réussite, des risques et bienfaits et des préférences du patient. Contre-indications :  Troubles convulsifs;  Patient qui prend déjà du bupropion (Wellbutrin ® );  Diagnostic ou antécédents de boulimie ou d’anorexie;  Allergie connue au bupropion;  Sevrage éthylique, de benzodiazépines ou de sédatifs;  Utilisation avec IMAO ou de thioridazine, (attendre > 14 jours avec dernière prise). Bupropion Le bupropion étant utilisé comme antidépresseur, peut être envisagé en fonction des chances de réussite, des risques et bienfaits et des préférences du patient. Contre-indications :  Troubles convulsifs;  Patient qui prend déjà du bupropion (Wellbutrin ® );  Diagnostic ou antécédents de boulimie ou d’anorexie;  Allergie connue au bupropion;  Sevrage éthylique, de benzodiazépines ou de sédatifs;  Utilisation avec IMAO ou de thioridazine, (attendre > 14 jours avec dernière prise).

Bupropion Bupropion Précautions :  Drogues illicites;  Théophyline;  Corticostéroïdes systémiques;  Quinolones et antipaludéens.  Pour les antidépresseurs et les antipsychotiques : évaluer la nécessité, les interactions et ajuster les doses au besoin; ARRÊT TABAGIQUE CHEZ LES PATIENTS AVEC MALADIE MENTALE SÉVÈRE Éviter la prise de médicaments abaissant le seuil convulsif.

Varénicline Varénicline Actuellement, la somme des données probantes n’a pas permis de démontrer un lien de cause à effet entre l’utilisation d’une thérapie de remplacement de la nicotine, du bupropion ou de la varénicline, et le développement de phénomènes dépressifs, suicidaires ou neuropsychiatriques Offrir les différentes options de traitement pour cesser de fumer. Avertir tous les patients et leurs proches de la possibilité de symptômes neuropsychiatriques (signes dépressifs, idées suicidaires, agressivité, etc.). L’alcool peut augmenter les risques de ces symptômes. On doit donc assurer un suivi et évaluer les symptômes psychiatriques. Avertir les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires de la possibilité de risque cardiovasculaire accru et assurer une surveillance étroite. ARRÊT TABAGIQUE CHEZ LES PATIENTS AVEC MALADIE MENTALE SÉVÈRE

 On doit tenir compte de l’impact sur le poids et sur le profil métabolique des médicaments en psychiatrie.  Les patients avec des problèmes psychiatriques sont globalement à risque plus élevé de risque cardiovasculaire et métabolique.  Ces patients bénéficient énormément d’une prise en charge globale comprenant un support psychologique, une intervention alimentaire et un programme d’exercices structuré. CONCLUSION