Chapitre 4 : intubation difficile en situation d’urgence Frédéric Adnet Samu 93 - Upres 3409 Hopital Avicenne 93000 Bobigny

Définitions de l’intubation difficile ASA (1993): > 3 tentatives ou > 10 minutes. SFAR (1996): > 2 tentatives ou > 10 minutes en position de Jackson avec ou sans Sellick. Consensus Canadien (1998) : > 2 tentatives ou changement de technique ou changement de lame ou ajout d’un mandrin

Déterminants de l’incidence de l’ID Définitions Population de patients Degré d’urgence Environnement Opérateur Technique utilisée

Incidences selon la définition Mauvaise visualisation de la glotte : 11 % Trois tentatives ou plus : 6 % Échec : 0,4%

Intubation impossible Bloc : 0%-0,35% Préhospitalier F : 0-2,6% Préhospitalier US : 6,5%-25% Intubation et ventilation impossible : 0,02%-0,08% (bloc)

Caractéristiques de l’intubation en urgence 10% des patients pris en charge par les SMUR ACR = 50% des indications Détresse neurologique > 60% des patients avec une activité hémodynamique Incidence ID élevée Orliaguet et al. JEUR, 1997 Adnet et al. Ann Emerg Med, 1998

Morbidité et intubation Incidents ventilatoires = première cause de procès Les problèmes d’intubation sont associés à 45% de décès. Morbidité très lourde : 85% décès ou séquelles cérébrales. La période d’extubation est associée à une morbidité non négligeable.

Morbidité et intubation difficile Le taux de complications augmente avec la difficulté de l’intubation Complications souvent liées à l’ID Intubation œsophagienne Inhalation pulmonaire Désaturation Traumatisme dentaire

Facteurs prédictifs d’une intubation difficile en urgence Spécifique Traumatisme du rachis Traumatisme facial Hémoptysie, saignement O.R.L. Epiglottite, corps étrangers Non spécifique Mallampati > 2, DTM < 65 mm, ODB < 35 mm Obésité, cou court, grossesse > 6 mois SFAR, Ann Fr Anesth Réanim, 1996

Facteurs prédictifs anatomiques et intubation en urgence 95% des cas irréalisables (n=475) Mallampati était irréalisable dans 94 % des cas, ODB non mesurable chez 96% des patients DTM n’a pas pu être réalisée chez 450 patients (95 %). Auffredou et al. JEUR, 2003

Nature de la Détresse

Technique d’intubation

Suspicion de lésion cervicale

Nature de l’opérateur (N = 691) Adnet et al. Am Resp Rev Crit Care Med, 1997

Percentage of intubation difficulty ID et trouble de la conscience GCS p = 0.0077 Percentage of intubation difficulty Adnet et al. Acad Emerg Med, 1998

Localisation de l’intubation

Variables non significativement associées avec l’ID Météo défavorable Environnement « social » Contrainte spatiale

Facteurs spécifiquement liés à l’ID en urgence Pathologie du patient Arrêt cardiaque Traumatisme rachis cervical Système de soins Sédation Technique utilisée

CAT devant une intubation difficile en urgence Petits moyens Repositionnement patient/opérateur Mandrins Appel à l ’aide Changement de lame Pression sur le cartilage thyroïde

Prise en charge des « petites » difficultés au bloc opératoire Adnet et al. Acta Scand Anaesth, 2001

Repositionnement du patient « La position amendée de Jackson constitue la position standard de la tête pour l ’intubation trachéale » SFAR Ann Fr Anesth Réanim, 1996.

Théorie de « l ’ alignement des 3 axes » Bannister et al. Lancet, 1944

IRM et position de Jackson Huit volontaires sains IRM larynx Pas de facteur prédictif d ’ID Trois positions Neutre Extension Jackson Adnet et al. Anesthesiology, 2001

Position de la tête comme aide à l ’intubation Extension Position neutre

Position opérateur comme aide à l ’intubation

Scores d’exposition position « à genoux » versus DLG p < 0,05 DLG vs. “à genoux” Adnet et al. Am J Emerg Med 1997

PRESSION CERVICALE BURP backward, upward, rightward laryngeal pressure OELM optimal external laryngeal manipulation

Mandrin d’Hechmann

Mandrin d’Echmann

TRACHLIGHT® Efficacité en situation d ’urgence Contrainte Avantages Non évalué Mandrin systématique aux US Contrainte Ambiance lumineuse faible Coma/anesthésie Avantages TC Apprentissage mannequin

TRACHLIGHT

TRACHLIGHT® Efficacité en situation d ’urgence Contrainte Avantages Non évalué Mandrin systématique aux US Contrainte Ambiance lumineuse faible Coma/anesthésie Avantages TC Apprentissage mannequin

Technique alternatives à la laryngoscopie directe

FASTRACH® Efficacité en situation d ’urgence : Contraintes : Avantages 3 cas cliniques; 100% réussite Contraintes : Anesthésie/coma profond ODB>2 cm Non protection des VAS avant l ’intubation Avantages TC Apprentissage rapide (mannequin)

Insertion du Fastrach®

Intubation à travers le Fastrach®

FASTRACH

COMBITUBE® Efficacité en situation d ’urgence Contraintes Avantages Surtout démontré pour ACR 90% position oesophagienne > 80% succès Contraintes Anesthésie/coma profond Morbidité non négligeable Avantages Utilisateurs non médecin Entraînement sur mannequin

Combitube®

Intubation rétrograde

TECHNIQUE

Intubation rétrograde Populaire en France Temps de mise en place non négligeable Évalué en Traumatologie Taux d ’ échecs non négligeable

Oxygénation transtrachéale Efficacité des montages artisanaux non établie Jet-Ventilation Kit d’emploi facile Nécessite une formation Risque barotraumatisme

CRICOTHYROÏDOTOMIE Efficacité en situation d ’urgence Contraintes Littérature anglo-saxonne abondante Technique Seldinger = chirurgicale Contraintes Pédiatrie, femme plus difficile Pathologie thyroïdienne Avantages Efficacité, rapidité Entraînement sur cadavres

Rappel anatomique Mb cricoïdienne

O2 TRANSTRACHEALE Aiguilles adaptées Dispositifs pour administration d’O2

Cricothyroïdotomie chirurgicale

Algorithme décisionnel : pas de facteurs prédictifs d’ID Laryngoscopie directe Orotrachéale Sédation : Etomidate 0,3 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg Sellick

oui non

Présence de facteurs prédictifs d’ID Petites aides précoces : Demande renfort sonde cathétérisée par un mandrin souple Sédation : Etomidate 0,3 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg

ID en situation d’urgence Maintenir l’oxygénation : Ventilation au masque efficace : Petits moyens : Repositionnement mandrin (Hechmann) Pression cartilage thyroïde, BURP Changement de lame Ventilation au masque inefficace : Solution d’attente Masque laryngé Combitube®

Techniques de sauvetage Cricothyroïdotomie Intubation rétrograde Intubation à travers le masque laryngé Oxygénation transtrachéale

ID en situation d’urgence : algorithme ECHEC D'UNE INTUBATION URGENTE PATIENT VENTILABLE AU MASQUE ? OUI Praticien "junior" : TECHNIQUES D'ATTENTE : - COPA® - Combitube® - masque laryngé Praticien "sénior" : APPEL A L'AIDE + TECHNIQUES SPECIALISEES : - Fast-trach® - Cricothyroïdotomie - Intubation rétrograde - Oxygénation transtrachéale NON ECHEC PETITS MOYENS : - Sniffing position - Mandrin souple - Trachlight - Pression du larynx - Manoeuvre de "BURP" - Changement de lame - Tube laryngé® Praticien "senior" : - Fastrach® APPEL A L'AIDE