Les allergies alimentaires Dr Hélène Simonis CHR Citadelle Service de pneumologie

Introduction Les allergies alimentaires sont un problème de santé mondial en croissance 20% de la population se perçoit allergique aux aliments Les TPO double aveugle corrige cette surestimation : 6-8% des enfants et 2-3%des adultes. EAACI défini les : « non-allergic food hypersensitivities » « allergic food hypersensitivities »( y incluant les mécanismes immunologiques prouvés ou fortement suspectés )

Prédominance féminine - Langen ,bundesge Gesundheitss 2013 - Namork,Int.J.Environ.Res.Public Health 2011 - Makinen-kiljunen WAO J. 2008 prévalence allergie IgE dép. avec l'âge Allergie ou intolérance non IgE dép. stable - Patelis A, Plos One 2014

Epidémiologie Enfant Adulte (TPODA) France 3,2% (1°/°° France) USA Rancé,clin exp 2005 Kanny, JACI 2001 4,2 %(1-3 ans) 4,7% (2-10 ans) 3,2% (1°/°° France) USA Bock,pediatrics 1987 6 % 3,7% Danemark Osterballe,PAI 2005 Osterballe,PAI 2009 2,3 % 1,7 % Allemagne Zuberbier,Allergy 2004 Schäffer,Allergy 2001 4,2% UK Venter, Allergy 2007 Pierera,JACI 2005 Young,Lancet 1994 6% (E< = 3 ans) 1% (15 ans) 1,4 à 1,8 %

Définition Allergie alimentaire: manifestations cliniques liées à l’ingestion d’un allergène alimentaire (trophallergène) et impliquant un mécanisme immunologique A différencier des pseudo-allergies alimentaires Allergie digestive (+restrictif): ensemble des manifestations immunopathologiques digestives liées à l’ingestion d’aliments

Les mécanismes immunologiques IgE médiés IgE médiés et cellulaires à médiation cellulaire

Les mécanismes immunologiques Classification de Gell et Coombs Médiateurs I Hypersensibilité immédiate (symptômes d’apparition rapide ) IgE dépendante : IgE fixées sur basophiles et mastocytes II Cytotoxicité déclenchée par la fixation d’un Ac IgG et/ou complément III Hypersensibilité semi-retardée Dépendant des complexes immuns Ag/Ac formés en excès => Lésions au site de leur formation ou après dépôts dans les parois vasculaires IV Hypersensibilité retardée Action médiée par les lymphocytes T et Cytokines Réactions retardées ( > 12H)

Les IgG spécifiques La présence d’IgG sériques reflète une première exposition à l’aliment en question et ne constitue pas un critère diagnostic ou clinique => Le syndrome de Heiner est une exception

Diagnostics différentiels les+fréquents Réactions sur intoxication Pseudo-allergies alimentaires (aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine et/ou tyramine) Intolérances alimentaires Lait; Déficit lactase avec intolérance au lactose Gluten; Maladie coeliaque

Hypersensibilité alimentaire Allergie alimentaire Hypersensibilité alimentaire Non allergique Psychologique AA IgE dépendante AA non IgE dépendante Toxique Pharmacologique Déficit enzymatique Ex : Urticaire, Oedème laryngé Ex : Poussée d’eczéma Ex : poisson Ex : déficit en lactase Ex : Aliments riches en histamine Johansson SGO et al, Allergy 2001; 56: 813-824

Réaction psychosomatique aux aliments Aversion alimentaire symptomatique - trouble mental initial - signes cliniques de panique : hyperventilation - DD avec allergie alimentaire (pfs difficile) Névrose alimentaire 57 % des patients qui revendiquent souffrir d’hypersensibilité alimentaire sont en réalité atteints de trouble psychiatriques (anxiété, dépression)

Polymorphisme de l ’Expression clinique Tableaux extra digestifs • Asthme • Rhinite • Urticaire • Angio-oedème • Dermatite atopique Tableaux digestifs • Syndrome de Lessof • Gastrite • Douleurs abdominales...

Sensibilisation ↔ Allergie Phénomène biologique in vivo et/ou in vitro, soit la positivité des pricks et/ou des rasts sans référence à la présence de symptômes cliniques liées à l’ingestion, le contact, l’inhalation ou l’injection des allergènes Allergie : Symptôme(s) adverse(s) survenant à l’ingestion, au contact, à l’inhalation ou l’injection des allergènes chez les patients sensibilisés

Symptômes les +fréquents Dermatite atopique Urticaire aigue ou récidivante Angio-œdème Manifestations respiratoires Troubles digestifs (nausées, vomissements,douleurs abdominales,diarrhée) Syndrome oral Choc anaphylactique

Symptômes + inhabituels Anaphylaxie à l’effort (association aliment-effort) Coliques nourrisson Constipation chronique enfant RGO Autres symptômes digestifs chroniques; Diarrhées chroniques Syndrome de malabsorption Entéropathie exsudative Pathos à éosinophiles Otite séro muqueuse …

Rôle des Allergènes Antigène capable d’induire une réponse allergique ou d’hypersensibilité Provenances diverses, protéines ou glycoprotéines d’origine animale ou végétale, exceptionnellement polyosides Inhalation, ingestion, injection, contact Les types de consommation alimentaire et les modes de préparation différents selon les pays ont un rôle clair (ex arachide)

Allergénicité Facteurs déterminant le pouvoir allergénique d’un allergène : Structure primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire (épitopes B et T) Taille : aéro-allergènes inhalés (1 à 40 μm) Solubilité : transport vers les cellules immunocompétentes Résistance à chaleur et aux enzymes : trophallergènes (syndrome oral ↔ symp. généraux)

Rôle de la génétique HLA-class II génotypes DRB1*08 et DQB1*04 sont associés à une plus grande fréquence d’allergie à l’arachide D’autres gènes sont impliqués et sont en exploration

Phénotype des allergies alimentaires Ensemble des caractères observable d’un individu Interactions entre le terrain génétique ,le milieu , l’environnement . Aliments Allergènes En cause ? Terrain particulier ? Allergie alimentaire ? Sévérité ? Prédiction ?

Epigènètique : (walddington1939) qualifie dialogue entre gènes et environnement Modifications héritables des fonctions des gènes sans altérations de la séquence de DNA

PHENOTYPE EPIGENETIQUE ENVIRONNEMENT GENETIQUE

Aliments responsables de réactions allergiques Tous les aliments sont potentiellement susceptibles d’entrainer des réactions allergiques - Terrain génétique - Environnement - Habitudes alimentaires - cofacteurs (alcool ,médicaments, effort …) Certains aliments sont plus à risque que d’autres

Allergènes en cause fréquents Enfants : - LV, œufs ,viandes ,poissons ,crustacés (53%) - Arachide (23%) - Légumineuses (3%) - Coque ,noix (2,6%) Adulte (après 15 ans) - 6 classique : rosacées , ombellifères, crustacés ,œufs , poisson ,lait (55,5%) - blé ,soja ,avocat ,kiwi (17,1%) - le reste … (19,3%)

Démarche rationnelle diagnostique en 7 étapes 1 • Interrogatoire aliments co-facteurs 2 • Enquête catégorielle 3 • Tests cutanés 4 • IgE spécifiques Notion de seuil ? 5 • Tests de provocation labiale 6 • Tests de provocation orale 7 • Régime d ’éviction/réintroduction

Les allergènes recombinants Les allergènes spécifiques et les panallergènes Une substance allergisante contient presque toujours plusieurs protéines allergéniques - certaines spécifiques - certaines communes à pls membre de la même famille: les panallergènes -ils sont responsables des réactions croisées, à l’origine de faux + en Cap Rast et tests cutanés.

Allergène majeur ou mineur Sources naturelles d’allergènes Systèmes globaux multi-allergiques (13 allergènes identifiés pour Fléole) ou pauci-allergiques (4 allergènes identifiés pour le chat) Allergènes recombinants Prévalence de sensibilisation vis-à-vis des ≠ allergènes → classement en allergènes majeurs ou mineurs

Allergène majeur ou mineur Sources naturelles d’allergènes Systèmes globaux multi-allergiques (13 allergènes identifiés pour Fléole) ou pauci-allergiques (4 allergènes identifiés pour le chat Allergènes recombinants Prévalence de sensibilisation vis-à-vis des ≠ allergènes → classement en allergènes majeurs ou mineurs Mineur ou majeur : reconnu par < ou > 50% des sujets d’une population allergique à l’extrait global

D ’une vision macromoléculaire vers une vision moléculaire des allergènes Bet v 1 Bet v 2 Bet v 1, Gajhede 1995

Les allergènes recombinants Production par génie génétique, plus pur, stable et fiable Progression dans la connaissance des allergènes, informations +précises! Dans leurs implications cliniques Outils importants dans le bilan des allergies alimentaires notamment La possibilité de tester les différents composants allergisants d’un seul allergène permet de préciser le diagnostic, de prédire les réactions croisées et de rejeter les tests faussement positifs

L’intérêt des recombinants Obtention d’allergènes fragiles ou non hydrosolubles, impossible d’être obtenus par les techniques classiques d’extractions Sélectionner les différentes isoformes d’un même allergène Déterminer l’homologie d’un allergène avec un autre par séquençage de l’ADN et étude des homologies de séquences des AA : étude de probabilité d’allergies croisées Affiner le diagnostic en recherchant une sensibilisation aux différentes protéines sensibilisantes d’une substance Traitement désensibilisant avec les allergènes utiles et non pas un mélange de tous les allergènes utiles et inutiles.

Nomenclature des allergènes Bouleau Betula verucosa Bet v 1, 2, 4, 6, 7 Fléole Phleum pratense Phl p 1, …5, …7, …12 Acarien Dermatoph. pter. Der p 1, 2, 3, …10, … Chat Felis domesticus Feld d 1, 2, 3 Arachide Arachis hypogea Ara h 1, 2, 3, …8 Précédé de n : protéine naturelle purifiée nBet v 1 r : protéine recombinante rBet v 1 Trois premières lettres du nom de genre Première lettre du nom d’espèce Numéro d’ordre

Intérêt de la connaissance des composants allergéniques alimentaires Explication aux phénomènes observés cliniquement - SO- pollinose - variation géographique des AA - allergie ou tolérance d’un aliment en fonction des transformations culinaires ,de la digestion - Bilan allergologique discordant avec la clinique - gravité des manifestations cliniques - pronostic Diagnostic de la sensibilisation à l’échelle moléculaire Diagnostic de la sensibilisation à l’échelle épitopique

Allergènes recombinants Meilleure compréhension de la symptomatologie : Allergie à la pomme Région d’Europe Nord Sud (Espagne) Syndrome Oral 90 % R. généralisées ± Anaphylaxie > 30 % Sensibilisation initiale Bouleau Bet v 1 (PR-10) Pêche Pru p 3 (LTP) Sensibilisation croisée Mal d 1 (PR-10) Mal d 3 (LTP) Chaleur et Enzymes protéolytiques gastriq. Labilité Résistance

Allergies croisées:Définition Manifestations cliniques allergiques dues à des allergènes différents sans qu’il y ait eu, au préalable, un premier contact sensibilisant avec chacun de ces allergènes Présence d’IgE spécifiques capables de reconnaître les différents allergènes en cause Test cutanés + aux différents extraits allergéniques concernés. Rôle +++ homologie séquence ou structure (3D)

Allergie croisée Protéines différentes Homologie de séquence Homologie de structure Épitope(s) identique(s) Ressemblance conformationnelle d’épitope(s)

Les allergies alimentaires fréquentes

Les fruits et légumes

L’allergie aux fruits -légumes L’allergie aux fruits peut résulter de 3 modes de sensibilisations différents - une allergie croisée avec le pollen de bouleau via Bet v1 induit une réactivité aux protéines Pr-10 contenue dans les rosacées, apiacées, fagacées ou légumineuses - la sensibilisation aux LTP des fruits - la sensibilisation aux profilines (peu étudiée)

Protéines Bet v1 like si allergie bouleau possibilité tests cutanés positifs sans symptômes. Rôle ++ de la clinique; pas d’éviction abusive!! symptômes souvent modérés (SAO) certains cas de réactions sévères (notamment si par exemple défaut d’acidification dans le tube digestif) détruite au niveau gastrique thermo-sensible (OK si courte cuisson) ex :pomme micro onde 800 W pendant 2 minutes

Bet v 1, Mal d 1, Api g 1..........................

LTP Panallergènes végétaux Stables++ et résistants; Chaleur Protéloyse par pepsine -->!!non dégradés par cuisson et digestion Retrouvés dans de nombreux produits; Fruits, fruits secs et légumes Céréales (orge, riz, blé) Produits industrie alimentaire (vin, bière, jus,..)

LTP Profils de sensibilisation complexes( pollen ,cannabis ..) Homologie de structure des LTP de différentes origines varie Régime d’éviction à adapter au cas par cas, et surtout selon la clinique

Profilin: Bet v 2, Phl p 12......................

Manifestations cliniques Syndrome bouleau- rosacées du à des Pr-10 - réactions localisées de la sphère orale ° prurit buccal ° raucité de voix ° œdème (lèvres, gorges, langue, pharynx) Syndrome LTP - manifestations orales pouvant évoluer vers des symptômes systémiques sévères (choc) Profilines tableau clinique de sévérité modeste « sensibilisation aux LTP pronostic de sensibilisation différentes des Pr-10 ou profilines »

Les fruits à coques , légumineuses

Fruits à coques (et légumineuses) Graines = 15-25% de protéines, 60-70% lipides, <10% glucides - Protéines allergisantes +++ Protéines de réserve concentrées dans le corps protéique (accumulation lors de la maturation et hydrolyse lors de la germination) Protéines de défense contre les agents pathogènes Protéines homologues avec les protéines des pollens - Les globulines salino-solubles (cupines) = globulines 7S (vicilines) et globuline 11S (légumines ) ++ résistantes cuisson et digestion - Les prolamines solubles dans mélange eau/alcool Albumine 2S et les LTP riche en AA type proline, glutamine, en AA soufrés (cystéine-pont SS-résistance chaleur et digestion). homologie séquence AA en fonction de la graine 34 -68 % - Les profilines Thermosensibles ubiquitaires (pollen, végétaux comestibles) - Les PR-10 Protéines de défenses, le plus souvent thermosensibles allergènes majeurs des pollens de bétulacées (bouleau, noisetier, aulne, charme)

Fruits à coque

Homologie de séquence AA variable ( ++ proximité phylogénétique) légumineuse Homologie de séquence AA variable ( ++ proximité phylogénétique) Allergie croisée clinique non systématique (++ proximité phylogénique)

L’arachide

Allergie à l’arachide Protéines de Stockage Allergènes croisant Ara h 1 7S viciline-like globuline Ara h 2 2S albumine, conglutine, protéine de stockage des graines Ara h 3 11S globuline, glycine Ara h 4 Glycine Ara h 5 Profiline Ara h 6 2S albumine, conglutine, Ara h 7 Conglutine Ara h 8 PR-10, homologue de Bet v 1 Ara h 9 Protéine lipidique de transfert Ara h Agglutinine Ara h Oléosine Protéines de Stockage Allergènes croisant avec les pollens Allergènes majeurs

Sensibilité et spécificité IgEspécif. Sensibilité en % Spécificité en % Arachide (f13) 100 44 rAra h 1 79 rAra h 2 99 97 rAra h 3 65 rAra h 8 48 15 Patients allergiques à l’arachide comparés aux patients allergiques aux pollens (gramin. et bétulac.) Ces chiffres indiquent des sensibilités et spécificités pour la sensibilisation et non pas l’allergie Sensibilité parfaite de f13 (extrait global) Haute sensibilité et spécificité de rAra h 2 Très mauvaise spécificité de rAra h 8 (+ chez 85 % des polliniques) ce qui explique les 56 % de faux + pour f13 chez les polliniques Alim’Inter 2007;12:215-7

Réactions graves Facteurs de risque Sensibilisation à plusieurs allergènes recombinants de l’arachide Sensibilisation à ara h 1 et/ou ara h 3 en plus de ara h 2 : risque majoré Monosensibilisation à ara h 2 : risque moindre Co-sensibilisation à la noix de cajou Asthme

Le blé

Utilisation des céréales dans l’alimentation

Le gluten est mis en cause par 20-45% des adultes qui se déclarent souffrir d’hypersensibilité alimentaire Le le

Maladie coeliaque Maladie inflammatoire du grêle Médiation immunitaire précipitée par consommation de gluten Patients génétiquement prédisposés : HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 + (95 %) Association possible avec dermatite herpétiforme Prévalence : 0,5 à 1,26 %

Diagnostic: SOUS ALIMENTATION NORMALE!!! - Biologie : Ac anti-endomysium, anti-transglutaminase tiss. et /ou Ac anti-gliadine désamidée et - Biopsies duodénales/jéjunales (+) hors régime : infiltrat intra-épithélial Ly (>25 Ly/100 cellules épithéliales) à l’atrophie villeuse complète - (Pédiatrie: symptômes + IgA anti-transglutaminase > 10 X LSN)

Manifestations cliniques: - Diarrhée, perte de poids, anémie, malnutrition, malabsorption (perte poids, stéatorrhée, œdème) cassure courbe de croissance, petit appétit, distension abdominale, diminution masse musculaire, léthargie - Symptômes extradigestifs : Anémie ferriprive, trouble de l’émail, ostéopénie, ostéoporose, petite taille, aphtose buccale, aménorrhée, stérilité, fausses couches, dermatite herpétiforme, PN Périphérique Traitement : régime sans gluten (< 100 mg /j) et suivi diététique formes manifestations sérologie HLA histologie classique Signes cliniques et malabsorption + Atrophie villositaire atypique Signes autres que malabsorption Atrophie vil variable silencieuse Sympt. Insuffisants ou absents latente Variable +/- Infiltrat. lymphocyt.

Allergie au blé Réaction immunologique secondaire à l’ingestion de blé (gluten ou fraction du gluten...et autres protéines: LTP, AAI) Prévalence 0,5-1 % population pédiatrique < 0,5 % population adulte

Manifestations cliniques Immédiates: -  Prurit, urticaire, œdème de Quincke, eczéma, -  Nausées, diarrhées, vomissements -  Rhinite, asthme -  Anaphylaxie -  Anaphylaxie à l’effort induite par l’alimentation Retardées: -  Prurit, eczéma -  Oeso-gastro-entéropathies à éosinophiles -  Entéropathie exsudative

Allergènes en causes blé gluten gliadine Omega 5 gliadine LTP Gluténines de haut et bas poids moléculaire  Gliadine alpha et gamma  Oméga-5-gliadine, omega-2-gliadine  Alpha-amylase inhibiteur (dimère 0,19)  Protéine de transfert lipidique  rTri a 37: alpha purothionin allergènes immunocap isac blé f4 gluten f79 gliadine f 98 Omega 5 gliadine r Tri a 19 r tri a 19 LTP r Tri a 14 r tri a 14 Alpha amylase n tri aA TI

Diagnostic: - Anamnèse - Tests cutanés allergiques : prick prick tests et patch tests - Biologie : dosage IgE spécifiques (composants) - Test de provocation spécifique (0,5 -1 - 5 -10 g blé/1h): 1x/3: LOAEL < 1g Evolution spontanée: -  Nourrisson et enfant : guérison avant 12 ans (65 %) -  Adulte : persistance Traitement: -  Régime d’éviction strict (parfois <100 mg prot) -  Suivi diététique capita

Hypersensibilité non coeliaque au gluten Manifestations cliniques précipitées par ingestion de gluten Sérologie coeliaque (-) Biopsies intestinales (-) Tests allergiques blé (-) Prévalence : 3 - 6 % (?) Pathogenèse : ??? Gluten ? Perméabilité intestinale : nle Manifestations cliniques : - qques h à qques jours après consommation de gluten et disparition sous régime: - IBS-like symptoms - troubles du comportement - systémiques: fatigue, céphalées, douleurs « fibromyalgiques », engourdissement des membres, esprit « embrumé », dépression, anxiété, anémie, dermatite et rash cutané Diagnostic : - après exclusion M. coeliaque et allergie au blé - après test provocation (double aveugle- 5j) Traitement : - régime éviction (dose maximale admisse?) importantes contraintes sociales et familiales. Coût .

Le lait

Le lait 1ère allergie alimentaire à apparaître 8-12% des allergies alimentaires 0,1-7,5% dans la population générale Contient plus de 30 protéines potentiellement allergisantes Bos d lactoperoxidose, immunoglobulines Bos d 7

Symptômes les plus fréquents Réactions Symptômes IgE médiée Gastro-intestinale Régurgitation/RGO non Vomissements Diarrhées Constipation, rash péri anal Rectorragie Anémie ferriprive Respiratoire/ORL Rhinite/conjonctivite oui Toux chronique Wheezing Otites moyennes ???cutané +/- Cutanée Dermatite atopique Angioedeme Urticaire sans autre cause Générale Anaphylaxie Coliques (>3h/j,>3j/sem,>3 sem) Entéropathie vraie aux PLV ? Intolérance lactose ? diagnostic : éviction-réintroduction Breath Test intol lactose

Symptômes d’alarme Organe Symptômes Gastro-intestinal Retard de croissance (diarrhées, vomissements, anorexie) Anémie ferriprive, hypoalbuminémie Entéropathie ou colite sévère à l’endoscopie Cutané Dermatite atopique exsudative sévère (hypoalbuminémie, retard de croissance, anémie) Respiratoire Laryngo-œdème ou obstruction sévère Général Anaphylaxie

Réactivité croisée entre les laits de mammifères Järvinen KM et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009

Réactivité croisée avec les autres protéines Viande de bœuf : - via sérum albumine dans 13-20% (Martelli 2002) - les allergiques à la viande réagissent dans 73-93% aux PLV (Restani 2009) Phanères animales: - 7/8 patients sensibilisés aux PLVet SABreconnaissent la SAB des différentes viandes , des épithélias et le LV (Vicente-Serrano 2007) - tous tolèrent les viandes cuites Les allergiques aux PLV et à la SAB devraient éviter les viandes crues et les animaux domestiques

La majorité (75%) des enfants APLV tolèrent le lait cuit (gaufres, biscuits ..) TPO avec lait cuit chez APLV prouvée Consommation lait cuit 3 mois chez les tolérants A 3 mois ,évaluation clinique ,immunologique et perméabilité intestinale

Les crustacés

L’allergie aux crustacés Relation immunologique établie entre les invertébrés: - crustacés: crevettes,crabes,homards... - mollusques: moules , clams ,huitres… - arachnides :acariens , araignées - insectes Allergie croisée entre acariens et autres invertébrés(notament) via la tropomyosine

La tropomyosine Rf 351 Retrouvées dans: crevettes, homards, mollusques, acariens, blattes … Tropomyosine des vertébrés ne montre pas d’allergie croisées avec celle des invertébrés (différences dans la séquence primaire de l’allergène) Tropomyosine est l’ allergène thermostable des crustacés et mollusques à l’origine de réactions anaphylactiques parfois sévères

Tropomyosine de crevette rPen a 1 Forte homologie de séquence Faible homologie de séquence Recombinant tropomyosin from Penaeus aztecus (rPen a 1) for measurement of specific immunoglobulin E antibodies relevant in food allergy to crustaceans and other invertebrates Asa Marknell DeWitt, Lars Mattsson, Iris Lauer, Gerald Reese , Jonas Lidholm Mol. Nutr. Food Res. 2004, 48, 370 – 379

Les poissons

Les poissons Prévalence varie avec alimentation ,importante Scandinavie et Méditerranée Signes cliniques immédiats Tableau non IgE ,entérocolite décrits(enfants) Réaction souvent sévère , haut risque anaphylactique Par ingurgitation et inhalation Persiste souvent à l'âge adulte(qlqs cas guérison spontanées) DD intoxication histaminique ou syndrome scombroïde (poissons mal conservés , transformation histidine en histamine par bactéries) DD Anisakiase (poissons crus , infestés par nématode allergisant)

L’allergène majeur est la parvalbumine B retrouvée dans les muscles blancs « calcium binding prot » Protéine stable ,résistante à la cuisson et digestion . Homologie variable (60-90%) Teneur variable en parvalbumine selon espèces et parties du poisson (moins dans muscles rouges)   Poissons dont allergène a été séquencé , Homologie de séquence importante Certains processus industriels peuvent modifier l’allergénicité ex: allergènes dénaturés dans le thon en boite donc toléré (un cas d’allergie isolée au thon en boite) La gélatine utilisée en industrie semble sans danger , risque calculé 90% D’autres allergènes sont rapportés entre 12et 130 kDa de PM non encore vraiment identifiés. alpha – parvalbumine des poissons cartilagineux ( tolérée/ allergie croisée possible avec grenouille)

d’autres poissons sans réactions De nombreux patients allergiques à une espèce semblent pouvoir consommer d’autres poissons sans réactions Différence de réactivité entre les poissons est peut être due à un éloignement des espèces Anguilliformes : anguilles,murènes Clupéiformes : harengs ,sardines Salmoniformes : brochets,truites,saumons Cypriniformes : carpes Gadiformes : morues,lotte Percomorphes scombrides : maqueraux thon …..trentaine d’ordres ... Batraciens : grenouille Mammifères …...

L’œuf

Allergie à l’œuf Nature et propriété des allergènes 4 allergènes majeurs - Gal d1 ovomucoid (blanc) thermostable ,résiste à la protéolyse , faible digestibilité - Gal d2 ovalbumine (blanc) thermo-instable ,faible digestibilité - Gal d3 conalbumine (blanc et jaune) ,thermolabile ,réactivité croisée partielle avec albumine de poulet - Gal d4 lysozyme (blanc) thermolabile,homologie de structure avec alpha lactalbumine bovine 2 allergènes mineurs - Gal d5 albumine sérique de poulet ou alpha livétine (jaune ) thermo-instable - Gal d6 YGP42

Allergènes majeurs

Allergènes mineurs

Allergènes courants de la viande de volaille Rare allergie simultanée œuf-volaille Plus souvent due au poulet ,mais RC avec les autres volailles même jamais consommées En cause : albumines sériques ,alpha-livitine, rares cas hémoglobine,alpha-parvalbumine,tropomyosine

Syndrome œuf oiseau Induction d’une allergie alimentaire à l’œuf par sensibilisation respiratoire aux protéines aviaires Sensibilisation par voie respiratoire à alpha livétine (Gal d5) dans environnements d’oiseaux (sérum, plumes, atmosphère) Réactivité secondaire sur ingestion d’alpha livétine du jaune d’œuf

Histoire naturelle tolérance : - 4% à 4 ans - 12 % à 6 ans - 37 % à 10 ans - 68 % à 16 ans

Cliniques de l’allergie à l’oeuf IgE-Médiées - Rhinite, asthme ,urticaire, angio-oedeme angio oedeme , choc. - asthme professionnel, syndr œuf oiseau - allergie induite par l’exercice Mixte et non IgE-médiées (cellulaire LT ,Eos) - dermatite atopique - oesophagite à éosinophiles(AEE) et AEG - enteropathies

Aide biologique au diagnostic

Les viandes

Allergènes des viandes Distinguer les allergies croisées des sensibilisations croisées sans implications cliniques Allergie soumise à des co facteurs (exercice physique) Selon cuisson et présentation industrielle - sérum albumine : thermolabile Albumine Myoglobine Collagène Allergènes cachés : - BO ,Soja ,anisakis ,médicaments ,moisissures … Syndrome alpha-gal (oligosaccharide galactose-A-1,3-galactose)

Alpha –Gal L’homme ne possède pas la « galactose-alpha 1,3 galactose » sa structure est immunogène pour l’homme IgE préexistantes ( par morsure de tiques, traitement cetuximab) On a pu démontrer que les IgE anti alpha-gal provenait de la sensibilisation humaine après morsure de tiques . Répartition géographique :<1% NE des USA et 20% SE des USA Réaction cétuximab et viandes de mammifères prépondérantes dans les mêmes régions aux USA IgE se lient aux protéines de mammifères : LV , bœuf , porc(richesse particulière en alpha-gal des rognons) Réactions immédiate ,anaphylactique ,urticaire sévère Tolérance volailles et poissons

Les albumines Protéines principales du sérum Responsable d’associations allergique - syndrome porc - chat œuf - oiseau Peuvent expliquer réactions croisées - viande - lait – phanères - viande de volaille – plumes – œuf Réactivité croisée est dépendante - du degré d’homologie entre les protéines - du degré de modification des protéines par la chaleur - très peu de réactivités croisées albumines aviaires et mammifères

Explorations allergologiques – IgE spécifiques - doser chaque allergène disponible pour viande ,LV, œuf) - sérum albumine commune à plusieurs espèces - doser alph-gal oligosaccharide présent dans de nombreuses protéines des mammifères

Soja

Soja

Réglementation européenne

Aliments responsables de 90% des anaphylaxies alimentaires sévères Fruits à coques Arachide Crustacés et mollusques(surtt crevette) Fruits Céréales(surt blé,puis isolats de gluten désamidé) Légumineuses autres que arachide (surtt soja-lupin) Légumes Lait de vache Viandes – abats Sarrasin Laits de chèvre et de brebis données du réseau d’allergo-vigilance 2001-juin2010 ; Moneret- Vautrin

Aliments responsables d’urgences allergiques dans nos pays en 2007

Règle d’étiquetage pour 14 allergènes alimentaires Eu annexe II Règlement 1169/2011/CE Œufs Lait Poisson Crustacés Mollusques Arachides 10 fruits à coques différents Sésame Céréales contenant du gluten Soja Céleri Moutarde Lupin Sulfites SO2(>10 mg/kg) Avec leurs produits dérivés ,capables d’induire une/des réactions d’hypersensibilité A , Allergique ou non allergique ,les plus courantes ou les plus sévères

Annexe II 14 catégories de substances Considérées officiellement comme ingrédients - lorsqu’elles sont utilisées(volontairement)dans la production d’une denrée alimentaire . - lorsqu’elles sont toujours présentes dans le produit fini ,même sous forme modifiée . Elles sont alors obligatoires d’étiquetage en toutes circonstances avec une référence claire au nom de l’ingrédient

Règlement dit INCO (Information des Consommateurs sur les denrées alimentaires ) Adopté par le parlement européen le 25 octobre 2011 Décret du 17avril 2015 relatif à l’information des consommateurs sur les allergènes et les denrées alimentaires non préemballées , entrée en vigueur le 1 juillet 2015 A pour but de fournir aux consommateurs allergiques les informations nécessaires pour qu’ils puissent choisir leurs denrées alimentaires

Denrées préemballées Amélioration de la lisibilité de l’étiquetage - taille de caractère minimale de 1,2 mm , réduite à 0,9 mm pour les petits emballages(<80 cm) - les allergènes doivent avoir une typographie d’impression qui les distingue des autres aliments - la nature des huiles végétales doit être précisée - informations doivent être inscrites sur la denrée ou à proximité de celle-ci - dans les lieux ou sont proposés des repas à consommer sur place , l’information doit être à disposition des consommateurs ,sous forme écrite de façon lisible et visible - le restaurateur doit avoir un document écrit sur la présence d’allergènes dans les plats proposés et en informer le consommateur

Gestion du risque: étiquetage de précaution Apparition d’un étiquetage de précaution sur le risque de présences fortuites d’allergènes dans les denrées alimentaires (chaine de fabrication, stockage) Mis en place par le secteur agroalimentaire Pas de texte de réglementation Terme de « trace » ? - détection de trace au sens analytique - présence probable d’une faible quantité d’allergène, mais non recherché par le fabricant Terme de « garanti sans… » ? - aliments garantis sans présence fortuite - ou sans ajout intentionnel

Etiquetage de précaution Génère des difficultés de choix pour le consommateur allergique Risque que le patient pense que son allergie est résolue alors que les quantités d’allergènes sont trop faibles pour déclencher une réaction ou qu’ils sont absents Risque de ne plus tenir compte de l’étiquetage de précaution (75% des consommateurs)

Message à retenir Les AA problème de santé public en croissance ,mais perception surestimée dans la population Différencier AA des pseudo-allergies, des intolérances et intoxications (impact différent) Progression dans la connaissance des allergènes (recombinants) avec implications cliniques et pratique Allergies croisées multiples Tous les aliments sont susceptibles de réactions AA Cofacteurs alimentaires, environnementaux , efforts, génétiques Réglementation européenne indispensable Pratique perpétuellement en évolution.

THE END