ANTIBIOTHERAPIE GENERALE Lavaur, mars 2016 Lydie Porte, SMIT

QUELQUES MOTS DES RESISTANCES 70 ans après la découverte de la pénicilline… Problème majeur Situations parfois préoccupantes Surtout à l’hôpital, mais parfois en ville Peu de recherche antibiotique… Problème majeur et croissant pour les Gram négatif (entérobactéries +++)

Des progrès encourageants pour le pneumocoque S. pneumoniae de sensibilité diminuée a la pénicilline (PSDP) en France d’après les données du CNRP (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2012 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann). Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugue heptavalent PrevenarR (PCV7). % de SPDP 60 50 40 30 20 10 ANNÉES 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0,5 0,7 1 4 5 59 000 souches étudiées Plan antibiotiques(1) PCV7(2) 7 12 17 25 32 36 43 52 53 48 38 35 31 28 22 PCV13 • Rapport d’activité 2012 CNRP - Centre National de Résistance du Pneumocoque

Diminution de la résistance du pneumocoque ÉVOLUTION DE LA RÉSISTANCE DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AUX ANTIBIOTIQUES (TYPE DE DONNÉES : SURVEILLANCE NATIONALE – PÉRIODE DE SURVEILLANCE : ANNUELLE, DEPUIS 1984 DONNÉES PRÉSENTÉES DEPUIS 2001 - DATE DE MISE À JOUR : 18 NOVEMBRE 2014) 2001 (n=1473) 2002 (n=1198) 2003 (n=1390) 2004 (n=779) 2005 (n=1236) 2006 (n=852) 2007 (n=1488) 2008 (n=1176) 2009 (n=1658) 2010 (n=1144) 2011 (n=1425) 2012 (n=957) 2013* (n=919*) 2001 (n=888) 2002 (n=1184) 2003 (n=1316) 2006 (n=844) 2007 (n=1486) *Données 2013 préliminaires issues des résultats du Réseau EARS-Net France, surveillance nationale à travers les données du CNR des pneumocoques et des observatoires régionaux du pneumocoque selon la méthodologie du réseau européen de surveillance de la résistance aux antibiotiques (EARS-Net) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 53,4 47,0 47,9 47,4 46,1 47,0 42,9 40,1 38,8 37,9 34,5 34,9 33,7 31,9 31,9 30,4 30,7 31,0 28,5 29,8* 26,7 26,5 26,1 23,9 21,7 22,4* MACROLIDES (Erythromycine) PÉNICILLINE G • www.invs.sante.fr/.../6/.../fiche_Pneumo_Act_Nov_2014_12112014.pdf

A L’HÔPITAL, l’incidence du staphylocoque doré résistant à la méticilline diminue DENSITÉ D’INCIDENCE DES INFECTIONS À SARM ET DES EBLSE POUR 1000 JOURNÉES D’HOSPITALISATION (INCIDENCE GLOBALE PAR ANNÉE - DONNÉES BMR-RAISIN 2012) DENSITÉ D’INCIDENCE POUR 1000 JH ANNÉES • https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCIQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.invs.sante.fr%2Fcontent%2Fdownload%2F79813%2F290925%2Fversion%2F1%2Ffile%2FJournee_antibiotique_2013.pdf&ei=CN9QVdSQIcmAUa2LgMAG&usg=AFQjCNHpyAVFR3jRH5qBBRnx_IFcp0-Mqw&bvm=bv.92885102,d.d24

EN VILLE, l’incidence du staphylocoque doré résistant à la méticilline semble faible mais… S. AUREUS : PROPORTION DE SOUCHES DE PRÉLÈVEMENTS INVASIFS RÉSISTANTS À LA MÉTICILLINE (SARM – FRANCE, 2002-2013)* *2013 : 5431 souches testées (13,3% des souches européennes) • S. VAUX, InVS. La surveillance des résistances bactériennes en santé humaine ; Systèmes de suivi, résultats, évolutions. Colloque antibiorésistance chez l’homme et l’animal. 12 novembre 2014 (page 5).

La prévalence des E. coli BLSE isolés d’IUC est en augmentation E. COLI ET K. PNEUMONIAE : PROPORTION DE SOUCHES D’INFECTIONS INVASIVES RÉSISTANTES AUX CÉPHALOSPORINES DE 3ÈME GÉNÉRATION (FRANCE, 2002-2013)* *en 2013 : - K. penumoniae : 1938 souches testées (10,4% des souches européennes) - E. coli : 10154 souches testées (12,9% des souches européennes) • S. VAUX, InVS. La surveillance des résistances bactériennes en santé humaine ; Systèmes de suivi, résultats, évolutions. Colloque antibiorésistance chez l’homme et l’animal. 12 novembre 2014 (page 6).

Sensibilité d'Escherichia coli aux quinolones et aux C3G dans les infections urinaires communautaires ÉTUDE AFORCOPI-BIO 2011 Sensibilité globale aux antibiotiques : E. coli et IUC Objectif : Etude de l’évolution de la sensibilité de E. coli aux quinolones et aux céphalosporines de troisième génération (C3G) dans les infections urinaires communautaires (IUC) en 2011, comparée aux études identiques menées en 2000, 2007 et 2008, 2009 et 2010. Méthodologie : - Enquêtes prospectives multicentriques menée au sein de 12 laboratoires de ville de l’AFORCOPI-BIO, réseau fédéré au sein de l’ONERBA. - Inclusion par centre de 50 souches d’E. coli consécutives non redondantes isolées d’IUC, selon les critères de l’AFSSAPS 2008. - Exclusion des prélèvements issus de cliniques - Détermination de la sensibilité aux antibiotiques par chaque centre. - Envoi des souches intermédiaires ou résistantes à l’acide nalidixique (NAL) et/ou aux C3G à un centre coordinateur pour vérification de l’antibiogramme par diffusion en gélose et détermination des CMI par microdilution. -Contrôle de qualité : E. faecalis ATCC 29212, E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853. -Critères d’interprétation du CA-SFM 2011. • De Mouy D, Janvier F, Mérens A, Arzouni J-P, Bouilloux J-P, Dinnat-Courtiols N, Dubouix-Bourandy A, Fabre R, Gontier P, Grillet N, Noël C, Payro G, Pfeffer J ,Thierry J. • Poster RICAI 2012 • IUC : Infections Urinaires Communautaire; BLSE : Bétalactamases à spectre étendu

AVANT DE CHOISIR UN ANTIBIOTIQUE S’agit-il bien d’une infection? Fièvre d’autre origine Colonisation S’agit-il bien d’une infection bactérienne? Quel organe? Quel(s) germe(s) veut-on cibler? Quel ATB? Quelle dose? Quelle durée?

QUELQUES MOTS DE BACTERIO… COCCI GRAM + Streptocoques Groupe A: pyogenes (angines) Groupe B (agalactiae): flore génitale, digestive Groupe D: S. bovis (gallolyticus) Pneumoniae: pneumocoque Groupe F: streptocoques milleri: constellatus, intermedius, anginosus Streptocoques buccaux (C,G): mitis, sanguis, salivarius, oralis… Entérocoques (faecalis, faecium): R naturelle C3G 2 classes ATB actifs (Péni, Glycopeptides) Staphylocoques Dorés: Se ou R à la méticilline (Péni M: Bristopen*, Orbénine*) A coagulase négative (blancs: epidermidis, capitis…)

QUELQUES MOTS DE BACTERIO… Bacilles à Gram négatif Entérobactéries Hôtes naturels du tube digestif E. coli, Enterobacter, Klebsiella… Régulièrement R pénicillines « simples »: pénicillinases De + en + R à l’acide clavulanique (Augmentin*) et FQ Souvent sensible C3G, et β-lactamines à large spectre Attention: BLSE (β-lactamase à spectre élargi) Pseudomonas aeruginosa Plutôt nosocomial Souvent nécessité traitement IV Attention colonisation/infection (BPCO, plaies) Peu d’ATB naturellement actifs: β-lactamines large spectre, aminosides, Ciprofloxacine

QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES Les β-lactamines: pénicillines Pénicilline A: Amoxicilline: Clamoxyl* Reste le traitement de référence des streptocoques (angine, érysipèle, pneumocoque même de sensibilité diminuée, EI) Pas moins de 3 grammes/jour, voire 8, même en ville (orodispersible) Augmentin* (Amox + ac. Clavulanique) Spectre Clamoxyl* + germes avec pénicillinase: staph. Méti-S, H. influenzae BGN: de moins en moins sensibles Possibles fortes doses avec amox (3 grammes de chaque) Péni M: Bristopen*, Orbénine*: Staph. Méti-S Moyen sur streptocoque Mauvaise biodisponibilité: 30 à 70% 100 à 200 mg/kg Péni à large spectre: pipéracilline/tazo, imipénème (Tienam*), Ertapénème (Invanz*), Fortum*…: Peu de place en ville, quoique à l’avenir… Pyo, germes avec BLSE ou multi-R Souvent possible IVSE

QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES Les β-lactamines: céphalosporines Orales: Oroken*, Orelox* Biodisponobilité variable Diffusion dans parenchyme urinaire moyenne Pratique, mais un peu risqué IV: Ceftriaxone (Rocephine*), Céfotaxime (Claforan*) Streptocoques (moins bien sur staphylocoques) BGN (pas le Pyo), Haemophilus, Moraxella… R naturelle entérocoque, Listeria Bonne tolérance, 1 perf/j pour Rocephine*

QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES Les fluoroquinolones Bonne tolérance, bonne diffusion intra-cellulaire et parenchymateuse BGN +++, germes intra-cellulaires (Chlamydia, mycoplasme, Légionelle…) Problèmes majeurs de résistance du fait de la sur- et mésutilisation Norfloxacine (Noroxine*): infections urinaires non compliquées à germes sensibles Ofloxacine (Oflocet*), Ciprofloxacine (Ciflox*): BGN Lévofloxacine (Tavanic*), Moxifloxacine (Izilox*): + pneumocoque

QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES Les fluoroquinolones Pneumopathies à germe atypique Tavanic*, Izilox*: pneumopathie sans orientation ou sévère ou CI pénicilline Infection urinaire à germe sensible Déconseillées si prise de FQ dans les 6 derniers mois CI chez l’épileptique

QUELQUES MOTS DES ANTIBIOTIQUES Les macrolides et dérivés Josamycine,Erythromycine,Clarithromycine, Azythromycine… Germes atypiques, intra-cellulaires (pulmonaires , génitaux ++) Environ 50% des pneumocoques résistants Pas d’indication sur le staphylocoque Dérivés: efficaces si germe Erythro-S Pristinamycine: Pyostacine*: tolérance et biodisponibilité Clindamycine: Dalacine*: mieux tolérée Bonne indication si CI péni : infections cutanées

EVOLUTION, AVENIR Peu de molécules nouvelles en ville (quelques unes en milieu hospitalier) Evolution des résistances Macrolides et streptocoques ( en baisse) FQ et entérobactéries +++ BLSE: arrivent en ville Pneumocoques de Se diminuée à la pénicilline (en baisse) Trop d’ATB, trop souvent mal utilisés (choix de la molécule, posologie, durée)

FDR DE COMPLICATIONS D’UNE IU Pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (RPM, lithiase, tumeur, reflux…) Sexe masculin, Grossesse, Clairance créat < 30 Immunodépression grave (transplanté, immunosuppresseur, cirrhose) Sujet âgé: > 75 ans ou > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité Perte de poids involontaire dans la dernière année Vitesse de marche lente Faible endurance Fatigue Activité physique réduite

EPIDEMIOLOGIE E. coli: 70 à 95%, autres entérobactéries: Proteus, Klebsiella S. saprophyticus: 1 à 7% des IU femme jeune E.coli 55% R Amox, stable 30% R Amox/clav TMP/SMX: 15 à 20% FQ: 10% BLSE: 3,5% Sensible Fosfo: 97%, furadantine: 98% BLSE: Portage île de France: 6% (X10 depuis 2006) FDR: prise céphalo, FQ (jusqu’à 1 an) Voyage zone endémie Long séjour SAD

CYSTITE AIGUE SIMPLE ECBU non recommandé Traitement probabiliste Première intention: Fosfomycine trométamol, dose unique* Pivmecillinam (Selexid*): 5 jours ( 15% R) Seconde intention**: Nitrofurantoïne, 5 jours FQ urinaire (OFX, CPX, NFX), dose unique ou 3 jours

« En raison du niveau de résistance bactérienne, les antibiotiques suivants ne sont plus recommandés comme traitement probabiliste des cystites aiguës simples: Amoxicilline, Amox/Clav, C1G, C2G, Bactrim* » Surveillance: BU, ECBU post-traitement non recommandés Réévaluation si évolution défavorable Les FQ sont à éviter si l’ATBGramme révèle une résistance aux Quinolones de 1ère génération (Acide nalidixique…) (risque de sélection d’un mutant De haut niveau de résistance)

CYSTITE AIGUE A FDR DE COMPLICATION ECBU après BU Si possible attendre le résultat, et privilégier: Amox 7 jours Pivmecillinam 7 jours Furadantine 7 jours Amox/clav 7j, Cefixime 7j, FQ 5j , Bactrim* 5j Traitement probabiliste: Nitrofurantoïne en 1ère intention 2ème intention: FQ, céfixime (Oroken*)

CYSTITE RECIDIVANTE Au moins 4/an BU, ECBU lors des premières récidives Pas d’investigation chez femme non ménopausée, sans antcdt, examen normal Sinon, à discuter: mesure RPM, débitmétrie, uroTDM, cystoscopie, gynéco, à la recherche: Cystocèle, fistule Reflux, vessie neurologique, incontinence Sténose urétrale, lithiase …

CYSTITE RECIDIVANTE SANS FDR DE COMPLICATION Même ttt que cystite simple Possibilité auto-administration Mesures hygiéno-diététiques Discuter canneberge si Coli (36 mg/j de proanthocyanidine Oestrogènes en application locale femme ménopausée à discuter Stop spermicides

CYSTITE RECIDIVANTE SANS FDR DE COMPLICATION TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Aucune molécule n’a l’AMM Effet suspensif Si post-coïtal, possibilité de prise autour du rapport Monuril* 3g ou Bactrim* adulte 1 cp dans les 2 heures entourant le rapport (max 1/sem, ou 1/j) ATB préventive au long cours Bactrim* adulte 1/j ou %Monuril* 1/sem Au moins 6 mois

PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE BU, ECBU Echo des voies urinaires n’est plus recommandée Traitement probabiliste C3G (ceftriaxone, cefotaxime) Ou FQ per os (IV si voie orale impossible) Aminoside 1 à 3 jours si sepsis grave Relais oral selon ATBGramme 10 à 14 jours 7 jours si FQ ou C3G injectable exclusive AMINOSIDE MONOTHERAPIE si C3G ou FQ impossible 1 injection/j 5 à 7 jours

PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE TRAITEMENT DE RELAIS, MOLECULES RECOMMANDEES SELON ATBGRAMME Amox Amox/clav Céfixime FQ TMP/SMX C3G orale: seul le céfixime à l’AMM place discutée utilisable en relais Pas d’ECBU de contrôle

PYELONEPHRITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION SANS SIGNE DE GRAVITE BU, ECBU, urée-créat, CRP Uro-TDM (écho si contre-indication) en urgence Traitement: idem ECBU systématique pendant et après le traitement plus recommandé Mêmes molécules C3G IV, FQ Aminoside monothérapie si allergie Relais identique 10 à 14 jours, parfois plus selon le contexte Monothérapie aminoside: 7 jours

Au moins 3 semaines si autres molécules, ou autres FDR de complication IU MASCULINES BU, ECBU, hémocs si fièvre Echo voies urinaires si douleur lombaire, antct lithiase, rétention Traitement probabiliste: idem PNA Relais oral: FQ Ou SFM/TMP Entérocoque: amoxicilline Au moins 14 jours Au moins 3 semaines si autres molécules, ou autres FDR de complication

« Pas d’études permettant de recommander l’utilisation d’AINS » « Le céfixime, l’amox/clav, la fosfo/trom, la nitrofurantoine n’ont pas de place dans les IU masculines ni en probabiliste ni en relais » « Pas d’études permettant de recommander l’utilisation d’AINS » ECBU n’est plus recommandé 4 à 6 semaines après la fin du traitement

Juillet 2010

BACTERIOLOGIE Pneumocoque : Germe à prendre en compte prioritairement 30% de Sensibilité diminuée (voire R) à la pénicilline G Mais Amoxicilline reste efficace Aucune souche responsable de pneumonie R aux C3G Macrolides non indiqués (50 % R) sauf télithromycine (Ketek*) FQAP sauf si FQ utilisées dans les 3 mois AMOXICILLINE: MOLÉCULE DE RÉFÉRENCE +++ Ag pneumocoque urinaire: sensibilité variable (44 à 89%)

BACTÉRIOLOGIE H. influenzae : 98% sensibles amoxicilline/acide clavulanique Bactéries atypiques: Légionelles, Chlamydia, Mycoplasme: Sensibles aux FQ, macrolides PNP post-grippe: pneumocoque, staph. Doré, strepto A

Durée: 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) « L’utilisation large et systématique des nouvelles molécules alors que les anciennes molécules sont encore efficaces n’est pas recommandée » « Le développement et la mise à disposition de nouveaux antibiotiques sont devenus rares. Ceci doit rendre attentif à la gestion du capital des antibiotiques à disposition » « Cette situation renforce l’intérêt des vaccins à visée respiratoire (grippe et pneumocoque) »

MONSIEUR M., 59 ANS Agent SNCF régulièrement suivi pour une BPCO a constaté une aggravation de son état (augmentation de sa dyspnée, de la toux et du volume de l’expectoration) Les EFR de bases montrent un VEMS < 50% et VEMS/CVF < 70% Si ce patient a cessé de fumer, il a néanmoins gardé ses kilos « superflus » Il prend quotidiennement un bronchodilatateur de longue durée d’action Il est apyrétique mais aurait eu 38,5°C la veille Il n’y a pas de signe de gravité L’auscultation respiratoire ne présente aucun signe de foyer infectieux Vous concluez : exacerbation de BPCO

MONSIEUR M., 59 ANS Chez ce patient, quels critères vous conduiraient à prescrire une antibiothérapie? Purulence de l’expectoration Augmentation du volume des crachats Aggravation de la dyspnée Fièvre Diminution du périmètre de marche Réponse : une franche purulence verdâtre de l’expectoration serait le meilleur signe en faveur de l’étiologie bactérienne Vous décidez de prescrire un antibiotique, lequel? Amoxicilline Amoxicilline/Ac clavulanique Céphalosporines de deuxième et troisième générations Macrolides Fluoroquinolones de deuxième génération Réponse : Amoxicilline, Macrolides ou Céphalosporines Orales (cf recommandations diapositive suivante)

Exacerbations de BPCO : indications et choix de l’antibiothérapie Il n’y a aucune supériorité d’une classe par rapport à une autre Traitement entre 7 et 10 jours avec réévaluation au 3ème jour Arguments microbiologiques : Cible pneumocoque donc Pas de place pour l’acide clavulanique Pas de place pour les fluoroquinolones à ce stade Pas de place pour la voie injectable • Mise au point Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte, SPILF-AFSSAPS, 2010 En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si les autres antibiotiques proposés ne peuvent être prescrits.

Quelles sont les autres mesures thérapeutiques à prendre? MONSIEUR M., 59 ANS Quelles sont les autres mesures thérapeutiques à prendre? Réponse : vaccinations antigrippale (annuelle) et anti-pneumococcique (selon le calendrier vaccinal actuel de l’adulte) • Grippe : 1 dose annuelle si risque particulier • Pneumocoque : 1 dose si patient à risque élevé d’infection invasive à pneumocoque. Utilité de la revaccination en attente d’une réévaluation par le HCSP * Sont concernés : a les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ; b les personnes atteintes des pathologies suivantes : - affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l’ALD 14 (asthme et BPCO), - insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique, - maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique, - dysplasies broncho-pulmonaires, - mucoviscidose, - cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, - insuffisances cardiaques graves, - valvulopathies graves, - troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, - maladies des coronaires, - antécédents d’accident vasculaire cérébral, - formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot), - paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique, - néphropathies chroniques graves, - syndromes néphrotiques, - drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytoses, - diabètes de type 1 et de type 2, - déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique ; maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose ; c les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m2; d l’entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; e les personnes séjournant dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge. ** Sont concernées les personnes avec : a. asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; b. drépanocytose homozygote ; c. infection à VIH ; d. syndrome néphrotique ; e. insuffisance respiratoire ; f. insuffisance cardiaque ; g. patients alcooliques avec hépatopathie chronique ; h. des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. • Le calendrier des vaccinations des adolescents et des adultes , Mis à jour Avril 2013

les formes graves d’exacerbation de BPCO » EXACERBATION BPCO Pas de dyspnée: pas d’ATB Dyspnée d’effort + Expectoration franchement purulente Amoxicilline C2G orale (cefuroxime-axetil: Zinnat*), C3G orale (cefpodoxime-proxetil: Orelox*, cefotiam-hexétil: Taketiam*) Macrolide, pristinamycine, télithromycine Amox/acide clavulanique (1g X 3) Dyspnée au moindre effort ou de repos Amox/acide clavulanique C3G injectable FQAP 5 jours Pristinamycine: AMM 4 J Jusqu’à 7 à 10 jours ECBC et RT si échec « Les céphalosporines orales dont le rapport entre biodisponibilité et activité antibactérienne sur le pneumocoque est défavorable, ne doivent plus être utilisées dans les formes graves d’exacerbation de BPCO »

VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE Deux vaccins commercialisés Vaccin polysaccharidique: Pneumo23*: prévention infections pneumococciques invasives enfant > 2 ans et adulte chez patients à risque accru de morbidité et mortalité Vaccin conjugué: Prévenar 7 puis 13*: chez l’enfant < 2 ans: prévention des infections invasives, pneumonies et otites (M2, M4, M11) > 2 ans chez patients à risque accru de morbidité et mortalité

VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE Personnes à risque d’infections invasive à penumocoque (IIP) Groupe 1 Aspléniques ou hypospléniques Déficits immunitaires héréditaires VIH, chimiothérapie, transplantés, greffés cellules souches Immunosuppresseurs, biothérapie, corticothérapie Syndrome néphrotique Brèche ostéo-méningée ou candidats à implants cochléaires Groupe 2 Icardiaque, IRespiChronique, BPCO, emphysème Irénale Hépatopathie chronique Diabète

VACCINATION ANTI-PNEUMOCOCCIQUE INDICATIONS CHEZ PATIENTS A RISQUE ENFANTS DE 2 A 5 ANS A RISQUE D’IIP Antérieurement vaccinés par Prévenar13* Non antérieurement vaccinés 1 dose de Pneumo23 à 24 mois 2 doses de Prévenar13 (M0, M2), puis 1 dose de Penimo23 (M4) ENFANTS > 5 ANS ET ADULTES A RISQUE D’IIP Non antérieurement vaccinés Vaccinés depuis plus de 3 ans par Pneumo23 Groupe 1 1 dose Prévenar13, puis 1 dose Pneumo23 2 mois plus tard Groupe 2 1 dose Pneumo23 Pas de rappel A suivre…

Merci de votre attention

EVOLUTION DES RÉSISTANCES PNEUMOCOQUE: 32% des souches de sensibilité diminuée aux β-lactamines en 2008 (contre 47% en 2001) Amoxicilline reste efficace +++ Macrolides et apparentés: 31% I ou R à Erythromycine en 2008 (contre 46% en 2001) Touche l’ensemble des macrolides et apparentés (MLSB) FQuinolones: stable, très bas, < 1%

EVOLUTION DES RÉSISTANCES Haemophilus influenzae Aminopénicillines: 15% R en 2009 (32% en 2001) Macrolides et apparentés: modérement sensible FQ: R très rare Moraxella catarrhalis Rôle pathogène discuté(la majorité des OMA et sinusites guérissent spontanément, exceptionnellement isolée seule dans les échecs de traitement) 90% R amoxicilline Amox/clav, C2G, C3G, Macrolides: actifs

EVOLUTION DES RÉSISTANCES Strepto. Pyogenes Reste très sensible aux β-lactamines Macrolides: résistance évolue, actuellement en baisse, < 10% Pristinamycine garde son activité in vitro mais efficacité clinique et microbiologique très médiocre Choix des ATB les moins sélectionnants de souches d’ E. coli multi-R (éviter autant que possible C2G, C3G, FQ)

RHINOPHARYNGITE Efficacité ATB démontrée ni sur la durée des symptômes ni sur la prévention des CNS

OTITE MOYENNE AIGUE Epidémiologie Généralisation du vaccin anti-pneumococcique: Baisse incidence OMA Quasi-disparition des sérotypes vaccinaux Baisse le taux de souches R à la pénicilline Vaccin HI: pas d’impact (actif sur type b, < 1% dans OMA) Pneumocoque: 25-40%, HI 30-40%, M. catarrhalis , Strepto A et Staph: < 5% Association possible mais rare PSDP: amox reste efficace, à bonnes doses (80-90 mg/kg/j) HI: Souches avec β-lactamase: 17% Différence d’activité entre amox et amox/clav: 5 patients/100, dans une pathologie qui guérit spontanément dans plus de 50%

OTITE MOYENNE AIGUE La symptomatologie peut orienter vers la bactérie Conjonctivite purulente: HI Fièvre élevée et douleurs importantes: pneumocoque L’ATB diminue la mortalité et l’incidence des CNS graves, surtout < 2 ans ATB enfant < 3 ans: réduit intensité et durée des symptômes La majorité des OMA évoluent spontanément vers la guérison, d’autant plus que l’enfant est âgé, et OMA peu symptomatique OMA à pneumocoque ou strepto A + sévères Pays-Bas: pas de ttt > 6 mois, sauf si SF > 48H ou CNS (ATB < 40%, contre 90% en France)

OTITE MOYENNE AIGUE < 2 ans: 8 à 10j > 2 ans: 5 jours

SINUSITE AIGUE DE L’ADULTE Pneumocoque, HI Evolution spontanément favorable dans 40 à 50%, surtout maxillaire Difficulté: dgn différentiel avec rhinosinusite aiguë virale Arguments pour surinfection bactérienne: Persistance ou augmentation des douleurs malgré ttt symptomatique > 48 heures Type de douleur: unilatérale, acmé en fin de journée Augmentation purulence de la rhinorrhée Critères mineurs: fièvre > 3 jours, obstruction nasale, toux…> 10 jours ATB nuancée si sinusite maxillaire (indiquée pour autres localisations) Plusieurs études contre placebo contradictoires

SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE DE L’ADULTE ATB non indiquée d’emblée si symptomes Bilatéraux Intensité modérée Dominés par congestion nasale séreuse ou puriforme banale ATB indiquée si Echec ttt symptomatique initial Complications Sinusite unilatérale + infection dentaire homolatérale Ne sont plus indiqués: macrolides, céfixime (Oroken*) HI modérément sensible à télithromycine Amoxicilline à privilégier en 1ere intention (Amox/clav si origine dentaire)

ANGINE AIGUE A STREPTO A Buts du traitement Réduction de la durée des symptômes (24 heures) Diminuer la dissémination à l’entourage (plus contagieux 24 heures après le début) Prévenir les complications (efficace sur prévention RAA même si débuté après 9 jours) Réduire le risque de suppuration locorégionale (phlegmons) Péni V (Oracilline*) 10 jours, Amoxicilline 6 jours Céphalosporines, si allergie péni: Zinnat* 4 j, Orelox et Texodil* 5 j Macrolides: Etudes montrent équivalence avec Péni V Mais en Europe (Italie, Espagne), R parfois > 30%, en France ≈ 10% Pyostacine*: AMM, mais nombreux échecs : pas indiquée Télithromycine non indiquée (R, toxicité)