Myocardites aigues 13 septembre 2007 H. Bouvaist Urgences Cardiologiques CHU- Grenoble

Homme de 38 ans, tabagique, surpoids, toux depuis 24h Douleur retro sternale brutale le matin au lever, permanente irradiant dans la mâchoire et le bras gauche, admis à H4 aux Urgences Pas de souffle, pas de bruit anormal, TA 150/85 aux 2 bras

Douleur récurrente pendant 48h, puis disparition ETT: acinésie inferoposterieure pic CPK 1500, tropo 2.0 UI, CRP:200mg. RP: Pneumopathie interstitielle Sérologie Mycoplasme +; traitement par macrolide Aspirine 500mg IV + Lovenox + Plavix Coronarographie normale

En février 2002 Femme de 30 ans, en vacances aux 2 Alpes Asthénie depuis 24h, dans la nuit, fièvre à 40° avec malaise lipothymique en se levant Appel SMUR par le médecin de garde devant une TA à 60/40 Admission au dechocage en état de choc

ETT: VG non dilaté, tachycarde, FEVG 30%, débit cardiaque à 3.5l Coronarographie normale et CPBIA en fin d’examen…

Etat de choc persistant nécessitant Amines + CPBIA pendant 9 jours Biologie : CPK 5000, creatininemie 180 micromoles, bilirubine 35 Biopsies endomyocardiques: infiltrats inflammatoire non spécifique, TRAITEMENT Corticoïdes, ciclosporine, tamiflu, Macrolides Amélioration échographique a J8, bilan étiologique négatif Récupération complète à J 12

Formes multiples de présentation Myopericardite Pseudo infarctoide Choc cardiogenique decouverte de CMNO dilatée … Classification - forme fulminante - subaigüe - chronique active - chronique persistante

Etiologies des myocardites Virales +++ Enterovirus+++, Adenovirus, grippe, parvovirus B19, herpes, CMV, EBV, HIV bactérienne germes intracellulaires, mycoplasme Maladie de système sarcoidose, lupus Immunoallergique, toxique

Physiopathologie Infection virale réaction immunitaire (lymphocytes,cytokines, TNF alpha) réparation, remodelage, fibrose cardiomyopathie

Diagnostic étiologique Biologie sérologies, PCR sur sang Biopsie endomyocardique 1.anapath criteres de Dallas (1986) - sensibilité de 20% 2.PCR virales 3.Immunohistochimie : typage des lymphocytes Recherche Ag majeurs d’histocompatibilité dans les myocytes

Les limites de la biopsie endomyocardique « gold standard » geste invasif: mortalité 0.25 à 0.5% faible sensibilité 10-20% (formes focales, interpretation) Les PCR améliorent la rentabilité mais en dehors de l’urgence ExamensSensibilitéSpécificité ECG47NC Tropo3489 CPK-MB6100 Ac Antiviral Scinti Biopsie PCR Biopsie /Dallas IRM

Intérêt de l’IRM précocement 1.5T, antenne cœur séquences morphologiques, dynamiques et de perfusion 3 incidences: 4C, grand axe, petit axe Séquence précoce après injection de gadolinium Séquence tardive

J15-21: bandes dans le sous epicarde puis extention intramyocardique Sans atteinte de l’endocarde

Apport du scanner synchronisé

IRM pour le suivi Contrôle à 3 mois: guérison dans 50% des cas Si persistance d’un hyper signal T2 et/ou d’un rehaussement tardif Chronicité? CMNO débutante? Intérêt de la biopsie guidée par IRM? Traitement immunosuppresseurs? Interféron? Immunoglobuline?

Traitements non specifiques anticoagulation, diurétiques, amines assistance circulatoire antiinflammatoires aspirine, AINS, corticoïdes, Immunosuppresseurs ciclosporine, imurel, interféron, immunoglobulines… antiviral? Antibiotiques?

Amelioration FEVG44 à 53% VTD VG59ml à 56ml NYHA 2.5 à 1.7 Disparition de l’ARN viral en PCR pour enterovirus et adenovirus 22/22 Amelioration de l’inflammation Circulation 2003

CAT en 2007 suspicion clinique /Contexte ECG +/- coronarographie diagnostique ETT Biologie standard : Troponine, CPKMB, CRP Biologie spécifique : serologies, PCR IRM en première intention Biopsie endomyocardique si critères de gravité hémodynamique Discuter d’un traitement immunosuppresseur si biopsie + traitement antiviral ou antibiotiques si PCR+