Pertinence clinique du coroscanner annuel de dépistage chez les transplantés cardiaques enfants Olivier Guillard 1,2, Adela Rohnean 2, Ngoc-Tram Tô 2, Jean-François Paul 2, Lucile Houyel 2 1 Centre Hospitalier Universitaire Necker – Enfants malades, Paris (France) 2 Centre Chirurgical Marie Lannelongue, Le Plessis-Robinson (France)

Maladie coronaire du greffon 50% des receveurs à 10 ans post-greffe (40% chez l’enfant) 1ere cause de mortalité après la 1ere année 7% de décès à 5 ans si CAV toute sévérité 50% de décès à 5 ans si CAV sévère The registry of the international society for heart and lung transplantation: fourteenth pediatric heart transplantation report. (Kirk et al, J Heart Lung Transplant 2011)

Pediatric Heart Transplants Freedom from Coronary Artery Vasculopathy (Follow-ups: April 1994 – June 2014) JHLT Oct; 33(10): JHLT Oct; 34(10):

Pediatric Heart Transplants Freedom from Coronary Artery Vasculopathy by Age Group (Follow-ups: 2004 – June 2014) JHLT Oct; 33(10): JHLT Oct; 34(10):

Pediatric Heart Transplants Graft Survival Following Report of Coronary Artery Vasculopathy by Age Group (Follow-ups: 2004 – June 2014) JHLT Oct; 33(10): JHLT Oct; 34(10):

Maladie coronaire du greffon 60% de cœur non ou partiellement réinervé à 1 an post-TC Symptômes atypiques : - douleur thoracique, abdominale, des bras… - modifications ECG atypiques ou absentes - survenue d’arythmie - dysfonction diastolique ou systolique Mais 1 er symptôme peut être la mort subite !  Importance du dépistage annuel Gold-standard = IVUS Clinical standard = Coronarographie The international society of heart and lung transplantation guidelines for the care of heart transplant recipients (Costenzo et al, J Heart Lung Transplant 2012)

Choix de l’imagerie IVUSCoronarographie Irradiation-+ Coût+++++ SédationSystématique Durée+++45 minutes Sécurité Vasospasme, Dissection Dissection, Néphrotoxicité Visualisation de la paroi +- Reconstruction 3D-- Matériel adapté à la pédiatrie - Pas de coro sélective en dessous de 10kgs Coroscaner ++ + Rare < 20 minutes Néphrotoxicité + + +

Pediatric Heart Transplants Post Transplant Malignancy (Follow-ups: April 1994 – June 2014) Cumulative Morbidity Rates in Survivors Malignancy/Type1-Year Survivors5-Year Survivors10-Year Survivors No Malignancy 5,372 (98.4%)2,570 (95.3%)867 (90.3%) Malignancy (all types combined) 86 (1.6%)126 (4.7%)93 (9.7%) Malignancy Type* Lymphoma Other 696 Skin 011 Type Not Reported 100 *Recipients may have experienced more than one type of malignancy so sum of individual malignancy types may be greater than total number with malignancy. JHLT Oct; 33(10): JHLT Oct; 34(10):

Validation du coroscanner Méta-analyse de 2014 : 64-slice CCTA vs coronarographie ou IVUS 615 patients adultes greffés cardiaques « In lights of these results, CCTA should be considered as an alternative to CCAG for CAV screening in the routine care of heart transplant recipients. » Coronary Computed Tomography Angiography for the detection of Cardiac Allograft Vasculopathy (Wever-Pinzon et al, J Am Coll Cardiol 2014)

Habitudes du service Tous les patients ont une trithérapie immunosuppressive : Ciclosporine + Mycophenolate mofetil (1999) + Corticoïdes Coroscanner validé dès 2005 sur 53 patients (Romeo et al, J Am Coll Cardiol 2005) Avant Septembre 2003Après Septembre 2003 Dépistage du rejet Dépistage de la CAV Echographie cardiaque (1999) Coronarographie Echographie cardiaque Coroscan +/- coro si anomalie 2 1ers moisSuivi hebdomadaire 2 à 3 moisSuivi toutes les 2 semaines 3 à 12 moisSuivi mensuel 1 à 2 ansSuivi toutes les 6 semaines PuisSuivi trimestriel

Design de l’étude 61 greffes (58) 36 greffes (36) 15 décès ou retransplantation avant Septembre décès ou retransplantation avant le 1 er coroscanner 4 dossiers manquants Critères d’inclusion : Patients transplantés cardiaques avant 18 ans entre Janvier 1988 et Décembre 2015

Définition des évènements Evènements coronaires Insuffisance cardiaque sans rejet Revascularisation Infarctus du myocarde Mort subite Atteinte radiologique Atteinte angiographique Evènements non coronaires Insuffisance cardiaque sans CAV Insuffisance rénale / Greffe rénale Rejet cardiaque Retransplantation cardiaque Décès autre cause

Caractéristiques des patients Age à la greffe (années)10,0 +/- 3,6 (15j - 13 ans) Sexe du receveur20 garçons Age du donneur (années)16,1 +/- 10,4 (0,5 – 50,0 ans) Sexe du donneur19 garçons Temps d’ischémie froide (minutes)208,0 +/- 44,3 CMV mismatch9 Durée de suivi (années)11,8 +/- 6,8 (1,1 – 27,5 ans)

Caractéristiques des coroscanners 1 coroscanner par an, soit 175 coroscanners au total Age au 1 er coroscanner : 14,9 +/- 4,2 ans Volume de produit de contraste : 1,4 +/- 0,4 mL/kg Produit Dose Longueur : 179,1 +/- 109,4 mGy.cm Tous interprétables mais 11 avec réserve : - mauvaise visibilité du réseau distal chez 7 - artéfacts respiratoires chez 3 - artéfacts sur électrode de DAI chez 1

Evènements coronaires Délai après greffe Type d’évènementLésion TDM Patient 12,9Atteinte radiologiqueSténose 30% IVA1 Patient 214,5Atteinte radiologiqueSténose 70% IVA1 Patient 322,6Atteinte radiologiqueSténose 50% CD1 et RVP Patient 424,7Atteinte radiologique Occlusion IVA2 Sténose 50% CD1 Infiltration distale RVP Sténose 30% bissectrice Pas de présentation coronaire clinique

Caractéristiques des patients CAV+CAV- Nombre432 Age à la greffe (Années)9,110,4 Sexe du receveur (Masculin)2(50)19(60) Poids de receveur (Kgs)24,427,6 Age du donneur (Années)17,515,9 Sexe mismatch100%35% CMV mismatch ou infection09 Temps d’ischémie froide (Min) FdR CV Surcharge pondérale HTA Dyslipidémie 3(75) 2(50) 1(25) 24(75) 6(19) 13(41) 17(53) CRP (mg/mL)<10 DFG (mL/min)86106 Evènements non coronaires1 décès 1 antécédent de rejet 1 IR à la ciclosporine 4 décès 7 rejets 9 IR dont 3 greffés

Correspondance Coroscan - Coro CoroscannerCoronarographie Patient 1Sténose 30% IVA1 Patient 2Sténose 70% IVA1Sténose <50% IVA2 Sténose <30% de l'ostium de la 1ere diagonale Patient 3Sténose 50% CD1 et RVPRefus de l’examen Patient 4 Occlusion IVA2 Sténose 50% CD1 Infiltration distale RVP Sténose 30% bissectrice Sténose 50-70% IVA2 IVA discrètement irrégulière Sténose <30% CD1 Sténose <30% RVP

Correspondance Coroscan - Coro

Devenir Aucun événement coronaire clinique chez les patients à coroscanner négatif Aucun événement coronaire clinique chez les patients avec coroscanner positif Décès du patient 2 sur rhabdomyolyse aiguë inexpliquée Amélioration spontanée du patient 4 IVA irrégulière, sténose <50% de l'IVA3

Conclusion La maladie coronaire du greffon est rare dans notre cohorte pédiatrique VPN du coroscanner = 100% VPP du coroscanner = 100% avec tendance à la surestimation des lésions Compliance au suivi et traitement +++ Pas de modification des habitudes à ce jour