IVG MEDICAMENTEUSE

LOI VEIL La loi n° du 17 janvier 1975, dite loi Veil a autorisé l’IVG en France et fixé les grands principes régissant sa pratique : l’IVG est décidée par la femme enceinte concernée lorsqu’elle estime que sa grossesse la place dans une situation de détresse ; l’intervention est soumise à des conditions de délai : elle doit être réalisée avant le fin de la 10è semaine de grossesse ; le médecin et le personnel concourant à l’intervention disposent d’une clause de conscience : ils ne sont pas obligés de pratiquer l’intervention mais… … doivent l’adresser à un confrère pour la poursuite de la prise en charge.

Epidémiologie En 2007, le nombre d’IVG était évalué à en métropole ; 91 % avaient été pratiquées dans un établissement de santé et 9 % en ville. La moitié environ des IVG était réalisée par méthode médicamenteuse. Depuis son autorisation en ville en 2004, près d’une IVG sur six par méthode médicamenteuse a été réalisée en cabinet libéral par un gynécologue dans ¾ des cas et dans ¼ par un médecin généraliste.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Dans tous les cas où cela est possible, les femmes doivent pouvoir choisir la méthode, médicamenteuse ou chirurgicale, et recevoir une information détaillée. Les femmes qui choisissent la méthode médicamenteuse plutôt que la méthode chirurgicale le font essentiellement pour éviter la chirurgie ou l’anesthésie générale.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: La méthode médicamenteuse repose en France sur l'association de l'anti-progestérone mifépristone et d’une prostaglandine, et elle est possible jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée (SA).

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: La méthode médicamenteuse repose en France sur l'association de l'anti progestérone mifépristone et d’une prostaglandine, et elle est possible jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée (SA). En ville, seules des IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées dans le cadre de ce dispositif. Les IVG réalisées doivent correspondre à un délai gestationnel maximum de 5 semaines de grossesse, soit 7 semaines d’aménorrhée.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Par qui? Peuvent pratiquer ces IVG, tous les médecins justifiant d’une expérience professionnelle adaptée: soit, par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique soit, par une pratique des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé. C’est le directeur qui délivre alors l’attestation au vu du justificatif présenté par le responsable médical de cette activité, qui certifie ainsi des compétences médicales du médecin pour la pratique des IVG médicamenteuses.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: OU? Dans un cabinet de ville. Dans un centre de planification ou d’éducation familiale. Dans un centre médical de santé.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Lorsqu’un médecin de ville pratique des IVG médicamenteuses dans son cabinet: Doit passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG (établissement disposant d’un service de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie). Lorsqu’un centre de planification ou un centre de santé pratique des IVG médicamenteuses: La convention est passée par le centre avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG. Les médecins du centre ne sont pas les signataires de cette convention.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: convention Entre l'établissement de santé..., sis..., et M. ou Mme..., médecin, dont le Entre l'établissement de santé..., et M. ou Mme..., médecin, dont le cabinet est situé..., Ou Entre l'établissement de santé..., et le centre de planification ou d'éducation familiale, représenté par M. ou Mme..., Ou Entre l'établissement de santé..., et le centre de santé, représenté par M. ou Mme..., Ou Entre l'établissement de santé..., et le département, la commune de... ou la collectivité d'outre-mer de... pour le compte du centre de santé ou du centre de planification ou d'éducation familiale…

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: L’établissement de santé signataire de la convention s’engage à accueillir la femme à tout moment et à assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels. Il assure un rôle d’information et de formation des médecins concernés par le dispositif. Il veille au respect de la confidentialité des documents adressés par les médecins (les fiches de liaison)

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Fiche de liaison La fiche de liaison est le support des informations essentielles du dossier médical qui sont échangées entre le médecin et l’établissement de santé, elle est définie conjointement par les signataires de la convention. Elle apporte les informations nécessaires à la continuité de soins.

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Fiche de liaison Date de la convention : 1ère partie - Consultations comportant une prise de médicament : Médecin : cachet Nom de la patiente : Prénom : Age : Groupe Rhésus : Tél : Dernières règles - date : Début de grossesse- date présumée : Terme (en semaines d’aménorrhée) : Métrorragies : Dosage béta HCG - date, taux : (résultat à joindre) Et/ou Echographie - date, terme : (compte rendu à joindre) Antécédents gynéco-obstétricaux : Grossesses : FCS : IVG :instrumentale/médicamenteuse : GEU : Infections : Autres :

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Fiche de liaison Antécédents médico-chirurgicaux : Cardio- vasculaires : Tabac : Traitements en cours : Allergies : Autres : Examen clinique gynécologique : Date de prise de la MIFEPRISTONE : au terme de : SA Date de prise du MISOPROSTOL : Incompatibilité rhésus- date de l’injection d’immunoglobuline anti-D : Date prévue pour la visite de contrôle :

Cadre légal de l’IVG médicamenteuse: Fiche de liaison 2ème partie - Consultation de contrôle : Médecin : cachet Nom de la patiente : Prénom Date de naissance : Date de la visite de contrôle : Réussite de la méthode : oui ou non - Date du dosage béta HCG : Taux : - Date de l’échographie : Résultat : Nécessité d’un geste chirurgical : Date : Cause : Lieu : Nécessité d’un traitement médical complémentaire : Date : Cause : Type de traitement : Prescription d’une contraception :

1ère consultation préalable à l’IVG Elle est réalisée par tout médecin choisi par la femme. La femme présente une demande d’IVG. Une information sur l’IVG est délivrée par le médecin notamment sur les techniques disponibles, leurs délais, leurs avantages et inconvénients, ainsi que sur la possibilité d’avoir recours à un entretien psychosocial. Cet entretien est facultatif pour les personnes majeure mais OBLIGATOIRE pour la personne mineure. Un « dossier-guide IVG » et une attestation de 1 e consultation sont remis. Cette consultation est tarifée normalement et ne fait pas partie du forfait IVG.

La consultation psycho-sociale: Elle se déroule entre les deux consultations médicales préalables, menée par une conseillère conjugale. La consultation comporte un entretien particulier au cours duquel sont proposés une assistance sur le plan social, une écoute, un soutien psychologique, des informations ou des conseils appropriés à la situation de la femme.

1ère consultation préalable à l’IVG: l’attestation

1ère consultation préalable à l’IVG Les modalités de suivi et les dates des prochains rendez-vous doivent être pris. Les adresses des référents qui auront été appelés pour la prise de rdv seront données: centres de planification, planning familial, centre d’orthogénie en hôpital public ou clinique.

Le cas particulier de la personne mineure Peut exprimer le souhait de garder le secret à l’égard de son père et de sa mère ou du tuteur légal. La personne assurant cette consultation doit alors s’efforcer, d’obtenir le consentement de celle-ci pour que l’un de ses parents ou son représentant légal soit consulté. Si la femme mineure refuse, elle est conseillée au cours de cette consultation sur le choix de la personne majeure qui l’accompagnera dans sa démarche. Si les parents refusent d’accorder leur consentement à l’IVG ou s’il est impossible de les joindre, la femme mineure est conseillée également dans ces situations sur le choix de la personne majeure qui l’accompagnera.

Le cas particulier de la personne mineure À l’issue de cette consultation, une attestation d’entretien est délivrée à la mineure et sera remis au médecin pratiquant l’IVG.

1ère consultation préalable à l’IVG Si c’est le médecin consulté lors de la demande qui va suivre la femme pendant son IVG, il faut aussi: Une ordonnance de laboratoire: avec les ß-HCG quantitatifs d’une part et Groupe Rhésus 2 déterminations, RAI (qui devront dater de moins de 48 heures au moment de l’injection). Une ordonnance pour l’échographie de datation. Donner à la patiente le dossier guide.

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG Elle a lieu au moins une semaine après la première consultation médicale. Cependant, si les démarches entreprises pour accéder à une IVG ont été entamées tardivement, et s’il y a risque de dépassement du délai légal de recours à l’intervention (12 semaines de grossesse, soit 14 semaines d’aménorrhée), ce délai de réflexion peut être réduit à 48 heures.

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG Le médecin: Il demande à la femme l’attestation de première consultation médicale et établit une attestation de deuxième consultation médicale. La femme: elle confirme sa demande d’IVG par écrit et remet son consentement au médecin.

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG: 2 e attestation:

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG: La patiente doit ramener lors de cette consultation les examens complémentaires réalisés; son dossier médical est complété si nécessaire. Le médecin explique alors la procédure à suivre. Il lui remet un document descriptif du protocole à respecter pour l’interruption de sa grossesse et fixe avec la patiente les dates des deux consultations médicales comportant une prise de médicament.

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG: La patiente consultera ce même médecin pour les trois consultations médicales obligatoires suivantes.

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG: La patiente mineure La femme mineure doit présenter au médecin: L’attestation de première consultation médicale, l’attestation de consultation psycho-sociale ainsi que le consentement écrit de son père ou de sa mère (ou, le cas échéant, de son représentant légal)

2 e Consultation médicale préalable à l’IVG: La patiente mineure Si la femme mineure souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents ou de son représentant légal: Soit, elle dispose de l’attestation de réalisation du choix de l’adulte accompagnant établie lors de la consultation psycho- sociale. Soit, elle ne dispose pas de cette attestation. Dans ce cas, le médecin s’efforce d’obtenir le consentement de la femme mineure pour que l’un de ses parents ou son représentant légal soit consulté. Si malgré tout elle refuse, le médecin la conseille sur le choix de l’adulte majeur accompagnant et atteste de la réalisation de ce choix.

1 e Consultation médicale avec prise médicamenteuse: Le médecin se fournit les médicaments nécessaires auprès de sa pharmacie habituelle avec une ordonnance sur laquelle figure le centre avec lequel il a passé sa convention et la mention « à usage professionnel ». La consultation de prise de la mifépristone (Mifégyne ®): Une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale. Ce médicament interrompt la grossesse. Il bloque l’action de la progestérone, favorise les contractions de l’utérus et l’ouverture du col utérin.

1 e Consultation médicale avec prise médicamenteuse: La fiche de liaison est complétée. Si la femme est Rhésus négatif, une ordonnance d’Immunoglobulines anti-D est remise. Ordonnance antalgiques et explications sur les douleurs, les saignements qui peuvent débuter à ce stade, les contacts à avoir, la date et l’heure du prochain rendez-vous. Le bulletin statistique anonymisé (fourni par l’établissement de santé) est rempli par le médecin et envoyé à l’établissement avec lequel la convention a été passée. Ces informations permettront de comptabiliser le nombre d'IVG réalisé dans un cadre ambulatoire dans les statistiques nationales, d'évaluer la sécurité du dispositif mis en œuvre et la part prise par ce dernier dans l'activité globale. Le forfait IVG est facturé lors de cette consultation. En cabinet de ville, il est fixé à 191,74 euros.

2 e Consultation médicale avec prise médicamenteuse: La consultation de prise du misoprostol (Gymiso ®), de 36 à 48 h plus tard. Le médecin donne à la femme le misoprostol (Gymiso ®) qu’elle prend en sa présence. Ce médicament augmente les contractions et provoque l’expulsion de l’œuf. La méthode contraceptive choisie par la femme est prescrite lors de cette consultation

2 e Consultation médicale avec prise médicamenteuse: Le médecin indique pour les 2 consultations avec prise médicamenteuse les coordonnées précises du service de l’établissement de santé dans lequel elle peut se rendre si nécessaire. Remet à la patiente une fiche de liaison contenant les éléments utiles si une complication survenait elle la donnerait au médecin de l’établissement de santé pour la poursuite de la prise en charge.

2 e Consultation médicale avec prise médicamenteuse: Si Rhésus négatif: injection IM ou IV de 200 µg d’Immunoglobulines anti-D -Explications des symptômes habituels et de ceux qui doivent alerter : Ordonnance de laboratoire pour contrôle de la décroissance des ß-HCG à faire au minimum 15 j après. Ordonnance de contraception à débuter le jour-même (+ contraception d’urgence). Évoquer l’importance de la visite de contrôle et donner le rendez-vous. Arrêt de travail (motif: douleurs abdominales)

3 e Consultation médicale ou visite de contrôle: Elle est indispensable et est effectuée au minimum dans les 14 jours et au maximum dans les 21 jours suivant la prise de mifépristone au cabinet du médecin qui a remis les médicaments. La décroissance des ß-HCG est alors d’au moins 70%. Une consultation psycho-sociale est proposée. La fiche de liaison est finalisée et une copie est envoyée par le médecin à l’établissement de soins.

FORFAIT IVG EN VILLE Ce forfait est pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70 %. Les organismes de protection complémentaire pour la plupart, complètent ce remboursement.

CONTRACEPTION POST IVG: Aucune méthode n’est contre-indiquée après une IVG (sauf le dispositif intra-utérin si infection post IVG). A débuté immédiatement après la réalisation de l’IVG. La visite de contrôle est l’occasion pour le médecin de vérifier que la femme dispose d’une méthode de contraception qui lui convienne.

BIBLIOGRAPHIE La consultation pré IVG en Médecine Générale de Mathilde Fournier, Mini Congrès Saspas Antisèche en médecine générale, Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse, Décembre 2010, HAS. IVG, Dossier-guide,

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