PALUDISME D’IMPORTATION EPIDEMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE & CLINIQUE Olivier Bouchaud Avicenne, Bobigny

1. EPIDEMIOLOGIE

paludisme en zone de transmission 1ère endémie parasitaire dans le monde –300 à 500 millions de cas/an –90 % en Afrique sub-Saharienne –Mortalité 2 à 3 millions/an ; enfants < 5 ans ++ 4 espèces de Plasmodium : –falciparum ++, –vivax, ovale, malariae Transmission par anophèle –Saison humide –En milieu de nuit Résistance de P. falciparum aux antipaludiques  zones 1, 2, 3

Carte de répartition du paludisme vert clair = risque limité

paludisme d’importation  5000 à 7000 cas/an –16 % enfants –70 % migrants africains P. falciparum : 85 % Pas de prévention ou inadéquate Formes graves : 5% mortalité : 20 à 30 cas/an

Évolution du nombre de cas notifiés - Europe © CNREPIA- 2003

© CNR Palu-FL-2008

Répartition par Régions administratives de la provenance des cas notifiés au CNREPIA © CNRMI

Origine des patients adultes CNREPIA ; N = © CNREPIA

Origine des patients pédiatriques CNREPIA ; N = © CNREPIA

100% 10% 1% 0,01% 0,001% Paludisme (Afrique de l‘Ouest, sans chimioprophylaxie) Typhoïde (Inde, Afrique du Nord, Pérou) Virage Cuti- Réaction Choléra Grippe A ou B Typhoïde (Autres zones) Dengue (Asie SE) Morsure animale avec risque de Rage Hépatite B (expatriés) HIV-infection Légionellose Méningite à Méningocoque 0,1% Taux d‘Incidence / personne / mois d‘évènements de santé durant un séjour touristique dans un PVD (R. Steffen) Turista 0,0001% % Gonococcie Diarrhée ETEC Hépatite A ? SARS

Paludisme d’importation en France : Incidences moyennes comparées © CNRMI % Voyageurs % des cas Incidence moyenne pour/ ∂ R Afrique48,3094,62455 Asie-Pacifique31,902,7620 (±) 23 Am Latine- Caraïbe 19,802,6230 (±) 15

Risque de Paludisme chez le voyageur au cours d‘un séjour de 1 mois en Afrique de l‘Ouest SANS chimioprophylaxie (R. Steffen) Voyageurs 60 patients contractent un Paludisme (>50 avec P. falciparum) 1 décès par Paludisme Incidence Taux d‘Incidence mensuel 2,4 % Pour 5 Jumbo-Jets (B 747)

CNRMI Paludisme en France : Cas accidentels et ‘autochtones‘ (contaminations hors zone endémique) Accidentels :  Greffes : (6 donneurs)  reins :3  cœur :1, (†)  foie : 1  moelle : 4  AES & nosocomiaux :  certains :4  probables : 1 ‘Autochtones’ :  Aéroport :  certains : 4  probable :1  Congénitaux :4  Cryptiques :3 août 2002 : 1 cas transfusionnel (†)

2. CLINIQUE

Frissons Fièvre Sueurs + Troubles digestifs Signes du Paludisme

Y penser : toute fièvre au retour de zone tropicale Les pièges: Pas de fièvre Gastroentérite fébrile (ENFANT ++) « décapité »

Les signes biologiques indirects Thrombopénie Absence d’hyperleucocytose Hb limite (voire anémie)

2.2 Hospitaliser ou non ? Critères Conf. Consensus 1999/rev. juin 2007 –Pas de signe gravité, < 2 % –Pas de vomissements –F-GE fiable < 2 h –Pas de facteur de risque : enfants, âge, isolement, morbidité,… –Pas de facteur de mauvaise adhérence (€,…) –Hôpital proche –Disponibilité immédiate effective de l’antipaludique  Fourniture aux Urgences ? –Biologie : parasitémie mm3 ; Hb > 10 g/dL ; créat < 150 ùmol/l

Autres formes cliniques Accès de reviviscence –P. vivax, ovale –P. malariae Paludisme viscéral évolutif –Splénomégalie tropicale Fièvre bilieuse hémoglobinurique

3. accès grave

–Palu grave : ~300/an ; ~3% 20 à 40 DC = 0,3% des palu d’importation ; > 10% létalité –P. f (85% en France) Parasitémie : 0,01 à 60% –Prophylaxie O ou incorrecte –Retard diagnostique (?)

Critères de Gravité de l'accès palustre chez l'adulte D’après : OMS, Severe and complicated malaria, 3 rd ed Trans R Soc Trop Med Hyg, 2000; 94(Suppl 1): Valeur Pronostique Manifestations cliniques ou résultats de laboratoire Fréquence ?Prostration+++ +Trouble de la conscience++ +++Détresse respiratoire (acidose respiratoire)+ ++Convulsions répétées+ +++Collapsus circulatoire (choc)+ +++Œdème pulmonaire (radiologique)+ +Saignement anormal+ +Ictère+++ +Hémoglobinurie+ +Anémie grave+ +++Hypoglycémie++ +++Acidose++ +++Hyperlactatémie++ Hyperparasitémie (> 5% ?)+ ++Insuffisance rénale+++ Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu fréquente. Observations dans les pays tropicaux, chez les autochtones.

Physiopathologie : –Facteurs parasitaires Inoculum initial Virulence des souches ++ –Facteurs d’hôtes Prémunition Protection « génétique »

–Mécanisme: Entrave à la microcirculation –Adhérence endothéliale (séquestration) »Knobs  contacts parasites (PfEMP1) – hôtes (CD36, ICAM1) –Rosette Cytokines (TNF) : –expression des molécules d’adhésion –effet « toxique »  Conséquences :  Hypoxie (+/-)  + œdème (HTIC  enfants)  + « neuro-toxiques » : métabolique, cytokines, neuromédiateurs : NO, radicaux libres etc

Méthodologie : étude rétrospective des 107 décès notifiés au CNREPIA survenus entre 1996 et 2003 effectif de accès palustres à Pf analyse uni et multivariée 96 dossiers statistiquement interprétables 6 eme Journées Nationales d’Infectiologie - Nice

Facteurterme Odds Ratio IC 95%p Classe d’âge15 – 301,00,2-6,70,97 Ref : 0 – 15 a ,00,9-270, ,51,4-41< 0,02 > 6028,64,2-194< 0,001 Type consultationlibéral/public1,10,5-2,60,8 Ethnicitéeuropéen/africain3,91,6-9,3 < 0,002 Délai sympt-diag>3j / < 3j1,00,5-2,30,99 Parasitémie5 – 10 %18,97,2-49< 0,0001 Réf : < 5% 10 – 20 %58,313,8-246< 0, – 50%78,015,3-398< 0,0001

 6 points à discuter 1.Thrombopénie sévère : critère de gravité ? 2. Effet «protecteur» de chimioprophylaxie même mal prise ? 3. Quid du facteur de risque délai 1 ers signes et diagnostic / traitement ? 6 eme Journées Nationales d’Infectiologie - Nice

4. Pourquoi séjour court = facteur de risque ? 5. Effet « grippe » sur la mortalité de « Noël » ? 6. Afrique de l’Est plus à risque ? 6 eme Journées Nationales d’Infectiologie - Nice

4. Épidémiologie de la résistance

Résistance à la Chloroquine © CNREPIA

Résistance à la Chloroquine © CNREPIA

Résistance à la Chloroquine © CNREPIA

Intensification de la résistance à la chloroquine en Afrique ( d’après CDC ) © CNREPIA

Résistance à la Chloroquine © CNREPIA

Classification 2005 des zones de résistance Passage en zone 3 des pays côtiers d’Afrique de l’Ouest

TTT curatif : Asie Prévention : France $ X CQ Le prix de la résistance… …  bloquant à la diffusion de la stratégie!