Sédation et analgésie : optimisation en réanimation Jean-Francois Payen Département d’Anesthésie-Réanimation, Grenoble

Recommandations pour la Pratique Clinique SFAR/SRLF : Ann Fr Anesth Reanim 2000 Réanim Urgences 2000 ACCM/SCCM : Crit Care Med 2002 Contenu Objectifs de la sédation/analgésie Evaluation des besoins Moyens médicamenteux et non médicamenteux Modalités de surveillance Eléments de choix d’un agent médicamenteux Stratégie

Optimisation en réanimation 1- Pourquoi faut-il optimiser la sédation/analgésie ? trop ou pas assez conséquences 2- Comment optimiser la sédation/analgésie ?

Souvenirs d’une hospitalisation en réanimation 66% des patients se souviennent de leur séjour le séjour est très inconfortable : ne pas pouvoir communiquer (65%) avoir soif (62%) se sentir tendu (46%) perdre la maîtrise de soi (46%) avoir des difficultés à déglutir (44%) l’IT est très inconfortable : ne pas pouvoir parler (68%) douloureuse (56%), avec VAS 4-8 mm angoissante (59%) l’IT est associée à : troubles du sommeil (insomnie, réveil brusque, cauchemars) périodes de terreur, panique peur de la solitude Rotondi, Crit Care Med, 2002

Notre réponse thérapeutique 50 à 90% des patients sous sédation/analgésie En France : midazolam (85%), propofol (15%) fentanyl (50%), morphine (25%), sufentanil (25%) (Soliman, Br J Anaesth, 2001) Perfusion iv continue Prescription et administration : à la demande de l’infirmière (90%) indication non précisée (42%) 23 agents différents non respect des prescriptions (17%) (Dasta, Crit Care Med, 1994)

Conséquences (1) Kollef, Chest, 1998

Conséquences (2) Critère de jugement : durée de ventilation mécanique Interruption Témoin Durée ventilation (j) Durée séjour USI (j) Durée hôpital (j) Midazolam (mg/kg/h) + morphine (mg/kg/h) Propofol (mg/kg/h) 4,9 (2,5-8,6) 6,4 (3,9-12,0) 13,3 (7,3-20,0) 0,03 (0,02-0,05) 0,03 (0,02-0,04) 1,9 (0,9-2,6) 0,04 (0,02-0,07) 7,3 (3,4-16,1) * 9,9 (4,7-17,9) * 16,9 (8,5-26,6) 0,05 (0,03-0,07) * 0,05 (0,04-0,07) * 1,4 (0,9-2,4) Kress, N Engl J Med, 2000 Critère de jugement : durée de ventilation mécanique

1- Pourquoi faut-il optimiser la sédation/analgésie ? 2- Comment optimiser la sédation/analgésie ? distinguer douleur, anxiété et agitation utiliser des outils de surveillance pertinents choisir des agents médicamenteux adaptés à la demande titrer la sédation/analgésie élaborer des algorithmes décisionnels

1- Distinguer douleur, anxiété et agitation pathologie soins patient Post-opératoire : incisions, drains type de chirurgie Traumatologie : fractures instables œdème parties molles brûlure Soins des plaies et incisions Cathéter artériel Sonde urinaire, naso-gastrique Aspiration trachéale Ventilation mécanique Mobilisation, kinésithérapie Toilette Immobilisation prolongée Milieu socio-culturel Expérience antérieure Angoisse préalable réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux

anxiété agitation état fluctuant Absence de communication Ambiance bruyante Lumière permanente Stimulations répétées Manque de sommeil Angoisse extrême Délire Effets secondaires traitement Douleur Troubles métaboliques Troubles ventilatoires Infection sévère état fluctuant

2- Utiliser des outils de surveillance pertinents critères de choix : sensible fiable valide échelles de sédation 40% d’utilisation en France (Soliman, Br J Anaesth, 2001) sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité : Ramsay 1-6 échelle de sédation-agitation (SAS) 1-7 échelle d’activité motrice (MAAS) 0-6 échelle de Comfort 8-40 (De Jonghe, Intensive Care Med, 2000)

Échelle de sédation-agitation (Riker, Crit Care Med, 1999) aspects exemples score Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite attachement, mord la sonde d’IT Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole Répond à la commande Eveil à la parole, répond aux ordres simples Eveil au toucher, ne communique pas Pas de réponse à la douleur 7 6 5 4 3 2 1 agitation sédation

auto-évaluation (EVA, EN, EVS) échelles de douleur auto-évaluation (EVA, EN, EVS) hétéro-évaluation par IDE ou par les proches hétéro-évaluation par échelles comportementales : échelle de Comfort (pédiatrie) échelle comportementale de douleur (BPS) Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable (Payen, Crit Care Med, 2001)

paramètres physiologiques et tests paracliniques fréquence cardiaque, PA, PIC PEA, intervalle R-R index bispectral : Index BIS 100 80 60 40 20 r2 = 0.37 1 2 3 Échelle de sédation-agitation Frenzel, Intensive Care Med, 2002 Nasraway, Crit Care Med, 2002

3- Choisir des agents médicamenteux adaptés à la demande midazolam ou propofol ? Walder, Anesth Analg, 2001 Ostermann, JAMA, 2000 : effectifs réduits, en période post-opératoire conséquence sur la durée de ventilation ? durée prévisible de la sédation, état du patient, niveau de sédation requis

morphine, fentanyl, sufentanil ou rémifentanil ? Cheng, Anesth Analg, 2001 Rémifentanil (1 mg/kg/min) Fentanyl (10 mg/kg) Extubation (h) Durée séjour USI (j) Durée hôpital (j) Score de douleur 0-1 à J1 3,6 (0,73-61,7) 1,1 (0,25-7,82) 5,0 (2,0-41,9) 64% 3,7 (0,58-30,3) 1,0 (0,18-6,81) 4,9 (2,72-33,2) 72% Facteurs discriminants : technique du fast-tracking âge, risque préopératoire, US/Canada

4- Titrer la sédation/analgésie pour atteindre l’effet souhaité La pharmacologie classique ne s’applique pas en réanimation : durée d’administration des agents variations de pharmacocinétique variations de pharmacodynamique Modèle PK-PD : PK A < PK B Clairance durée d’effet A < B PD A < PD B Sédation/éveil

sédation/analgésie à objectif de concentration : Midazolam versus lorazepam Barr, Anesthesiology, 2001 sédation/analgésie à objectif de concentration : fourchette de concentrations prédites pour un niveau de sédation/analgésie

5- Elaborer des algorithmes décisionnels Park, Crit Care Clin, 2001 analgésie adéquate, puis sédation

Conclusions Évaluer et réévaluer la sédation et l’analgésie Traiter les causes évidentes de douleur et d’agitation Adapter la posologie des sédatifs/analgésiques au niveau souhaité