Sémiologie des émotions et de l’anxiété (à l’exclusion des troubles de l’humeur) Dr Cédric Lemogne UF de Psychologie et Psychiatrie de liaison et d’urgence Service de Psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé HUPO / Inserm UMR 894 / Université Paris Descartes

Plan Émotions, affectivité, humeur (définitions) Troubles globaux des émotions Peur, anxiété, angoisse Anxiété généralisée Attaques de panique Phobies, obsessions et compulsions États de stress aigu et post-traumatique Troubles obsessionnel-compulsifs Troubles somatoformes Accès de colère, impulsions, hétéro – auto-agressivité

Niveau de conscience émotionnelle : Quelques définitions Émotion (ex-motere) : réaction complexe (à la fois physique et psychique), à une situation, à finalité adaptative (modifications comportementales) dont la tonalité peut être négative (peur, colère, tristesse, dégoût), positive (joie) ou neutre (surprise) d’intensité variable selon les situations ou les individus (peur vs terreur, colère vs fureur, joie vs euphorie, etc.). Niveau de conscience émotionnelle : Selon les cas et selon les individus, les émotions sont perçues essentiellement comme des sensations physiques ou comme des états affectifs plus ou moins complexes et plus ou moins discriminants La difficulté à identifier et à communiquer ses émotions est appelée « alexithymie »

Quelques définitions (suite) Sentiment : état affectif relativement stable et associé à des représentations (amour, haine, reconnaissance, ressentiment, etc.) Affectivité (ou « vie affective ») : ensemble de phénomènes conférant une « qualité » agréable ou désagréable (plaisir – déplaisir) à la vie psychique et motivant les comportements (recherche de plaisir, évitement du déplaisir…) Humeur (ou « thymie ») : disposition affective de base pouvant osciller entre deux extrêmes (tristesse – gaîté), à l’origine d’éprouvés (émotions et pensées) désagréables ou agréables. Ses deux formes pathologiques opposées sont l’humeur dépressive et l’humeur expansive (QS)

Emotions fondamentales Joie : atteinte d’un but Tristesse : perte, abandon d’un but (deuil) Colère : violation d’une règle sociale Surprise : observation inattendue Peur : danger non infectieux Dégoût : danger infectieux, violation d’une norme morale

(Ekman et al., Science 1969)

Troubles globaux de l’état émotionnel (1) Excès ou insuffisance d’expression Hyperémotivité (ou hyper-réactivité émotionnelle) chez le sujet anxieux, en cas de personnalité évitante (timidité maladive et embarras dans les situations d’interaction sociale) en cas de personnalité histrionique (dramatisation, voire théâtralité des affects, qui peuvent paraître inauthentiques) dans les états de stress post-traumatique (avec réviviscence de la scène traumatique, hyperactivité neurovégétative, réactions de sursaut) en cas de retard mental

Troubles globaux de l’état émotionnel (2) Excès ou insuffisance d’expression Versatilité de l’humeur chez le sujet maniaque (« hypersyntonie » : aptitude à se calquer sur l’humeur ambiante ou à partager l’humeur de l’interlocuteur, y compris sa tristesse) dans le trouble de personnalité borderline Incontinence émotionnelle dans les états démentiels, en particulier de nature vasculaire ou mixte (état lacunaire pseudo-bulbaire) : “rire et pleurer spasmodiques”

Troubles globaux de l’état émotionnel (3) Excès ou insuffisance d’expression Émoussement affectif (hypo-réactivité émotionnelle) dans certaines formes de dépression (au maximum anesthésie affective) dans les symptômes négatifs des troubles schizophréniques (froideur affective) dans le trouble de personnalité antisociale (« psychopathie »), avec non respect des règles sociales et normes morales et indifférence relative à la détresse de l’interlocuteur Contrôle excessif de l’expression émotionnelle en cas de personnalité obsessionnelle-compulsive

Troubles globaux de l’état émotionnel (4) Expression inappropriée Discordance idéo-affective (décalage entre l’émotion exprimée et le contenu du discours) : Dans les troubles schizophréniques (symptômes de désorganisation)

Troubles anxieux Définitions : Anxiété = sentiment pénible d’attente associant une émotion (≈ peur) à une représentation : Abstraite : peur sans objet, impression de catastrophe imminente Concrète non spécifiée (tendance à se faire du souci « pour un rien »), il peut s’agir d’anxiété généralisée (QS) Concrète : crainte excessive ou irrationnelle à propos de certains objets ou situations, il peut s’agir d’un trouble phobique (QS) Angoisse = désigne classiquement les manifestations somatiques de l’anxiété, mais souvent utilisé indifféremment à la place d’anxiété Trouble anxieux : anxiété + retentissement + durée

Physiopathologie de la peur (HS) CORTEX perception consciente du serpent THALAMUS Shunt des afférences sensorielles vers l’amygdale AMYGDALE serpent = danger Réponse comportementale & végétative : « fight or flight »

Anxiété dite “généralisée” (chronique) A) Chronologie début imprécis anxiété permanente mais avec fluctuations / événements B) Type d’anxiété attente craintive « soucis » pour tout et rien C) Hyperréactivité à l’environnement et hypervigilance difficultés d'endormissement et sommeil interrompu difficultés de concentration et de mémoire D) Tension motrice fatigabilité, douleurs musculaires tremblements E) Hyperactivité neurovégétative boule dans la gorge, souffle coupé, tachycardie, pollakiurie, bouche sèche, diarrhées, transpiration, mains moites, etc

« Attaque de panique » (ou crise d’angoisse) A) Chronologie début brutal (parfois précédé d'une aura anxieuse) acmé en moins de 10 minutes n'importe quelle heure de la journée ou de la nuit durée de quelques minutes à 2 heures arrêt brutal B) Symptomatologie physique ++ cardiovasculaire ++ (palpitations, tachycardie, précordialgies, poussée tensionnelle) respiratoire (dyspnée, sensation d’étouffement) digestive (nausées, gêne abdominale) neurovégétative (impression d’évanouissement, vertiges, paresthésies, tremblements, transpiration, frissons, bouffées de chaleur) C) Symptomatologie psychique Anxiété intense Cognitions catastrophiques (peur de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle…) Modifications perceptions de soi et de l’environnement : sentiments de dépersonnalisation, déréalisation

Attaques de panique et troubles anxieux A) Trouble panique Présence d’attaques de panique récurrentes & spontanées B) Troubles phobiques Attaque de panique lors de la confrontation à l’objet phobogène C) Etat de stress aigu et post-traumatique Attaque de panique lors de la confrontation à un indice de rappel (interne ou externe) D) Troubles obsessionnel-compulsif Attaque de panique en cas de lutte anxieuse contre les compulsions ou d’impossibilité de s’y soumettre

Autres situations s’accompagnant d’attaques de panique Troubles délirants et schizophréniques Anxiété associée à une maladie générale (par ex. hyperthyroïdie, embolie pulmonaire, phéochromocytome), à un syndrome confusionnel, à une prise de toxique... Attaques de panique accompagnant un état dépressif

Différence humeur anxieuse et humeur dépressive Anxiété Dépression Humeur Contenus de pensée Troubles psychomoteurs somatiques Comportement social Appréhension Cap. hédonique préservée (plaisir gâché par inquiétude) Manque de confiance en soi Surestimation des dangers (pessimisme) Diversifiés mais “parasités” Pas de ralentissement moteur ou même agitation Logorrhée Doute surmontable si conseils Insomnie d’endormissement Fatigue vespérale Crainte de la solitude Tristesse Anhédonie (moindre aptitude à ressentir du plaisir) Auto-dépréciation, mépris de soi Perte d’espoir (fatalisme) Appauvrissement Ralentissement moteur Baisse du débit verbal Indécision Insomnie matinale Fatigue matinale Retranchement

Trouble panique Attaques de panique Retentissement ≥ 1 mois Récurrentes (≥ 2) Inattendues Retentissement ≥ 1 mois Anxiété anticipatoire inter-critique Préoccupations / conséquences des attaques Changement de comportement : évitement ± Agoraphobie Non dues aux effets directs d’une substance, à une affection médicale générale ou à un autre trouble mental Prévalence sur la vie entière : 3,5 % (F>H)

Phobies Crainte irrationnelle ou injustifiée, persistante, suscitée par des situations ou des objets qui ne comportent pas de caractère véritablement dangereux Manifestations anxieuses systématiques lors de l'exposition à la situation ou à l’objet redoutés Evitement (complet ou partiel) de la situation ou de l’objet redoutés Conduites de réassurance (ou "contra-phobiques”) : se faire accompagner, se munir d'une canne, porter un gri-gri, etc... Répercussions sociales

Trois grands groupes de phobies : Phobies : exemples Trois grands groupes de phobies : Agoraphobie (généralement associée ou secondaire à des attaques de panique) Etymologiquement = "peur des espaces" : tous les espaces où un malaise pourrait se reproduire sans que l’on puisse s’échapper ou sans pouvoir être secouru Phobies sociales (crainte d’être exposé au regard et au jugement d’autrui) Phobies simples (moyens de transport spécifiques, araignées, etc.)

Etat de stress aigu Exposition à un événement traumatique : Menace pour l’intégrité physique Sentiment de peur, de désespoir ou d’horreur Symptômes dissociatifs : Détachement, déréalisation, amnésie dissociative, etc. Syndrome de répétition : Pensées intrusives, cauchemars, flashback, illusions, etc. Evitement des indices de rappel Hyperactivation neurovégétative : Hypervigilance, insomnie, anxiété, irritabilité, etc. 48 h < durée < 1 mois après l’événement traumatique

Etat de stress post-traumatique Exposition à un événement traumatique (idem) Syndrome de répétition (idem) Evitement des indices de rappel Hyperactivation neurovégétative (idem) Emoussement émotionnel : Perte d’intérêt sentiment d’être devenu un étranger pour autrui restriction des sentiments pour autrui, sentiment d’avenir bouché Durée > 1 mois

Obsessions Intrusion répétitive et persistante de pensées ou images qui s’imposent au sujet, donnent lieu à des efforts pour les ignorer et à une lutte anxieuse pour les neutraliser. Le sujet critique ses obsessions et les considère comme absurdes (“egodystonie”), tout en les reconnaissant comme des productions de sa propre activité mentale

Obsessions : exemples Pensées de contamination (saleté, microbes) = « obsessions phobiques ». Mais, contrairement aux phobies, les pensées intrusives et l’anxiété qui les accompagne surviennent même en l’absence de l’exposition à des objets ou situations redoutés Doutes répétés (avoir laissé le gaz allumé) = « obsessions idéatives » Représentation d’objets en désordre (idem) Représentations sexuelles ou d’images obscènes (idem) Impulsions agressives (blesser quelqu’un ou son enfant avec un objet contondant ou injurier quelqu’un ou encore se sentir attiré et se précipiter dans le vide) = « phobies d’impulsion ». Le passage à l’acte est exceptionnel.

Compulsions Actes moteurs ou actes mentaux que le sujet se sent obligé de faire pour réduire ou prévenir une souffrance psychique, et non pour se procurer du plaisir. Généralement, les compulsions ont un caractère répétitif, « obsédant » stéréotypé, ritualisé, et une valeur conjuratoire. Mais elles peuvent prendre une allure extensive.

Compulsions : exemples Lavage répété des mains Désinfection d’objets Vérifications (fermeture d’une porte, extinction d’une lumière ou d’un appareil électrique, fermeture du gaz, résultat d’une addition ou d’une facture, etc) Placement d’objet dans un ordre précis Prières, répétition de mots, calculs mentaux

Personnalités dites anxieuses Groupe A ou « cluster A » (caractère bizarre, excentrique) Groupe B (caractère capricieux, théâtral, émotif) Paranoïaque Schizoïde Schizotypique Antisociale Borderline Histrionique Narcissique Groupe C (caractère anxieux, craintif) associations fréquentes ++ Évitante Dépendante Obsessionnelle-compulsive

Personnalité évitante (phobique) Traits marquants Surestimation du jugement d'autrui Effacement, par peur de l'échec Réserve dans les relations à autrui Avantages Discrétion, pudeur Modestie Authenticité des relations nouées Handicaps Hypersensibilité aux critiques Difficulté à apprivoiser Fuite devant la difficulté

Personnalité évitante (phobique) Style de relation soignant/soigné Délai à consulter Timidité devant l'autorité médicale Peur de l'inconnu Recommandations pour le praticien Proposer des objectifs accessibles et progressifs Repérer et nommer les talents et ressources propres au malade Prévenir l'esquive en dédramatisant et en familiarisant avec la nouveauté

Critères diagnostiques du DSM-IV de la personnalité obsessionnelle-compulsive : ≥ 4 critères préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le but principal de l'activité est perdu de vue perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches (par ex., incapacité d'achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies) dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents) est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle) incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses se montre avare avec l'argent pour soi-même et les autres ; l'argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures se montre rigide et têtu

Personnalité obsessionnelle Style de relation soignant/soigné Discours (trop) précis Besoin de garder le contrôle Difficulté à prendre certaines décisions Recommandations pour le praticien Respecter les habitudes du patient Valoriser l'auto-observation Donner suffisamment de précisions Encourager l'expression affective

Troubles somatoformes Dans la nosographie psychiatrique, le qualificatif de « somatoforme » désigne un ensemble de symptômes physiques et pour lesquels aucune anomalie organique identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée. Une telle catégorie diagnostique implique : un niveau significatif de retentissement du trouble (souffrance, altération du fonctionnement) la non-imputabilité du trouble à un autre trouble mental caractérisé une participation psychologique à l’origine du trouble

Symptômes médicalement inexpliqués Troubles somatoformes dont : Internistes, MG Psychiatres Symptômes médicalement inexpliqués Troubles somatoformes dont : Conversion « Somatisation » Trouble douloureux Trouble somatoforme indifferencié (tr NV; > 6 mois) Tr. somatoforme non spécifié Hypocondrie Peur d’une dysmorphie corporelle… Syndromes douloureux Fibromyalgie Intestin irritable SADAM Précordialgies non coro. Glossodynies Vulvodynies Sd douloureux pré-menstruel Lombalgies chroniques … Troubles de l’humeur avec ou sans symptômes douloureux Syndromes non douloureux Troubles anxieux avec ou sans symptômes douloureux Syndrome de Fatigue Chronique Acouphènes…

Troubles somatoformes Troubles à symptomatologie somatique Pourquoi avoir avoir révisé le chapitre “troubles somatoformes” du DSM-IV ?  Recouvrement diagnostique  Non utilisé par les médecins somaticiens  Stigmatisation (p.ex. Hypocondrie)  Dualiste (psychologique versus physique) DSM-IV Trouble somatisation Trouble douloureux Trouble somatoforme indifférencié Hypocondrie Trouble conversion Peur d’une dysmorphie corporelle Facteurs psy affectant une maladie somatique Troubles factices DSM-5 Trouble à symptomatologie somatique Anxiété liée à la santé (pas de symptômes physiques) Trouble neurologique fonctionnel Troubles factices Facteurs psy affectant une maladie somatique Peur d’une dysmorphie corporelle Troubles somatoformes Troubles à symptomatologie somatique Body dysmorphic disorder Factitious disorders Négativement définis par des symptômes « médicalement inexpliqués » Rôle causal supposé de facteurs psy Positivement définis par des symptômes somatiques + pensées, émotions et comportements anormaux Les symptômes « médicalement inexpliqués » restent un élément-clef du trouble neurologique fonctionnel

Trouble « symptômes somatiques » Symptômes somatiques source d’une détresse importante ou avec un retentissement fonctionnel important Associés à des pensées ou des sentiments excessifs ou inappropriés, avec une anxiété exagérée à l’égard de sa santé A l’origine d’une consommation médicale accrue L’absence d’une pathologie somatique n’est pas une condition nécessaire au diagnostic

Hypocondrie Fait partie des troubles somatoformes Trouble caractérisé par la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie grave, fondée sur l’interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques ou de manifestations du fonctionnement corporel La crainte ou l’idée du patient reste (le plus souvent temporairement) accessible à l’argumentation médicale. En cas de conviction absolue, l’hypocondrie est classée parmi des délires chroniques

Peur d’une dysmorphie corporelle Fait aussi partie des troubles somatoformes Préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique ou bien préoccupation « excessive » par rapport à un défaut existant, à l’origine d’une souffrance cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social ou professionnel La crainte ou l’idée du patient reste généralement accessible à l’argumentation médicale. En cas de conviction absolue, le diagnostic supplémentaire de trouble délirant est porté

Peur d’une dysmorphie corporelle : exemples Les plaintes concernent généralement la forme et la symétrie du visage, la forme du nez, la dentition, les oreilles, les cheveux, les seins, les fesses, l’abdomen, la taille du pénis, ainsi que l’existence de rides ou de varicosités, la taille du corps, la musculature. Les patients présentant ce trouble peuvent passer des heures à s’observer dans le miroir ou à tenter de « masquer » leur défaut aux yeux des autres et mettre en place un certain nombre de conduites d’évitement, plus ou moins contraignantes, comme dans les phobies sociales. Une comorbidité avec des troubles dépressifs, des phobies sociales, des obsessions ou des compulsions n’est pas rare

Troubles du contrôle des impulsions La colère est une émotion négative, faisant généralement suite à une frustration, une offense ou un préjudice L’accès de colère comporte généralement une réaction motrice gestuelle ou purement verbale, à caractère offensif ou destructeur à l’égard de personnes, d’objets ou de soi-même On appelle impulsion une tendance irrésistible à la réalisation d’un acte permettant une décharge d’une tension psychique insupportable. Contrairement aux compulsions, il n’y a pas dans les impulsions de lutte anxieuse pour éviter un geste, mais plutôt ou « court-circuit » de la pensée L’hostilité est définie par la propension excessive à ressentir de la colère, à nourrir des pensées agressives (suspicion, méfiance, rancune, idées de vengeance) et à avoir des gestes ou des comportements agressifs

Troubles du contrôle des impulsions (suite) Agressivité, irritabilité, impulsivité, crises de colère peuvent se voire dans de nombreux contextes En situation de frustration chez l’enfant Sous l’effet d’une prise d’alcool, de substances stimulantes ou en cas de sevrage de sédatifs Dans la dépression (cf le passage à l’acte suicidaire) et dans l’excitation maniaque Chez le psychopathe (= personnalité antisociale) Chez les personnalités hystériques et borderline (ou « limite ») Chez le délirant (auto-mutilations, auto-défense contre les persécuteurs, etc.) Dans les syndromes confusionnels Lors d’une crise d’épilepsie ou à son décours Chez le dément

Sémiologie des émotions et de l’anxiété (à l’exclusion des troubles de l’humeur) Dr Cédric Lemogne UF de Psychologie et Psychiatrie de liaison et d’urgence Service de Psychiatrie de l’adulte et du sujet âgé HUPO / Inserm UMR 894 / Université Paris Descartes

Un cas clinique… Mr G, 30 ans vous consulte car il lui arrive de drôles de choses depuis quelques temps. Il y a 1 an alors qu’il se promenait dans les champs avec son chien il se sent soudain en danger, il a l’impression que son cœur va s’arrêter de battre, qu’il va étouffer, mourir sur place ; il ne peut plus bouger ; ne sait pas dans quel sens courir; les champs, immense étendue qui l’entoure, lui donnent le vertige ; il arrive finalement à retrouver un peu de calme, s ’enfuit en courant, le cœur battant à tout rompre à son domicile.

Un cas clinique… (suite) Plus tard, en débouchant une bouteille Mr G se fait peur imaginant qu’il pourrait avaler le bouchon faire une fausse toute et ainsi mourir étouffé, après avoir rangé la bouteille il se demande d ’ailleurs s ’il n ’a pas avalé le bouchon, conscient de l ’absurdité de ses pensées il sera tout de même obligé d ’interrompre ses activités dans la journée et de se relever plusieurs fois la nuit pour vérifier que le bouchon est bien en place et non dans sa trachée. Ces pensées l ’envahissent de plus en plus et bientôt régulièrement Mr G vérifiera que tous les bouchons de toutes les bouteilles sont bien vissés ou enfoncés dans les goulots ; afin d ’apaiser momentanément ses angoisses. Puis ce sont tous les petits objets que Mr G aura peur d ’avaler. Tiroirs, armoires seront régulièrement inventoriés. Mr G est épuisé ; désespéré; trouve cette attitude absurde. Mme G est partie, il va bientôt être viré.