Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Evaluation de la prise en charge du sevrage tabagique en médecine générale Etude quantitative et qualitative sur un échantillon de 89 patients. Paul LOUMAGNE, Olivier KANDEL, Julie CHOUILLY Les auteurs de cette étude déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Introduction (1)  Dans le monde, 1 milliard de consommateurs actifs  Serait la 1ère cause de décès évitable dans les pays développés  En France, le tabac serait responsable d'environ décès  Les femmes sont de plus en plus touchées

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Prise en charge de l'arrêt du tabac, multiple et variée  Des situations particulières : co-morbidités organique et psychologique, co-addiction, situation sociale, adolescents, grossesse  Le MG face au tabac : il en parle avant et pendant. Il en parle plus que l’alcool (94% contre 17%)  Les références : conférence de consensus de l'ANAES de 1998, enrichie par les recommandations de bonne pratique de l'AFFSAPS de 2003 et les stratégies thérapeutiques d'aide au sevrage tabagique de la HAS en 2007…  Manque de données sur le sevrage en MG Introduction (2)

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Introduction (3) Exemple d'ordonnance de départ Arrêt du tabac dimanche soir 23 septembre. Poursuivre votre traitement actuel. Boire plus de 2 litres d'eau par jour. Manger du chewing-gum sans sucre et sans nicotine. Reprendre une activité physique hebdomadaire. Me téléphoner jeudi 27 pour me donner des nouvelles. Nous revoir à J8 le lundi 1er octobre. NICOPATCH 20 cm² 14 mg 1 patch par jour pendant 7 jours. ALPRAZOLAM 0,5 mg 1/2 comprimé matin, midi et soir pendant 8 jours. PAROXETINE 20 mg 1/2 comprimé le matin pendant 8 jours. Exemple d'ordonnance de suivi Poursuivre sur la très bonne voie de l'arrêt durable du tabac. Manger du chewing-gum sans sucre ou bonbon Fisherman surtout lors de désir fort de tabac. Poursuivre l'activité physique hebdomadaire (danse africaine). Nous revoir à votre de retour de Lozère. Prendre RDV. PAROXETINE 20 mg 1/2 comprimé le matin pendant 14 jours. ALPRAZOLAM 0,25 mg 1/2 comprimé matin, midi et soir pendant 14 jours Dossiers informatisés (Shaman) Dictionnaire des RC Base médicament Thériaque Protocole de suivi  1 er RDV la vielle de l'arrêt  Téléphone à J3  Une consultation à J8, J16, J21, J30  Puis espacement progressif à l'avenant

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Objectif : évaluer le sevrage des patients tabagiques souhaitant un arrêt par le médecin généraliste  Méthode en 2 axes - Une évaluation quantitative des résultats du sevrage à 6 mois et 1 an - Une évaluation qualitative du ressenti des patients à distance des soins  Population : patients dépendants du tabac et demandeurs d'un sevrage, pris en charge au sein d’un cabinet de médecine générale situé à Poitiers (86 Vienne).  Période : les dossiers de tous les patients concernés entre le 1er janvier 2002 et le 1er mars 2012  Exclusion : patient ayant eu une unique consultation centrée sur le tabac avec proposition de suivi ne donnant pas suite. Matériel et Méthode (1)

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  15 données (variables) ont été issues du dossier des patients  Sexe  Age de début du sevrage  Situation conjugale  Catégorie socioprofessionnelle  Année de début du soin  Nombre de consultation sur 6 mois  Antécédent de tentative d'arrêt  Antécédent de troubles psychiques  Maladies liées au tabac  Traitement pharmacologique ayant eu l’AMM pour le sevrage  Traitements psychotropes  Apparition de troubles psychiques au cours du sevrage  Durée de sevrage  Co-dépendances Matériel et Méthode (2) - Partie quantitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Entretiens individuels par téléphone  Création d’une fiche réponse pour chaque patient  Synthèse et classement par type de réponse Matériel et Méthode (3) - Partie qualitative 1- Que vous fumiez ou non actuellement, qu’avez-vous pensé de la méthode que vous avez utilisée avec votre médecin ? Quels avantages y avez-vous trouvé ? Quels inconvénients ? 2- Si cela était à refaire, le referiez-vous ? Ou le conseilleriez- vous ? 3- Où en êtes-vous avec le tabac ? 4- Auriez- vous d’autres choses à rajouter ?

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Pendant la période étudiée (10 ans), 934 dossiers de patients présentaient le diagnostic "TABAGISME"  On retrouvait l'initiation d'un sevrage formalisé dans 89 dossiers.  43% d’hommes pour 57% de femmes  Age moyen de début de la cure : 39 ans (min 21 et max 62 ), médiane 39 ans  Situation familiale: 56% en couple et 27% célibataires  61% d'employés et profession intermédiaire Résultat (1) - Etude quantitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Les patients ont consulté entre 2 et 13 fois en 6 mois, avec une moyenne d’une consultation par mois.  Dans au moins 85% des cas : existence d'une tentative antérieure.  7% étaient pris en charge pour une maladie en lien avec leur consommation. 12% présentaient une co-addiction  43% avaient déjà bénéficié de soins pour des troubles psychiques avant d’entamer le sevrage tabagique.  Substitution transdermique nicotinique dans 96% des cas, 2 patients sous Champix et 2 sans traitement spécifique.  Une association antidépresseur et d’anxiolytiques 70% des cas. 10 patients ont eu un anxiolytique seul, et 7 de la phytothérapie Résultat (2) - Etude quantitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Durée de sevrage inférieure à 6 mois pour 38% et à 1 ans, 28% des patients n'avaient pas repris le tabac  Parmi les 51 patients n’ayant jamais présenté de troubles psychiques avant le sevrage, 22% ont montré des symptômes anxio-dépressifs dans l’année.  3 variables semble avoir une incidence sur la durée de l'abstinence  Le nombre de consultation : 5,4 pour 1 an  L'âge du patient : 37,6 ans pour 1 an  ATCD de trouble psychique : 59% pour 1 an Résultat (3) - Etude quantitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Nous avons interrogé 40 patients parmi les 89 de l'échantillon  L'intervalle de temps entre le début du soin et l'entretien était en moyenne de 4,6 ans ( Mini 1 an et Maxi 9 ans)  L’abstinence a duré moins de 6 mois pour 18 patients, de 6 mois à 1 an pour 6 et plus d’un an pour 9 patients  Le nombre de consultations moyen était de 6,9 en 6 mois  Sur la méthode de sevrage, 22 patients ont très apprécié et 3 non Les patients pour qui le sevrage était un échec sont plus enclins à donner une réponse négative ou nuancée. Certains patients en échec ont cependant approuvé la méthode, considérant qu'ils la réutiliseraient dans le cadre d'un nouvel essai. Résultat (4) – Etude qualitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Les points forts relevés par les patients  Le suivi rapproché : J'étais rassuré par le suivi - L'avantage c'est le suivi hebdomadaire - C'était très positif, j'étais vu toutes les semaines - Je referai cette méthode pour le suivi et l'accompagnement  La psychothérapie de soutien : J'ai surtout apprécié l'échange, la parole...il m'a beaucoup rassuré - Ce qui est intéressant c'est qu'on se voit beaucoup pour parler - Finalement c'est la démarche de réflexion qui apporte le plus - Nous avons pu parler de ma nouvelle identité sans tabac  La confiance envers leur médecin : J'ai toujours pensé que le sevrage tabagique devait être encadré par un médecin - Le généraliste c'est quand même mieux - Je ferai la méthode de sevrage que mon médecin me conseillera Résulta t (5) – Etude qualitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Les points faibles relevés par les patients  Une méthode d'arrêt parmi d'autres : C'est une méthode parmi d'autres pas forcément la meilleure - Je pense que si je devais arrêter, j'essaierai autre chose - Toutes les méthodes sont bonnes à utiliser Les autres méthodes citées : l'acupuncture, l'hypnose, méthode des 7 jours, l'auriculothérapie et la cigarette électronique.  Les traitements psychotropes : Sensation de camisole chimique - Etait-ce bien nécessaire d'avoir un si gros traitement ? - Le traitement par antidépresseur devrait être au cas-par-cas Mais aussi : Les médicaments, je ne voulais pas trop mais j'étais plus zen avec - J'étais rassurée par le traitement psychotrope  Et au final ils parlent aisément de leur souffrance Je fume toujours et je suis prête à faire 100 km pour un paquet Le tabac c'est de la merde - une belle saloperie - c'est très difficile J'ai déjà arrêté l'alcool et les stups. Le tabac c'est vraiment le plus dur ! Résultat (6) – Etude qualitative

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Limites et biais  Echantillon non représentatif, limité à un cabinet de 2 médecins et 1 SASPAS  Echantillon un peu faible (89) pour la partie quantitative, mais bien pour la partie qualitative (40)  La brièveté des entretiens a pu nuire à la remontée d'informations, les patients se concentrant sur les points immédiats (tabac, médicaments) sans s'ouvrir sur leur ressenti personnel ou leur souffrance. Discussion (1)

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Peut d'études sur le sujet : difficulté de comparaison avec la prise en charge ambulatoire  Etude prospective du centre de tabacologie de Clermont-Ferrand, (1999 – 2002) : 634 patients.  Etude prospective et qualitative dans un cabinet de MG à Reims sur un échantillon de 24 patients. Discussion (2) VariablePoitiersReimsClermont-Ferrand Nombre de patients Âge moyen (années)3938,543 Sexe ratio (F/M)1,30,821,1 Troubles psychiques36%33%26,5% Substituts nicotiniques96%92% Antidépresseurs78%25%45% Abstinence à 12 mois28%33,3%30%

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Comparaison avec une étude identique dans la même cabinet sur le sevrage alcool de 83 patients en 2011 Discussion (3) VariableGroupe alcoolGroupe tabac Nombre de patients8389 Âge43 ans39 ans Sexe ratio (F/H)0,541,34 En couple59%56% Première tentative55%2% Abstinence à 1 an32%28% Appréciation favorable60%55%

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  Les résultats montrent une efficacité des soins voisine des autres études (28% d'abstinents à 1 an)  Les facteurs favorisant la réussite : l'âge plus avancé, la vie en couple, le bon suivi des consultations, l'absence d'antécédents anxio-dépressifs. Facteurs bien décrits dans la littérature.  Les patients ont apprécié le suivi rapproché, la communication et le soutien apporté par le médecin.  La limite principale la plus souvent évoquée concerne le traitement psychotrope Conclusion (1)

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013  L'utilisation de protocoles voisins pour l'alcool et le tabac amène à des résultats et des impressions du même ordre  Cette étude confirme que la prise en charge des tabagiques par le généraliste, avec un "protocole" défini, porte ses fruits.  Elle invite à discuter les prescriptions médicamenteuses  Elle invite aussi à valoriser le "remède médecin" (Balint). Conclusion (2)

Société Française de Médecine Générale Congrès de Médecine Générale 2013 – Nice – juin 2013 Evaluation de la prise en charge du sevrage tabagique en médecine générale Etude quantitative et qualitative sur un échantillon de 89 patients. Paul LOUMAGNE, Olivier KANDEL, Julie CHOUILLY Merci de votre attention SFMGhttp:// OMG