Hélène LEBOULANGER 20/02/2014 Présentation Etude PAAIR

Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les Infections Respiratoires En France, les antibiotiques sont prescrits dans 40% des rhinopharyngites et dans 80% des bronchites.  Quelles sont les raisons profondes qui font que les généralistes prescrivent des ATB dans les infections respiratoires d’origine virales ?  Peut-on faire autrement?  Quelles stratégies adopter pour surmonter les obstacles à la non- prescription d’ATB?

Méthodes Praticiens (maitres de stage) acceptant de tenter des transformations de leur pratique habituelle de prescription et d’en rendre compte dans deux cahiers de recueil de données. Incident critique = situation où la non-prescription d’ATB (selon référentiel) pose problème - Favorable (ICF) : non prescription après adaptation stratégique du médecin - Défavorable(ICD) : prescription par renoncement ou échec de la stratégie du médecin

Référentiel : Etabli par Inserm et experts (SFTG)  Situations cliniques selon symptômes  Prescription ou non d’ATB Cahiers de recueil (ICF et ICD) Transcription du scénario complet de la Cs - Quantitatif : med, patient, situation - Qualitatif : pressions, actions, pensées… Entretiens collectifs - Elaboration du processus réflexif - Recueillir le vécu de ces situations

A votre avis quelles sont les situations pour lesquelles la non-prescription des antibiotiques peut poser problème? - Patient - Médecin

Caractéristiques des situations critiques de décision de prescription - le patient souhaite des antibiotiques - expériences passées avec échec de la NP - le ttt ATB est déjà commencé - épreuves perso ou familiales douloureuses - autre problème pendant la consultation - le médecin est mis en concurrence ème contact pour le même épisode - le patient parait fatigué - le patient est perçu comme à risque - le médecin doute - la conviction du médecin est opposée au référentiel

Facteurs influençant l’issue de l’IC Incident critique à issue favorable - Patient paraissant en forme - Explication de la décision au patient Incident critique à issue défavorable - Patient paraissant très fatigué - Conviction personnelle du médecin - Patient perçu comme à risque - Doute sur l’origine virale

Incidents Critiques à issue Défavorable - Expériences passées (remise en question) - Ttt déjà commencé (dévalorisation) - Pression professionnelle (représentation des ATB) - Bronchite - Manque de temps Relation médecin-patient ICF : relation de qualité, confiance du patient ICD : peur de perdre la confiance, compassion Vécu de la consultation ICF : 20% patients insatisfaits ICD : médecin souvent mécontent (échec, surtout si stratégie)

Emergence de la situation critique Dans la moitié des cas au cours de la Cs  Importance de dépister les IC précocement Moment de la décision de prescription ICF : durant la consultation ICD : dès le début ou à la fin Stratégies de conviction ICF : mises en place ICD : non mises en place À noter une évolution des pratiques au cours des derniers mois de l’étude

Quelles stratégies utiliser pour convaincre le patient de la non prescription des antibiotiques? Si le patient n’est pas convaincu, que faire pour ne pas prescrire?

Stratégies utilisées pour convaincre Examen minutieux commenté Explications générales sur les maladies virales et bactériennes Explications de l’inefficacité voire de l’effet délétère des ATB dans ces situations Présentation du référentiel au patient Explications personnalisées, adaptées aux craintes du patient Contexte épidémiologique Travail sur la représentation du « ttt efficace » demandé par les patients

Stratégies utilisées pour ne pas prescrire Lors que les explications ne suffisent pas Arrangement de prescription troc des antibiotiques contre des ttt symptomatiques agissant sur les différentes composantes physiopathologiques Suivi à court ou moyen terme +/- avec promesse de révision du ttt en cas d’inefficacité ou d’aggravation des symptômes Prescription différée des antibiotiques

Référentiel utilisé Symptôme dominant ATB justifiéeATB non justifiée JetagePurulent et unilatéral Purulent et céphalée Purulent >3j et T > 38° Purulent >7j Terrain à risque Non purulent Purulent, bilatéral, isolé < 7j TouxSuspicion PNP BPCO décompensée Purulente > 7j Fièvre et personne âgée Purulente, fièvre, tabac Toux isolée sans fièvre Toux + 1 symptôme DT, dyspnée, an. Ausc., toux purulente OdynophagieFièvre, ADP + amygdalite Fièvre + ID° connue