Répercussions de l’insuffisance rénale 2015 Cette séance est une activité d’apprentissage en équipe modifiée. Cette activité n’est pas obligatoire et vous ne recevrez pas de note Vous formerez des groupes avec les personnes assises près de vous L’information pré-séance comprend le matériel de néphrologie que vous avez vu à ce jour Seules les réponses de l’an dernier se trouvent dans One45 Les réponses d’aujourd’hui seront affichées après la séance en fonction de la discussion en classe

Avertissement Cette séance comprend des questions très complexes qui ont pour but de favoriser la discussion en classe Ces questions ne ressemblent pas du tout aux questions d’examen de l’Unité 1 : il s’agit d’une séance « à livre ouvert » avec des discussions de groupe interactives

Une femme de 58 ans pesant 56 kg est hospitalisée en raison d’une hémorragie grave secondaire à une lacération de l’artère fémorale (il s’agit de la seule blessure qu’elle a subie lors d’un accident de voiture). À son arrivée à l’urgence, sa tension artérielle est de 80/50 mmHg et son pouls de 150 battements par minute. L’artère est réparée, ce qui met fin à l’hémorragie. On lui administre 5 transfusions sanguines pour rétablir son volume sanguin. Le lendemain de son admission, sa TA est de 115/60 mmHg et son pouls de 85/min, tous deux mesurés en position couchée. La patiente ne prend aucun médicament et ses antécédents médicaux sont sans particularité. Son débit urinaire est de 400 ml/jour. Voici les résultats des analyses de laboratoire, le lendemain de son admission : Valeurs sériques : créatinine 185 µ mol/L; sodium 140 mmol/L ( ); potassium 5,7 mmol/L (3,5-5,1); CO 2 total (une approximation de l’HCO 3 ) 18 mmol/L (22-32). Le dosage de la créatinine réalisé une semaine plus tôt était de 80 µ mol/L. Valeurs urinaires : sodium 20 mmol/L, créatinine 1 mmol/L.

Explication Lorsqu’on étudie les répercussions de l’insuffisance rénale, il faut d’abord en déterminer la cause. Dans le présent cas, l’étiologie est aiguë et « rénale ». En résumé, on nous informe d’une grave hypotension pouvant entraîner une nécrose tubulaire aiguë (NTA). La TA est par la suite presque entièrement corrigée, mais celle-ci n’a été mesurée qu’en position couchée. La contraction de volume et l’insuffisance prérénale sont donc encore possibles. L’excrétion urinaire fractionnelle de sodium (Na) est compatible avec une cause rénale d’insuffisance rénale aiguë (IRA)... Faites le calcul vous-même. Cela indique que les tubules ne fonctionnent pas adéquatement et qu’ils sont lésés. Il est probable que l’urine contienne des cylindres granuleux. Diagnostic : NTA causée par une ischémie

Explication (L’insuffisance prérénale signifie une diminution du débit plasmatique rénal à un niveau inférieur au niveau nécessaire pour permettre aux reins de filtrer ce qui doit être filtré. Il n’y a pas de lésions ischémiques au niveau des tubules et ceux-ci fonctionnent normalement. En raison du faible débit plasmatique glomérulaire, ils peuvent réabsorber le Na et l’eau à un taux maximal.) Le Na, la créatinine et l’osmolalité urinaires sont tous touchés par la concentration urinaire. L’excrétion fractionnelle de Na est moins influencée par la concentration urinaire. (Voir la diapositive suivante)

Urine : évaluation de la fonction prérénale et rénale Ef Na = U/P Na U/P Cr U/P Na U/P Cr X 100 Na urinaireOsm urinaire Ef Na* Prérénale<20 (ou 10)>500<1 % NTA>40<300>2 % *Ef Na signifie excrétion fractionnelle de sodium

1. Au moment où la patiente présentait une TA de 75/50 mmHg, quelle partie des reins était la plus susceptible de subir des lésions ischémiques? a)Le segment dilaté du tubule rénal ascendant de l’anse du néphron (de Henle) b)La partie du tubule proximal situé à côté de la capsule glomérulaire (de Bowman) c)Le segment étroit du tubule rénal descendant de l’anse du néphron d)Les glomérules près de la jonction corticomédullaire

1. Au moment où la patiente présentait une TA de 75/50 mmHg, quelle partie des reines était la plus susceptible de subir des lésions? a)Le segment dilaté du tubule rénal ascendant de l’anse du néphron (de Henle) b)La partie du tubule proximal situé à côté de la capsule glomérulaire (de Bowman) c)Le segment étroit du tubule rénal descendant de l’anse du néphron d)Les glomérules près de la jonction corticomédullaire

1. Explication Les parties des néphrons les plus susceptibles aux lésions ischémiques sont : celles dont le débit sanguin et la PO 2 sont faibles, telles que la médullaire rénale celles dont les taux métaboliques sont élevés, telles que la partie distale du tubule proximal et le segment dilaté du tubule rénal ascendant de l’anse du néphron (de Henle)

2.Qu’est-ce qui explique le mieux son taux élevé de potassium sérique? a)Concentration élevée de potassium reçue avec la transfusion de sang b)Diminution de la sécrétion d’aldostérone c)Diminution du débit tubulaire d)Augmentation de la concentration de sodium dans le liquide tubulaire

2.Qu’est-ce qui explique le mieux son taux élevé de potassium sérique? a)Concentration élevée de potassium reçue avec la transfusion de sang b)Diminution de la sécrétion d’aldostérone c)Diminution du débit tubulaire d)Augmentation de la concentration de sodium dans le liquide tubulaire

Le faible taux d’angiotensine pourrait entraîner une baisse de la sécrétion d’aldostérone et de potassium (K), mais on s’attendrait à un taux élevé d’angiotensine II en raison de la récente, peut-être même persistante, diminution du volume circulant efficace. Le taux d’aldostérone serait donc, somme toute, élevé. Le sang transfusé contient du K, mais un problème d’élimination rénale de K serait nécessaire pour que 5 unités de sang entraînent une hyperkaliémie. Son débit tubulaire serait faible en raison du faible débit de filtration glomérulaire (DFG). Le débit tubulaire distal serait faible et, par conséquent, la sécrétion de K serait faible. Il y aurait aussi des lésions tubulaires qui pourraient entraîner une diminution de la sécrétion tubulaire distale de K. 2. Explication

3.Quelle stratégie serait la plus efficace pour diminuer la concentration sérique de potassium chez cette patiente? a)Furosémide par voie intraveineuse b)Bicarbonate de sodium par voie intraveineuse c)Chlorure de sodium par voie intraveineuse d)Insuline et glucose par voie intraveineuse

3.Quelle stratégie serait la plus efficace pour diminuer la concentration sérique de potassium chez cette patiente? a)Furosémide par voie intraveineuse b)Bicarbonate de sodium par voie intraveineuse c)Chlorure de sodium par voie intraveineuse d)Insuline et glucose par voie intraveineuse

3. Explication Furosémide par voie intraveineuse : peut entraîner une augmentation du débit tubulaire dans les néphrons qui sont moins endommagés, mais l’effet sur la sécrétion de K serait minimal Soluté physiologique par voie intraveineuse : n’améliorerait pas le DFG en cas de NTA et entraînerait un risque de surcharge de volume

3. Explication Il est fort probable que la faible concentration de bicarbonate est due à une acidose métabolique. Dans cette situation, l’administration de bicarbonate par voie intraveineuse encouragerait le passage du K du plasma sanguin aux cellules pendant un certain temps, mais : l’insuline représente le meilleur traitement pour favoriser la pénétration du K dans les cellules. On administre du glucose au même moment afin de prévenir l’hypoglycémie.

4.Pour quelle raison son DFG est-il diminué? a)Augmentation de la pression hydrostatique dans les tubules b)Dilatation des artérioles afférentes glomérulaires c)Lésions ischémiques de la barrière de filtration glomérulaire d)Dilatation des artérioles efférentes glomérulaires

4.Pour quelle raison son DFG est-il diminué? a)Augmentation de la pression hydrostatique dans les tubules b)Dilatation des artérioles afférentes glomérulaires c)Lésions ischémiques de la barrière de filtration glomérulaire d)Dilatation des artérioles efférentes glomérulaires

4. Explication La NTA n’entraîne pas de lésions au niveau de la barrière de filtration glomérulaire. La dilatation des artérioles efférentes glomérulaires n’est pas un problème en cas de NTA. L’obstruction de certaines lumières tubulaires et la constriction des artérioles afférentes expliquent en partie la physiopathologie de la NTA. Consulter les deux prochaines diapositives, qui proviennent du cours de la Dre Bugeja sur l’IRA, pour obtenir une explication sur la vasoconstriction des artérioles afférentes.

Rétroaction (feedback) tubuloglomérulaire ▪ La macula densa (MD) détecte le NaCl dans le liquide tubulaire ▪ La MD envoie un signal de rétroaction aux artérioles afférentes pour modifier la pression de perfusion Ceci est la diapositive de la Dre Bugeja sur la rétroaction tubuloglomérulaire qui se produit dans le cadre de l’autorégulation du DFG, qui survient en réaction à une légère augmentation de la tension artérielle. On ne pense pas que le signal provienne de la rénine.

TGF en cas de NTA ▪ La réabsorption du NaCl est altérée donc la MD perçoit une  de NaCl ▪ Le TGF est activé ▪ Vasoconstriction des artérioles afférentes ▪ Pour réduire le DFG et rétablir le débit tubulaire au- delà de la MD Cette diapositive est celle de la Dre Bugeja. Elle note que l’atteinte tubulaire proximale entraîne une altération de la réabsorption du NaCl. Cela cause une augmentation de l’apport de NaCl vers la macula densa, ce qui entraîne la vasoconstriction de l’artère afférente par l’entremise d’une réaction semblable à celle provoquée par le TGF.

5.Quel facteur explique le mieux la faible valeur de l’HCO 3 ? a)Sécrétion accrue de bicarbonate dans le tubule proximal b)Diminution du métabolisme de la glutamine dans le tubule proximal c)Diminution de la sécrétion d’ammonium dans la lumière du néphron distal d)Réabsorption accrue de bicarbonate par le néphron distal

5.Quel facteur explique le mieux la valeur faible de l’HCO 3 ? a)Sécrétion accrue de bicarbonate dans le tubule proximal b)Diminution du métabolisme de la glutamine dans le tubule proximal c)Diminution de la sécrétion d’ammonium dans la lumière du néphron distal d)Réabsorption accrue de bicarbonate par le néphron distal

5. Explication La sécrétion d’HCO 3 et d’ammonium dans le tubule proximal n’a rien à voir avec l’élimination rénale d’acide et il est fort probable que cela ne se produise pas dans quelque mesure que ce soit. De petites quantités d’HCO 3 peuvent être réabsorbées dans le néphron distal, mais cela n’entraînerait pas une diminution du taux sérique d’HCO 3. En réponse à l’acidose, le métabolisme accru de la glutamine dans les cellules du tubule contourné proximal provoque la production de bicarbonate et constitue le mécanisme le plus important de la correction de l’acidose. Ce processus ne survient pas chez la patiente en raison de la NTA.

6.En ce qui concerne le besoin d’hémodialyse, qu’est-ce qui est le plus vraisemblable dans ce cas? a)Elle aura besoin d’hémodialyse pour maintenir son volume intravasculaire. b)Elle aura besoin d’hémodialyse lorsque son taux de créatinine sérique sera >420 µmol/L (selon la formule MDRD, le DFG estimé est <10 ml/min). c)Elle n’aura pas besoin d’hémodialyse parce que son DFG s’améliorera après l’administration de liquides intraveineux. d)Elle aura besoin d’hémodialyse lorsqu’elle développera une urémie.

6.En ce qui concerne le besoin d’hémodialyse, qu’est-ce qui est le plus vraisemblable dans ce cas? a)Elle aura besoin d’hémodialyse pour maintenir son volume intravasculaire. b)Elle aura besoin d’hémodialyse lorsque son taux de créatinine sérique sera >420 µmol/L (selon la formule MDRD, le DFG estimé est <10 ml/min). c)Elle n’aura pas besoin d’hémodialyse parce que son DFG s’améliorera après l’administration de liquides intraveineux. d)Elle aura besoin d’hémodialyse lorsqu’elle développera une urémie.

Il n’y a pas de valeur de la créatinine qui indique que la dialyse est nécessaire et nous ne connaissons pas son DFG. Les indications de la dialyse en cas d’IRA sont énumérées sur la prochaine diapositive. On ne s’attend pas à ce que l’insuffisance rénale soit rétablie avant une à trois semaines et le traitement par soluté physiologique par voie intraveineuse risque de provoquer une surcharge de volume. 6. Explication

Dialyse en cas d’insuffisance rénale Si on n’arrive pas à maîtriser ces symptômes à l’aide d’autres moyens et si on ne peut pas corriger rapidement la cause de l’IRA : Hyperkaliémie Œdème pulmonaire Acidose Urémie (prend du temps à se développer; rarement observé en cas d’IRA) [et en cas d’insuffisance non rénale, certaines intoxications] Si on n’arrive pas à maîtriser ces symptômes à l’aide d’autres moyens et si on ne peut pas corriger rapidement la cause de l’IRA : Hyperkaliémie Œdème pulmonaire Acidose Urémie (prend du temps à se développer; rarement observé en cas d’IRA) [et en cas d’insuffisance non rénale, certaines intoxications]

7.Son DFG est : a)de 26 ml/min b)normal, car ses néphrons ne sont pas atteints c)de 26 ml/min/1,73m 2 d)aucune de ces réponses

7.Son DFG est : a)de 26 ml/min b)normal, car ses néphrons ne sont pas atteints c)de 26 ml/min/1,73m 2 d)aucune de ces réponses

Il est impossible d’estimer avec précision le DFG en cas d’IRA. Un état stable est nécessaire. 7. Explication

8.Si aucune valeur de créatinine antérieure n’était disponible, quelle serait la meilleure façon de déterminer si la patiente présente une insuffisance rénale aiguë ou chronique (néphropathie chronique)? a)Taux d’hémoglobine normal b)Taille des reins normale c)Taux d’hormone parathyroïdienne sérique normale d)pH sérique normal

8.Si aucune valeur de créatinine antérieure n’était disponible, quelle serait la meilleure façon de déterminer si la patiente présente une insuffisance rénale aiguë ou chronique (néphropathie chronique)? a)Taux d’hémoglobine normal b)Taille des reins normale c)Taux d’hormone parathyroïdienne sérique normale d)pH sérique normal

Habituellement, le taux d’Hb et le pH ne diminuent pas et le taux d’hormone parathyroïdienne augmente très peu en cas de néphropathie chronique, du moins pas jusqu’à ce que le DFG soit inférieur à Si aucun résultat d’examens de laboratoire antérieurs n’est disponible, on s’attendrait à ce que la taille des reins soit normale à l’imagerie. Des reins de petite taille indiquent la présence d’une néphropathie chronique (les reins peuvent avoir une taille normale en cas de néphropathie diabétique et de reins polykystiques). 8. Explication

Un homme de 42 ans est atteint d’insuffisance rénale chronique. Voici les résultats des analyses de laboratoire : 6 mois plus tôt : créatinine sérique 382 µ mol/L 3 mois plus tôt : créatinine sérique 387 µ mol/L; Na 140 mmol/L ( ); K 4,1 mmol/L (3,5-5,1); Ca 2,14 mmol/L (2,22-2,52); PO 4 1,80 mmol/L (0,8-1,4) Aujourd’hui : Na 140 mmol/L ( ); K 5,5 mmol/L (3,5-5,1); Ca 2,01 mmol/L (2,22-2,52); PO 4 2,02 mmol/L (0,8-1,4); créatinine 452 µ mol/L Sa TA est à 130/80 mmHg. Il ne fait pas d’oedème. Quelle est la cause la plus probable des résultats d’aujourd’hui? a)Ajout de furosémide à son traitement b)Consommation accrue de produits laitiers c)Réduction de la consommation de sodium alimentaire d)Ajout d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine

Au sujet de la PO 4 Dans le plasma, à un pH de 7,4, on suppose qu’il s’agit surtout d’HPO 4 et que sa charge est de 2- (même s’il s’agit de 20 % d’H 2 PO 4 avec une charge de 1-).

Il s’agit d’un cas d’insuffisance rénale chronique. Nous n’avons que les résultats des examens de laboratoire comme source d’information et ceux-ci révèlent que le taux de créatinine a augmenté au cours des 3 derniers mois. Cela indique une diminution du DFG. On note aussi une augmentation du taux de PO 4 et une diminution des valeurs de Ca, à laquelle on s’attendrait avec l’aggravation du DFG. Le taux de potassium a augmenté. Explication

a) Ajout de furosémide à son traitement Le furosémide est souvent un diurétique efficace, même avec un DFG très faible. Le furosémide entraînerait une perte urinaire de Na et de Cl. L’augmentation du débit tubulaire dans les néphrons distaux engendrée par le furosémide favoriserait également l’augmentation de la sécrétion de K. On s’attendrait à ce que le furosémide entraîne une diminution du volume intravasculaire et une chute du DFG. La tendance à la hausse du débit tubulaire dans les néphrons distaux causée par le furosémide serait équilibrée par la baisse du DFG et le K résultant refléterait l’équilibre entre ces deux facteurs. Explication

b) Consommation accrue de produits laitiers Les produits laitiers contiennent beaucoup de PO 4. Avec une consommation accrue, on pourrait donc s’attendre à une augmentation du taux de PO 4. Les produits laitiers contiennent du K, on pourrait donc aussi s’attendre à ce que le taux de K augmente. Chez les rats qui ont un nombre réduit de néphrons, un régime riche en protéines entraîne une perte progressive de la fonction rénale plus rapide qu’un régime plus faible en protéines. Chez les humains atteints d’une insuffisance rénale chronique, (nous croyons qu’) il faut éviter les régimes riches en protéines, quoique les régimes qui contiennent de très faibles quantités de protéines ne sont pas nécessairement mieux que les régimes qui en contiennent des quantités « normales ». Si notre patiente avait augmenté sa consommation de protéines avec les produits laitiers, hypothétiquement, l’évolution de son insuffisance rénale accélèrerait. Mais puisque l’évolution serait quand même lente, cela n'explique pas la diminution du DFG observée. Explication

c) Réduction de la consommation de sodium alimentaire Certaines personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique limitent leur prise alimentaire de chlorure de sodium au point où cela entraîne une certaine contraction du volume intravasculaire. Dans de tels cas, leur DFG, qui est diminué de façon chronique, pourrait baisser davantage. Une diminution du DFG peut aussi provoquer une augmentation des concentrations de K et de PO 4, et la diminution du débit tubulaire dans les néphrons distaux entraînée par l’augmentation de la réabsorption proximale provoquerait aussi une diminution de la sécrétion de K. Cela est donc possible. Explication

d) Ajout d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine En présence d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA), la pression artérielle systémique diminuerait et l’artériole efférente serait préférentiellement moins rétrécie qu’en l’absence d’un ARA. Cela diminuerait la pression hydrostatique dans les capillaires intraglomérulaires et, chez une personne présentant déjà une baisse importante du DFG, le DFG diminuerait davantage. L’ARA entraînerait aussi une diminution des taux d’aldostérone et favoriserait, par conséquent, une réduction de la sécrétion distale de K. Le degré de diminution du DFG et l’augmentation du taux de K observés dans ce cas seraient plus probables avec l’ajout d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou d’un ARA qu’avec la restriction en NaCl. Explication