Anesthésie de l’ancien prématuré O Raux CHU Montpellier

 Nbre d’anesthésies d’anciens prématurés: grands préma / poids extrêmes < 37 SA Petit poidsTrès petit poidsPoids extrême < 2500 g< 1500 g< 1000 g  Mortalité (- 30% en 30 ans) Surfactant précoce Maturation anténatale / corticoïdes Réa néonatales spécialisées Modes de ventilation (OHF) 2 ↑ Prématurité (+15% en 15 ans) # 7% des naissances ↑ grande prématurité (< 33 SA)  Grossesses multiples (TTt infertilité)  50% prématurité Pratiques médicales: prématurité consentie / RCIU

App cardiovasculaire: 1. Contractilité myocardique  5. VES et DC dépendent de la précharge 2. Contractilité myocardique dépend [Ca ++ extracellulaire] 6.  efficacité agents inotropes + 3. Compliance myocardique  7. DC essentiellement dépendant de la FC 4. Tonus parasympathique  8. Contraction auriculaire participe ++ au DC App respi: 1. Vol pulm  (CPT ml/kg ; CV ml/kg ; CRF ml/kg) 7. Diaph = M respi princi pal: Capacité oxydative   fatigabilité  2. VT = adulte (6-10 ml/kg) mais FR  (30-40 c/min) 8. Réponse paradoxale à hypoxie   transitoire V puis dépression respi 3. Consommation O 2  (7-9 ml/kg/min) 9. L'hypercapnie n'entraîne qu'une faible  ventilation 4. Compliance pulm , compliance thoracique  10. NNé (ancien préma) = pauses respi: Risque ++ apnées postop  60 sem AC 5. CRF   collapsus alvéolaire & atélectasies: PEEP utile en V méca 11. Respiration # exclusivem t nasale chez NNé 6. Rapport VA/CRF  (5/1 vs 1,5/1 adulte)  rapidité induction inhalée Ft rénale: 1. Filtration glomérulaire FG  (30 % de l'adulte) et ft tubulaire immature 4. FG x 2 ds les quinze 1ers jours de vie 2. Pouvoir de concentration des U  : urines hypotoniques 5.  ½ vie méd ts à élimination rénale 3. Natriurèse  (FeNa 15 %) Ft hépatique: 1. Systèmes enzymatiques # inactifs à la naissance. 3. Coag . Administration vit K systématique  prévention mal hémorragique Nné Activation rapide  valeurs proches adulte en 2 semaines 4. Synthèse protéique   méd ts forte liaison prot :  fraction libre  toxicité 2. Réserves glycogène   risque hypogly Perception douloureuse et réponse au stress: 1. NNé et préma : perception doul eur opérationnel 3. Exp ce précoce doul eur  changem ts comportement x et hormon x lors de futures  doul euses 2. Voies efférentes inhibitrices & inter-neurones modulant signal nociceptif = immatures 4. Analgésie périop +++ Thermorégulation: 1. Rapport surface corporelle/Pds   risque ++ hypothermie 4. Anesth volatils = puissants inhibiteurs thermogenèse 2. Capacités thermogenèse , pas de frisson 5. Prévention hypoT° +++ : couverture chauffante, humidif ion gaz insp,  T° ambiante 3. thermogénèse = mét graisse brune: modulé par sécrétion catéchol  conso d'O 2 X 3 Principales particularités physiologiques du nouveau-né Leprêtre & Paut, SFAR

Age postconceptionnel (Age postmenstruel) Terme de naissance (âge gestationnel) (SA) + âge post natal (semaines) Maturation des grandes fonctions dépend plus de l’âge postconceptionnel que de l’âge postnatal Anderson, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010 « photographie instantanée » de l’état de maturation Un ancien grand prématuré de qqs semaines / mois de vie aura une physiologie plus proche d’un nouveau né à terme venant de naître, que d’un nourrisson du même âge postnatal 4

Qqs règles de base… Prévention hypoxémie: PréO 2, éviter AG en VS Prévention hypothermie: réchauffement ++ Prévention troubles volémie: – Durée de jeun réduite – Règles perfusion strictes – Compensation pertes insensibles (x 2 ou 3 préma: faible épaisseur cutanée) Prévention hNa: solutés # isotoniques (B66) Prévention troubles glycémie (hyper / hypo): – Apport minimal (B66 = 1% glucose) – Surveillance dextro Fragilité hémodynamique: risque hTA per anesthésique ++ – Choix agents d’anesthésie (kétamine) – Titration ++ (halogénés) Pharmacologie spécifique: réduction posologies (sauf: célo , rémi, tracrium) –  fraction libre (hypoprotidémie) –  V D (  eau extra cellulaire) –  élimination (  capacités enzymatiques foie & filtration glomérulaire) –  puissance ( = effet pharmacodynamique):  DC,  barrière hémato-méningée – Variabilité interindividuelle +++ 5

Age postconceptionnel Pharmacodynamie: concentration utile sévoflurane  [sévoflurane] chez les patients dont l’âge postconceptionnel  (Pour mémoire: MAC sévoflurane Nné = 3,3%) Yu, Pediatr Anesth SA SA 3.0 [sévo] inspi (VS)  absence mvt / fond d’œil (rétinopathie du prématuré) Anciens prémas: 30 SA (50 patients) Up & down (Dixon)

Maturation de la clairance médicamenteuse Anderson, Best Prac Res Clin Anaesth Morphine Propofol Filtr glomérulaire Age post conceptionnel (sem) % Adulte

Pharmacocinétique propofol:  durée d’ élimination fonction: âge postconceptionnel ET âge post natal  Phm de maturation précoce réactions de glycuroconjugaison / hydroxylation hépatique dés les 1 ères sem vie postnatale,  terme de naissance (préma)  Résultats comparables avec morphine & paracétamol Allegaert, Br J Anaesth SA, < 10 jours 38 SA, < 10 jours 27 SA,  10 jours 38 SA,  10 jours 43 SA, < 10 jours 43 SA,  10 jours 3 mg/kg PPF

Ontogénie des enzymes hépatiques enzymecible Trimestre prénatal Nouveau né1 mois-1an1-10 ansadulte 123 Phase I (oxydation): cyt P450 CYP1A2ropi CYP2D6tramadol-+/- +++ CYP2E1 Paracétamol anesthésiques ?+? ++++ CYP3A4/3A5 L bupi MDZ fenta Phase II (conjugaison): UDP-glucuronyl transférase UGT1A6paracétamol UGT2B7morphine?+++++ Hines & Mc Carver, J Pharmacol Exp Ther 2002

Posologies du paracétamol chez le nouveau né et le prématuré Age postconceptionnelDose de chargeDose d’entretien SA20 mg/kg10 mg/kg /12 heures SA20 mg/kg10 mg/kg /6 heures > 44 SA30 mg/kg15 mg/kg /6 heures 10

Ancien prématuré : risque anesthésique Dysplasie broncho pulmonaire Immaturité contrôle ventilatoire

Dysplasie broncho-pulmonaire séquelles de la ventilation assistée: barotraumatisme & toxicité O 2 Définition - Critères de sévérité Terme de naissance< 32 SA Moment de l’estimation36 SA âge postconcept ou sortie d’hôpital O 2 thérapie > 21% pdt au moins 28 jours Plus: DBP modéréeVentilation air ambiant DBP moyenneO 2 dépendance < 30% DBP sévèreO 2 dépendance ≥ 30% et/ou VPP ou CPAP 12  Risque complications respiratoires péri opératoires Durée & « agressivité » (OHF) ventilation assistée

DBP: pathogénie multifactorielle Gien, Curr Opin Pediatr 2011

DBP: aspect radiologique Syndrome intersticiel +/- prononcé

Conséquences de la DBP Insuff ce respi à forte composante obstructive # BPCO Perte alvéolaire O 2 dépendance +/-prolongée Hypercapnie Trachéo-bronchomalacie  collapsus expi VA  trapping, atélectasies Hyper réactivité bronchique Défaut d’adaptation à l’effort HTAP +/- cœur pulmonaire EFR: ↓ CRF, trouble diffusion, sd obstructif Évolution= plusieurs années

Stratégie périopératoire Optimisation préop – Thérapies inhalées (absence de recommandation formalisée) – Éliminer une surinfection – Drainage – Optimisation nutritionnelle  favoriser croissance pulmonaire Éviter IT (AG courte): ML (rétinopathie) Gunenc, Saudi Med J 2011 Éviter desflurane: irritant / bronches Éviter excès de remplissage = facteur aggravant Privilégier ALR, si possible vigile Ventilation protectrice, prévention hyperinflation – P insufflation < 20 cmH 2 O – Peep # 5 cm H 2 O  lutte contre collapsus VA, recrutement,  V/Q,  PO 2 – FR « basses », I/E court   temps expiratoire – HCO 2 permissive (# CO 2 basale du patient)

Nné à terme: Immaturité contrôle ventilatoire Réponse biphasique à l’hypoxie:  Hyperventilation initiale puis hypoventilation et apnée  réponse V à l’hypercapnie + rôle aggravant de l’hypoxie Durée période d’immaturité # 3 semaines chez NNé à terme  Délai adaptation des chémorécepteurs carotidiens à l’  brutale PO2 au moment de la naissance (  « extinction ») Prématurité   phénomènes d’immaturité  Réponse fœtale à l’hypoxie = apnée (mvts respi dés 10 SA  maturation pulm)   adaptation chémorecepteurs carotidiens Anesthésie : rôle aggravant 17

Comparaison de la réponse ventilatoire à l’hypoxie chez le nouveau né et l’adulte  VE % adultes prématurés

Le + svt: idiopathiques Fact. déclenchants: hO 2, HCO 2, acidose, stimulation laryngée Nb x fact. favorisants: fact. mécaniques (malf faciales  apnées obstructives), hémorragie cérébrale, h/HT°, sepsis, ECUN, anémie, hCa, hgly, DBP, PCA, RGO… > sec ou accompagnée de: – Bradycardie (<80/min) (mécanisme réflexe / chémorécepteurs carotidiens: peut être isolée) – Désaturation – Malaise (hypotonie, pâleur) ≠ respiration « périodique » physiologique = survenue de pauses brèves sans signe d’accompagnement et récupérant spontanément (sommeil profond) Traitement: résolution spontanée, stimulation tactile, ventilation au masque, IT + VM – Éviter hyperoxie  instabilité respi (via chémorécepteurs) Altération du pronostic neurologique à long terme 19 Apnées du prématuré Csqce de l’immaturité + exagération réflexes protection VAS / défaut coordination M laryngés centralesobstructivesmixtes 20% 60% 20-50% : composante obstructive « silencieuse » Défaut coordination muscles laryngés Centrale  obstructive + graves Incidence des apnées en ft du terme de naissance SA32-33 SA30-31 SA< 30 SA 7%14%50%80%

ECG FC Flux nasal Mvts thorax SaO 2 Mvts abdo Apnée mixte enregistrement polysomnographique

Anesthésie: rôle aggravant / déclenchant HaloG, sédatifs, morphiniques   précoce réponse hO 2 & HCO 2 (très faibles [halogéné])   CRF  hO 2  ↑ risque d’apnée centrale Anesthésiques (haloG)  ↑ risque obstructif: hypotonie M laryngés (génioglosse) ATCD apnées spontanées  ↑ risque d’apnée post anesthésique Apnées post anesth  en l’absence de prématurité

Apnée post anesth # 30% ex-préma Principal facteur de risque = Age post conceptionnel Seuil = 44 SA Jusqu’à 60 SA Facteurs de risque 2 aires : âge gestationnel (terme de naissance), anémie Cote, Anesthesiology

Délai de survenue des apnées post anesth (dernier épisode) D’autant + tardive que âge postconceptionnel  Jusqu’à 48 h postop  durée de surveillance postop Y compris avec halogénés de cinétique courte (sévo,des) Y compris après ALR seule Favorisées par chir lourde (laparotomie) / chir bénigne (herniotomie) Kurth, Anesthesiology

Incidence & facteurs de risque des apnées post anesthésiques: étude récente: halogénés de cinétique rapide Age post conceptionnel< 45 SA SA N Age gestationnel3031 Age post conceptionnel4253 Apnées *9 (4,7%)2 (0,8%) Délai survenue8,6 h (2-18 h)4 h (2-6 h) 24 Étude rétrospective de 2000 à 2012 Cures de hernie inguinale ss sévoflurane (analgésie = paracétamol) (ML) Monitorage cardiorespi + recueil / infirmière (sensibilité  / monitorage spécifique) 2 groupes / âge postconceptionnel Özdemir, Pediatr Surg Int 2013 Incidence  : méthodologie ? Halogéné de cinétique rapide ?  3/5 apnées ne sont pas détectées / monitorage SpO 2 sans recueil automatisé Sévérité des apnées: 4 cas  ventilation au masque; 3 cas  IT (< 45 SA) FdR: APC, anémie, comorbidités (ATCD: DBP, ECUN)  HIV, PCA Murphy, J Pediatr Surg 2008

Prise en charge Report chir non urgente > 46 sem APC Monitorage cardio-respiratoire – ne détecte pas apnées obstructives (  mvts thoraciques +) – Apnées obstructives: moniteur de flux nasal / CO 2 exp (  svces spécialisés d’Enregistrement Cardio Respiratoire / polysomnographie) – SpO 2 (# « tardif ») – Durée > 12 heures sans apnée Support ventilatoire – CPAP nasale # 5 cm H 2 O (composante obstructive)  CRF (réserve O 2 )   profondeur désaturation Masque nasal + infantflow (  expertise) « Succédané »: lunettes « haut débit » (4-6 l/min + humidificateur) – VC en cas d’apnées graves & récidivantes ALR vigile Caféine 25

Rachi anesthésie vigile pourquoi ? Herniotomie uni / bi latérale 40 % des préma < 1000 g Seulement 1% Nnés à terme Chirurgie la + fréquente des prématurés Chirurgie précoce: risque d’étranglement Avant sortie de l’hôpital = 2 kg

RA  évènements postop apnées, brady, désat 28 anciens prémas SA 4 échecs de RA Williams, Br J Anaesth AG sévo + tracRA bupi 1 mg/kg Abnormal respiratory function Normal respiratory function Number of patients32 Episodes of apnoea50 Episodes of bradycardia266 (  X 3 apnées ou brady / évènements préop)

RA vigile: pour / contre PourContre ↓ incidence apnées (< 5%) Éviter exposition AG (  apoptose neuronale &  acquisitions animal) infirmé / métanalyse haloG cinétique rapide ↓ T x d’échec / équipes entraînées (5%)T x d’échec élevé (30%) (Échecs techniques / blocs insuffis ts ) Multi ponctions  durée / clonidine (100 min) (  risque apnée ??) Durée brève (60-80 min) (vit. renouvellement LCR  ) Chirurgien entraîné (petits pds)  Risque respi / DBP « Inconfort » chirurgical

Craven, Cochrane Datababase Syst Rev 2003 Pas de  significative recours VC postop Pas de  significative apnées / bradycardies

 significative apnées post op qd aucune sédation associée

Échec technique # 15% Anesthésie insuffisante # 30%

Multi ponctions # 20%

AG vs RA Rétrospective: 1999  anciens préma opérés avt 60 SA APC Recueil infirmier: apnées > 15 sec, désat < 90%, brady < 80/min  NS apnées groupe RA % échec RA = 19%  apnées RA + AG (44%) Kim, Ped Anesth

RA: technique Position assise:  T x succès ss modifier durée & extension bloc  Eviter flexion de la nuque (risque apnée obstructive) Crème EMLA (≤ 1 heure: risque méthémoglobinémie) Ligne bi-iliaque = S1 (L3: adulte), cône médullaire = L3-4 (L1-2: adulte) Aiguille mandrinée PL 24-25G (espace mort = 0,04 ml) Distance # mm Bupi 0.5% iso (hyperB) 1 mg/kg. Seringue 1 ml Frawley, Ped Anesth 2009  L Bupi ou Ropi = 1,2mg/kg  Vol LCR = 4 ml/kg (2 ml/kg: adulte) +/- clonidine = 1  g/kg  ↑ durée d’action Niveau de bloc : élevé (T2-5).  Injection lente (  mobilisation involontaire de l’aiguille) # 10% ponctions = reflux sanguin Hoelzle, Ped Anesth 2010  Retrait partiel aiguille Délai d’installation = qqs minutes: bloc moteur Cône médullaire CdS dural Sédation naturelle, tétine, solution sucrée, +/- N 2 O Hermanns, BJA 2006 Éviter sédation pharmacologique Absence de retentissement hémodynamique, absence de sd post PL Anticiper l’échec (risque majoré d’apnée si AG de sauvetage)

Bilan de coagulation Age post conceptionnel< 45 SA  45 SA TP < 70%1.9%0% TCA > 40 sec60.4%14.3%* Plaquettes < % anciens prématurés: hernie inguinale / rachianesthésie avaient récupéré de toute pathologie, sortis des SI aucune complication hémorragique / post RA  facteurs vit K dépendants & facteurs contacts (XI, XII, PK, KHPM) De Saint Blanquat, Ped Anesth 2002

RA vigile complications périop & FdR Peropératoire4.2% Apnées1.4% Bradycardies1.4% Désaturations2.8% Postopératoire10.4% Apnées4.1% Bradycardies5.5% Désaturations2.1% anciens prémas 37 SA (30 SA) / hernie inguinale Shenkman, J Pediatr (Rio J) 2012 FdR : Apnée, reprise alim > 6h, hosp > 30h OR Dysplasie bronchopulmonaire3.2 Leucomalacie périventriculaire2.8

Alternatives Rachi + caudale (bupi 2 mg/kg):  durée d’action Williams, Br J Anaesth 2001 Caudale vigile:  difficulté ponction Bouchut, Ped Anesth 2001 – 25 ex prémas 39 SA – Doses AL > seuil toxique (5 mg/kg lido + 2,5 mg/kg bupi) – Durée = 1h30 – 1 brèche durale – 1 durée insuffisante, 1 douleur perop  nalbuphine – 2 apnées perop, 1 apnée postop  caféine – Mise en place KT perop Peutrell, Anaesthesia 1993

Caudale + facile que RA vigile RA Bupi isoB 1 mg/kg Tétra 0,5 mg/kg Caudale Bupi adr 3 mg/kg N Terme naissance (SA)3232,1 Âge corrigé (SA)41,441,3 Nbre ponctions1,831,44* Succès (ALR seule)85%90,1% Complément A. local / sédation7,4%6% Conversion AG7,7%3,9% Durée bloc moteur (min)148 +/ /- 43* rachiA totale2.4%0.5% Apnées postop5,6%8,9% bradycardies5,3%5,6% 38 Série « historique » (pas de randomisation) Hoelzle, Ped Anesth 2010

Si AG : Éviter propofol (en entretien):  délai d’élimination Halogénés à cinétique rapide – Desflurane + rapide que sévo Sale, Br J Anaesth 2006 délai extub = 10 vs 15 min Pas de  ce évènements brady / désat postop Éviter morphiniques – Rémifentanil: pharmaco K # adulte Sammartino, Ped anesth 2003 Privilégier ALR associée à AG – Central (caudale) Williams, Br J Anaesth 2001 – Périphérique (BIIG) Thong, Ped Anesth 2011 Éviter CND – bloc / récept nicotiniques chémorécepteurs carotidiens   réponse / hypoxie Jonsson, Acta Anaesthesiol Scand 2002 – Atracurium: pharmacoK # adulte Éviter hyper/hypo ventilation/oxygénation (SaO 2 & PCO 2 préopératoire) 39

Caféine 20 mg/kg.j citrate caféine IV  10 mg/kg caféine base  dose de charge Effet analeptique respiratoire ↓ risque d’apnée de 90% après AG Tremblements, hyperexcitabilité, convulsions Henderson-Smart, Cochrane Database syst Rev 2001

Ambulatoire > 60 SA Cote, Practice of Anesthesia in infants and children 2004, chp 4 41

Recommandations prise en charge anciens prématurés Walther-Larsen, Ped Anesth

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