Laure HAMMERMai 2006 ARRET CARDIAQUE et HYPOTHERMIE Réanimation médicale – CHU Grenoble

Laure HAMMERMai 2006 Historique Idée ancienne : égyptiens, grecques, romains Hippocrate : HIT pour limiter les hémorragies Gal Baron Larrey (chirurgien de Napoléon) les soldats blessés survivent plus si ils sont hypothermes 1 er rapport scientifique 1945 : TC 1950s : Rosomoff, Safar, Lazorthes et Campam Hypothermie profonde (<30°C) : arrêt pour EI 1980s : HIT modérée (32-35°C)

Laure HAMMERMai 2006 ACR – Quelques chiffres Statistiques nord américaines Mortalité  65 – 95 %

Laure HAMMERMai à morts subites/an en France 10 % mortalité totale Age moyen : ans Tunstall-Pedoe Circulation à 80% d’origine cardiaque Ferrieres Arch Mal Cœur 1997 Survie à 1 an avec issue neurologique favorable : 4 % Soleil Réanimation 2003 ACR – Quelques chiffres

Laure HAMMERMai 2006 ACR – 3 phases Weisfeldt JAMA 2002

Laure HAMMERMai 2006 La maladie post-ressuscitation Peter SafarWladimir Negowski

Laure HAMMERMai 2006 La maladie post-ressuscitation 1 : Syndrome d’ischémie reperfusion 2 : Réponse inflammatoire 3 : Dysfonction myocardique 4 : Dysfonction surrénalienne 5 : Coagulopathie

Laure HAMMERMai 2006 Le syndrome d’ischémie reperfusion Effets neurologiques délétères Mécanismes Délai d’apparition Effet de l’HIT Cascade neuroexcitatrice : Accumulation Glutamate 1 minBlocage de la cascade Production de radicaux libres 1 hDiminution de la production Activation coagulation : Formation microthrombi 1 hEffet anticoagulant Apoptose 1 hPrévient destruction cell.  permeab hématoenceph : Œdème cérébral 1 h  Permeab vasculaire

Laure HAMMERMai 2006 Le syndrome d’ischémie reperfusion Effets neurologiques délétères Mécanismes Délai d’apparition Effet de l’HIT  permeab cellulaire 1 hNormalise permeab Altération fonctions mitochondriales1 minPrévient dysfonction Réponse inflammatoire : Prod +++ cytokines (TNF , IL-1) 1 h Diminution taux cytikines Troubles régulation T° intra cellulaire1 min Prévient « thermo- pooling » Perturbation métabolisme cérébral1h  Besoins O2 et conso glucose  7 %

Laure HAMMERMai 2006 Etudes négatives dans l’ACR Thiopental Brain resuscitation NEJM 1986 Lidoflazine Brain resuscitation NEJM 1991 Nimodipine Roine J Am Med Assoc 1990 Corticoïdes Jastremski JAMA 1989

Laure HAMMERMai 2006 HIT : Pourquoi ?

Laure HAMMERMai 2006 HIT : Pourquoi ? Et. Australienne ( ) 84  77 FV Pré hospit 43 HT34 NT 12h End point : 1: Pronostic neurologique 6 mois Et. Européenne ( ) 3351  275 FV Hospit 137 HT138 NT 24 h End point : 1: Pronostic neurologique 6 mois 2: Mortalité 6 mois NEJM 2002;346: NEJM 2002;346: Critères d’exclusion très strictes : - ACR devant témoin - Délai < 15 min : effondrement et RCP - Délai < 60 min : effondrement et RACS - TV ou FV uniquement

Laure HAMMERMai 2006 HIT : Pourquoi ? p=0,046p=0,009

Laure HAMMERMai 2006 HIT : Pourquoi ? Et. Européenne NEJM 346 ; p = 0,02

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? Perte de chaleur se fait par : –Evaporation de la sueur –Convection transfert entre surface et l’air : effet du vent +++ –Conduction transfert directe entre 2 surfaces en contact –Radiation Rayonnement infrarouge 50 à 70 % des échanges chez patient éveillé Chez patient sédaté : radiation + convection

Laure HAMMERMai 2006 En réponse au froid, l’organisme se défend : Activation du tonus sympathique –Vasoconstriction cutanée –Frissons (  conso O2 de %) Contrecarré par sédation ET curarisation Meilleur transfert de chaleur si peau mouillée HIT : comment ?

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? MéthodesMécanisme Ventilateur air froidConvection Couverture refroidissanteConvection Pack de glaceConduction Couverture/matelas avec circulation d’eau froide Conduction ImmersionConduction Casque refroidissantConduction Peau mouillée par eau ou alcool Evaporation Exposition de la peauRadiation KT intravasc refroidissantConduction Infusion serum physio 4°CConduction CECConduction Agents antipyrétiquesEffet sur SNC

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? Catheter refroidissant endovasculaire

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? Ultrafiltrat Liquide de réinjection réinjection TNF-  IL-6 C3a, C5a Hémofiltration (Mode prédilutionnel) Sang Vers patient

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? Laurent JACC ACR (FV ou asystole) Contrôle HF 200ml/kg HF + HT 32-34°C 16h p<0,05  chocs réfractaires

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? Kim circulation ACR éligibles 17 ACR (FV et aystole) serum physio 4°C : 2L 20 à 30 min 9 passifs8 avec curares

Laure HAMMERMai 2006 HIT : comment ? 22 ACR (FV et asystole) 30 ml/kg ringer lactate 4°C 30 min  T° : 35,5 à 33,8 °C Aucun OAP  significative de la PAM Pas de troubles hydroéletrolytique Bernard Resuscitation 2003

Laure HAMMERMai 2006 Effets CV de l’hypothermie T°Effets cardiovasculaires °CTachycardie < 35 °CBradycardie < 35°C  Qc 25%,  RV < 34 °C  PA (10mmHg) < 33°C Modif ECG : onde J,  PR,  QT,  QRS < 30°CFA puis TV, FV < 30°C  Dysfonction VG (systol et diastol)

Laure HAMMERMai 2006 Etudes animales +++ : HIT permet  taille IDM Etude clinique : –N=42  20 HIT 34°C : durant 3h après reperfusion –Pas d’EI –Tendance sur  taille IDM Effets CV de l’hypothermie Dixon JACC 2002

Laure HAMMERMai porcs (4 groupes de 8) FV durant 8 minutes puis défibrillation 35°C 33°C 30°C Kimberly Circulation 2005

Laure HAMMERMai 2006 Effets secondaires hypothermie FréquenceEffets Risque fort Coagulopathie :  TCA,  pl Désordres hydroélectrolytiques (  K, Mg, P, Ca) Hypovolémie Insulinoresistance Perturbation du métaboliqme des drogues Risque faible Hémorragies Infections respiratoires Ischémie myocardique Rare Pancreatite Saignement intracérébrale

Laure HAMMERMai 2006 HIT : Quand ? Le plus tôt possible !

Laure HAMMERMai 2006 Takata CCM 2005

Laure HAMMERMai 2006 Taille infarctus selon durée HIT Taille infarctus selon délai HIT p<0,001 ** *** Markarian Neurosurgery 1996

Laure HAMMERMai 2006 HIT : Quand ? Et. Européenne NEJM 2002;346: HIT hospitalier RACS-initiationHT=105 min RACS-HT=8h Et. Australienne NEJM 2002;346: HIT préhospitalier RACS-HT ( 34°9) = 30 min RACS-HT (33°5) = 120 min

Laure HAMMERMai 2006 HIT : en pratique Hypothermie induite thérapeutique en préhospitalier pour les ACR récupérés Manœuvres et protocoles de RCP selon les recommandations habituelles Critères d’inclusion ACR primaires et secondaires Ayant récupéré une ACS Critères d’exclusion 1. ACR de cause extra cardiaque évidente : Polytraumatisé Hypothermie accidentelle IMV Hémorragie aiguë… 2. Patient non intubé

Laure HAMMERMai 2006 Objectif : 32-34°C pendant 12 à 24 heures HIT : en pratique 1 Stabiliser l’état hémodynamique et rythmique 2 Déshabiller le patient 3 Monitorer le T° centrale (thermomètre rectal) 4 Sédation par Midazolam et Sufentanyl 5 Curarisation par … 6 Mettre un drap humide dans la coquille 7 Couvrir le patient d’un drap mouillé d’eau froide 8 Pack de glace (dans un linge humide) : aisselles et carotides (surveiller les points d’application) 9 Eviter le réchauffement de l’ambulance (clim ou fenêtres ouvertes)

Laure HAMMERMai 2006 Orientation : habituelle selon le protocole HIT : en pratique Salle d’angiographie 1 Climatisation 2 Maintenir sédation et curarisation profonde 3 Maintenir la glace sur axes vasculaires (surveiller les points d’application) Déchocage … Réanimation Protocole habituel du service