PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE Louis Jean Couderc Hôpital Foch, Suresnes Faculté Paris-Ile de France Ouest, UVSQ

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Plusieurs étapes 1 – diagnostic à évoquer systématiquement si fièvre et/ou signes généraux MAIS symptomatologie respiratoire frustre surtout si neutropénie : caractère purulent de l'expectoration = 19 % lors d'une pneumonie de pneumonie chez l'aplasique vs 84 % si PNN > 1000/mm3 (*)  Analyse de la saturation en oxygène + examen radiologique (TDM > RP) * Sickles E.A. et al. Arch. Intern. Med. 1975 ; 135 : 715-20

ELEMENTS CLINIQUES D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Pulmonaires * Vitesse d'installation : Aiguë 2-3 jours  germes encapsulés, légionellose Subaigue 5-10 jours  mycose, bactéries intra cellulaires, virose Lent  mycobactérie, germes à croissance lente * Sémiologie : oriente peu +++ Douleur  infarctus pulmonaire ; aspergillose Extra pulmonaires Aspect du cathéter Lésions cutanéo muqueuses  examen cavité buccale, purpura Phlébite Insuffisance cardiaque, surcharge volémique

ANALYSE DES FACTEURS INFLUENCANT LE RISQUE INFECTIEUX + cathéter central diarrhée, mucite séjour en régions d'endémie parasitaire ou mycotique  voyages même anciens hospitalisation antérieure antécédents pulmonaires - Prophylaxies TMP –SMZ risque de PCP quasiment nul oracilline valacyclovir Épidémiologie infectieuse récente du Service d'Hématologie : Sensibilité usuelle des bactéries Facteurs de surrisque aspergillaire : travaux ; interruption de l'isolement du malade

ANALYSE DU DEFICIT IMMUNITAIRE A – HEMOPATHIE : type, extension B – TRAITEMENTS * Drogues : cytostatiques, immunothérapie Dates ; posologies ; nombre de cures * Radiothérapie Champ d'irradiation (ex TBI  asplénie fonctionnelle) Fractionnement et dose administrée C – ETAT HEMATOLOGIQUE Neutropénie : évolution connue ou prévisible, durée, profondeur (< 200, 200 à 500) Thrombopénie, anémie Facteurs de croissance granulocytaire (G-CSF) : date d'administration/CT, posologie

PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES SELON LE DEFICIT IMMUNITAIRE Asplénie neutropénie déficit déficit humoral cellulaire Splénectomie chimio LLC, myélome Hodgkin, Radiothérapie GVH leucémie à tricholeucocytes corticoïdes myélomonocytaire GVH corticoïdes, fludarabine 2 CDA Germes bactéries germes bactéries intracellulaires encapsulés extra-cellulaires encapsulés mycoses mycoses viroses

PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE Quelle imagerie ? Le scanner +++ 1 – objective des lésions non visibles dans 10 à 50 % des cas 2 – aspect parfois suggestif du diagnostic : aspergillose, tuberculose, pneumopathie radique 3 – guide le siège des prélèvements +++ 4 – permet si doute d'éliminer EP associée (ou isolée)

SCANNER THORACIQUE ET PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Techniques TDM sans injection suffisant en 1ère intention pour le diagnostic de pneumonie Angio-TDm : si suspicion d'EP ou contexte et aspect parenchymateux en faveur d'une aspergillose pulmonaire invasive Coupes en expiration : suspicion de bronchiolite après allo HSCT Coy D.L. et al. Radiographics. 2005 ; 25 : 305-318.

MALADE APLASIQUE Toute pneumopathie en aplasie est infectieuse jusqu'à preuve du contraire 1 – antibothérapie probabiliste Active vis à vis des bacilles gram négatifs (P aeruginosa et enterobactéries) Active vis à vis de S. aureus si aspect inflammatoire du site, antécédent d'infection à S. aureus, état de choc 2 – association à un traitement anti fungique D'emblée : si aspect TDM évocateur d'aspergillose 3e à 5e jour : si pas d'amélioration d'une pneumonie fébrile et persistance de la neutropénie Apparition d'une nouvelle opacité chez un malade déjà traité par antibiothérapie

PNEUMOPATHIE CHEZ LE NEUTROPENIQUE Procédures diagnostiques 1 – microbiologiques * Systématiques : Hémocultures (périphérie/cathéter ; temps de positivité) ECBC  aspergillus Antigène urinaire : pneumocoque, légionellose Antigénémie aspergillaire * Au cas pas cas : Fibroscopie bronchique + LBA selon : tolérance prévisible ; la date de survenue de la pneumopathie vis à vis de l'aplasie : meilleur pronostic en sortie d'aplasie ; l'aspect de l'imagerie thoracique ; proposée systématiquement (1) mais discutée par d'autres (2) 1 – Maschmeryer G. et al. Ann. Hematol. 2003 ; 82 : 118-26

PNEUMOPATHIE CHEZ LE NEUTROPENIQUE Procédures diagnostiques 2 – Imageries RP : + simplicité, réalisée en chambre - peu sensible : 60 % des RP malades chez des neutropéniques fébriles > 48 h ont pneumonie visible au TDM TDM : quand fièvre et RP normale  diagnostic de pneumonie quand anomalies radiologiques  précise topographie et aspect étiologique (aspergillose) Le scanner a une sensibilité de 87 % , une valeur prédictive négative de 88 % ; aide à guider le siège des prélèvements Ramila F. et al. Haematologica 2000 ; 85 : 961-6 Heussel C.P. et al. J. Clin. Oncol. 1999 ; 17 : 796-805

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Démarche générale Fréquente association de pneumopathies infectieuses et pneumopathies non infectieuses  Analyse précise de l'ensemble "maladie/traitements/antécédents"  Recherche systématique de causes infectieuses et non infectieuses : check-list

LLC non traitée (1) La plus fréquence des leucémies : 5/100000 entre 35 et 50 ans ; 30/100000 > 80 ans Prolifération monoclonale de petits lymphocytes B CD19+ CD20+ CD5+ HYPOGAMMAGLOBULINEMIE Fréquent 70/110 LLC Surtout si LLC > 5 ans Taux corrélé aux infections Surtout IgA et IgM Pas reliée aux traitements mais à la maladie  Pneumonies bactériennes : 54/110 LLC Pneumocoque 14 Non documentée 35 Autres pathogènes 5 Chapel H.M. Sem. Hematol. 1987 : 24 : 291-6 Roberts T.I. Austr. NZ J. Med. 1990 ; 20 : 44-50

LLC : infections et analogue des purines (Fludarabine, 2CDA) Déficit immunitaire cellulaire surajouté quantitatif CD4 < 150 après 2 cures qualitatif > 1 an + rôle aggravant de la corticothérapie Infections à pyogènes + opportunistes - bactériennes : nocardiose, légionellose - mycobactériennes : tuberculose et mycobactériose nontuberculeuse - fungiques : PCP (surtout si CS), aspergillose, cryptococcose - virale : VZV Surtout après les 3 premières cures si pas de réponse de la LLC à la CT Tsiodras S. et al. Mayo Clin. Proc. 2000 ; 75 : 1039-54

LLC-FLUDARABINE : facteurs de risque infectieux Stade III ou IV Traitement antérieur PNN < 1000 Insuffisance rénale CD4 < 50 Corticostéroides > 65 ans IgG < 4 g/l Anaissie E.J. et al. Ann. Intern. Med. 1998 ; 129 : 559-66

LLC et ALEMTUZUMAB (Campath –1 H) * Monoclonal humanisé anti CD52 (exprimé par lymphocytes normaux et tumoraux) Malades préalablement traités (alkylant et fludarabine) * Infections FREQUENTES 25/93 = 26 % ; 8/24 = 33 % bactéries (granulopénie initiale) CMV prophylaxies TPM/SMX + Valacyclocir x 2 mois fin de traitement mycoses (lymphopénie T et NK) Keating M.J. Blood. 2002 ; 99 ; 3557-61 Rai KR. J. Clin. Oncol. 2002 ; 20 : 3891-97

COMPLICATIONS PULMONAIRES DU MYELOME MULTIPLE (1) 1 – Infections 49 pneumonie (26 % pneumocoques) / 78 malades  hypogammaglobulinémie + déficit de production d'anticorps  intérêt immunoglobulines : 0 infection/41 vs 10/41 2 – Thrombo embolique Thalidomide 2 % Thalidomide + VAD 14 % les ¾ dans les 60 premiers jours

LEUCEMIE A TRICHOLEUCOCYTES Hairy cell leukemia Splénomégalie (80 %) volumineuse + pancytopénie (60-80 %) Manifestations auto immunes : vascularite Infections  déficit monocytaire/macrophagique légionellose tuberculose histoplasmose Cause principale de décès

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE CHEZ LE MALADE D'HEMATOLOGIE NON APLASIQUE Expérience de Foch N = 215 malades hospitalisés pour pneumopathie en dehors de l'aplasie ; 89 receveurs de CSH allogéniques, 3 décédés API = 30 Décès = 2 1 sepsis à Kleb. Pneumoniae 1 diagnostic autopsique  Amélioration du pronostic de l'API survenant après la période d'aplasie (mortalité 8 %)

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE Evolution tomodensitométrique Halo 24/25 initialement = zone hémorragique entourant de la nécrose Croissant gazeux : fréquence progressivement croissante Augmentation progressive de la lésion simultanément à la sortie de granulopénie  Importance de la surveillance pour juger du risque hémorragique selon la topographie vis à vis des vaisseaux pulmonaires  répétition des TDM Caillot D. et al. J. Clin. Oncol. 2001 ; 19 , 253-9

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE Pourquoi une amélioration du pronostic ? Nouvelles médications Voriconazole + efficace que ampho B : 71 % vivants vs 58 % Caspofungine : 45 % de réponse en rescue Association caspofungine + Voriconazole ou caspofungine + ampho B Posaconazole Herbrecht R. et al. Marr K.A. et al. Clin. Infect. Dis. 2004 ; 99 : 797-802 Segal B.H. et al. Clin. Infect. Dis. 2005 ; 40 : 1684-88

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE Chirurgie d'exérèse 2 indications : En urgence, lors de la phase de sortie d'aplasie, pour des lésions évolutives situées à proximité des vaisseaux pulmonaires Mortalité : 0 à 10 % Même en phase de cytopénie A distance : lésion résiduelle après traitement médical, chez un malade devant avoir une nouvelle chimiothérapie aplasiante Reinchenberger F. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ; 158 : 885-90 Caillot D. et al. J. Clin. Oncol. 1997 ; 15 : 139-47 Baron O. et al. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998 ; 115 : 63-9 Matt P. et al. Chest. 2004 ; 126: 1783-88

API et Chirurgie pulmonaire Nebraska New-York Dublin Mineapolis Bethesda Année 1995 2000 1992 1998 1994 N 14 13 8 36 BMT 5 6 4 Lob. 7 16 Lob. + W. 2 1 W 3 12 6/7 Pneu Seg. Aplasie Décès 5/4 BMT 2 API 1 API/BMT 11 ROBINSON L.A. ; PIDHORECKY I. ; YOUNG V.K. ; SALERNO C.T. ; TEMECK B.K.

CHIRURGIE DE L'ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE Expérience de Foch 215 malades d'hématologie 30 API 4 opérés : 2 en urgence en sortie d'aplasie pour prévenir hémoptysie 1 exérèse nodule résiduel avant reprise de la chimiothérapie 1 exérèse diagnostique d'un nodule évolutif après chimiothérapie Pas de complications

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE Amélioration du pronostic ? Rôle des marqueurs biologiques ? Antigénémie galactomannane (Test ELISA) Valeur prédictive positive varie de 64 à 98 % (1,2) Faux positifs si administration de pipéracilline-tazobactam, amoxicilline-acide clavulanique, aliments (3) Faible valeur de dépistage chez le malade demeurant neutropénique 1 – Maertens. J. et al. J. Infect. Dis. 2002 : 186 : 1297-1306 2 – Herbrecht R. et al. J. Clin. Oncol. 2002 ; 20 : 1898-1906 3 – Sulahian A. et al. N. Engl. J. Med. 2003 ; 349 : 2366-7

ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE Pourquoi une amélioration du pronostic ? Autres tests biologiques PCR dans le sang et le LBA : pas de standardisation des méthodes B-glucan : approuvé par la FDA pour la détection des infections fungiques 4 – Segal B.H. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006 ; 173 : 707-17

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Quid de l'obtention d'une histologie pulmonaire ? 1 – biopsie transbronchique 2 – biopsie transpariétale guidée par TDM Contre indications fréquentes : thrombopénie Rendement diagnostique insuffisant pour diagnostic de lymphome Risque hémorragique si lésion aspergillaire Fréquence élevée de pneumothorax 14/67 (20 %)  Rarement réalisé dans notre pratique Foch : 1 cas  BOOP Wong P.W. et al. Chest. 2002 : 121 : 527-32

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Quid de la biopsie pulmonaire chirurgicale ? Intérêt variable pour le diagnostic 32 à 82 % la thérapeutique 28 à 69 % Si diagnostic spécifique  changement thérapeutique 69 % des cas (1)  Mortalité J 30 < 5 % chez des malades pas en insuffisance respiratoire aiguë Si réalisée chez des malades en insuffisance respiratoire aiguë, seuls 12/80 (15 %) ont un changement de thérapeutique (2)  Analyse au cas par cas : Foch 2 cas (1 GVH, 1 aspergillose) 1 – White D. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000 : 161 : 723-9 2 – Warner D.O. et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1988 : 137 :90-4

PNEUMOPATHIES NON INFECTIEUSES EN HEMATOLOGIE 25 à 50 % des pneumopathies Surcharge volémique Volume des perfusions à calculer Poids état hydratation Favorisée par cardio toxicité : anthracycline, radiothérapie médiastinale Test diagnostique avec furosemide Bon pronostic Localisations pulmonaires tumorales Nodules ou infiltrat lymphangitique Si leucémie aiguë (surtout myéloide) : Leucostase (fausse hypoxémie par consommation excessive d'O2 avant sa mesure GDS dans la glace, techniqués en urgences) Intérêt LBA pour recherche de clonalité dans les lymphocytes alvéolaires

LOCALISATIONS PULMONAIRES DES LNH-B CLONALITE B DES LYMPHOCYTES ALVEOLAIRES - recueillis par LBA et analysés par PCR - malades sans LNH préalablement connu * lymphome pulmonaire primitif : 10/12 ; 83 % * lésions pulmonaires non lymphomateuses : 8/58 ; 14 % * indéterminé : 1/6 - malades avec LNH préalablement connu * lymphome pulmonaire secondaire : 6/8 (75 %) * pathologie non lymphomateuse 8/52 ( 14 %)  Spécificité 97 % Valeur prédictive négative = 95 % Zompi. S et al. Blood. 2004 ; 103 : 3208-15

PNEUMOPATHIES NON INFECTIEUSES EN HEMATOLOGIE Maladie thrombo embolique fibrino cruorique Fréquence élevée, majorée par le non contrôle tumoral Favorisée par compression mécanique veineuse tumorale traitements : thalidomide  myélome Traitement de choix : HBPM Pas de filtre si récidive  thrombose suraigue

PNEUMOPATHIES NON INFECTIEUSES EN HEMATOLOGIE Micro thrombi capillaires tumoraux Peut parfois révéler la pathologie tumorale (cancer) Association HTAP et pneumopathie interstitielle Scintigraphie pulmonaire : défects périphériques multiples Angio TDM : pas de caillot endovasculaire pulmonaire Diagnostic : cytologie sang capillaire pulmonaire prélevé par cathétérisme Mauvais pronostic +++

PNEUMOPATHIES NON INFECTIEUSES EN HEMATOLOGIE Pneumopathies médicamenteuses Pas de test diagnostique mais un faisceau d'arguments : 1 - Élimination des autres causes (infection +++) 2 - Chronologie compatible 3 - Usage de médicaments connus comme pneumo toxiques  difficultés pour les récents  doses, dates d'administration, usage de facteurs de croissance leucocytaire (G-CSF) à préciser +++ LBA : cellularité variable, lymphocytose ou polynucléose; phénotypage lymphocytaire sans valeur diagnostique Intérêt : élimine pneumopathie infectieuse

TOXICITE PULMONAIRE DE LA FLUDARABINE 1 – 9/105 = 8,6 % 2 – Date de survenue J3 C1  J6 C7 3 – radiographie syndrome interstitiel diffus 4 alvéolo interstitiel 4 petits épanchements pleuraux 2 abcédation 0 4 – LBA hypercellulaire  lympho 3  PNN 4 5 – CS amélioration 8/9 au 4ème jour en moyenne (1 à 14) Helman D.L. Chest. 2002 ; 122 : 785-90

PNEUMOPATHIE AU RITUXIMAB (Mabthera) Anticorps anti CD20, exprimé à la surface des lymphocytes B Rare (3 cas) Pneumopathie à J15 post traitement ; cycle très variable Alvéolite lymphocytaire Réversible avec corticostéroides Burton C. N. Engl. J. Med. 2003 ; 348 ; 2690-1 Jullin V. Rev. Mal. Respir. 2004 ; 21 : 407-10

PNEUMOPATHIE ET GEMCITABINE (Gemzar) Pour rechutes de maladie de Hodgkin Similitude structurale avec la cytosine arabinoside Fréquence : rare 3/170, environ 2 % Rôle aggravant de la radiothérapie d'association à des taxanes (docetaxel) Œdème pulmonaire non cardiogénique : fuite capillaire Chronologie de survenue : depuis le J1 jusqu'au J28 ; après la 1ère cure jusqu'à la 6ème Evolution variable : régression sous CS ; plusieurs cas mortels Stern J.B. Rev. Mal. Respir. 2002 ; 19 : 645-7

PNEUMOPATHIE ET TAXANES Paclitaxel (Taxol) 3/122 LNH traités en monothérapie Chronologie de survenue : J1 à 2ème semaine Souvent associé à gemcitabine Le plus souvent corticosensible Ayoub J.P. J. Clin. Oncol. 1997 ; 15 : 2476-77 Wong P. AJR. 2001 ; 176 : 718-720

PNEUMOPATHIE A L'IMATINIB MESYLATE (GLIVEC) Inhibiteur de BCR-ABL tyrosine kinase  LMC Rare J 10 toux Fatigue ++ Amélioration spontanée, à l'arrêt, sans corticoides Tokyoama et al. Leukemia. 2004 ; 18 : 615-648 Bergeron A. J. Clin. Oncol 2002 : 20 : 4271-3

ACIDE TOUT TRANS RETINOIQUE (ATRA) Leucémie aiguë promyélocytaire (LAM 3) : différencie les blastes en granuleux matures. Dans ¼ des cas : fièvre, épanchement pleuro péricardique, œdème pulmonaire Entre le 2e et 21e jour Traitement : corticothérapie + chimiothérapie pour contrôler l'hyperleucocytose Jung J.L. et al. A.J.R. 2002 ; 178 475-80

PNEUMOPATHIE ET G-CSF Toxicité en association avec autres cytostatiques potentiellement pneumotoxiques 73 cas avec cyclophosphamide 55 % bléomycine 49 % MTX 31 % Majoration du risque discuté 35 ARDS, 36 pneumopathie interstitielle le plus souvent lymphocytaire CD8+, 2 pleurésies Décès 18/73 (24,6 %) Azoulay E. Chest. 2001 ; 120 : 1695-1701 Saxman S.B. Chest. 1997 ; 111 : 657-60 Couderc L.J. Respir. Med. 1999 ; 93 : 65-68

PNEUMOPATHIES NON INFECTIEUSES EN HEMATOLOGIE Pneumopathies radiques aiguës Date de survenue : pendant la radiothérapie et durant les 6 mois après la fin Souvent fébriles et avec hyperleucocytose sanguine : ressemblent à pneumopathie infectieuse Aspect radiologique : * évocateur : dans le champ d'irradiation, ne correspondant pas à une systématisation anatomique * non évocateur : en dehors du champ d'irradiation, contro latéral, périphérique LBA : lymphocytose alvéolaire, parfois polynucléose si précoce Fréquence et gravité fonction : de l'étendue du champ d'irradiation de l'état pulmonaire préalable Possibilité de "recall" Cortico sensible1 à 2 mg/kg/j Arbetter K.R. Mayo Clin. Proc. 1999 ; 74 : 27-36

PNEUMOPATHIES NON INFECTIEUSES EN HEMATOLOGIE Protéinose alvéolaire Peut être modérément fébrile 38°C Aspect et diagnostic identique à protéinose primitive : * scanner pneumopathie alvéolaire avec aspect en mosaïque * LBA : couleur laiteuse inconstante, matériel amorphe PAS + et bleu alcian négatif Surtout avec hémopathie myéloide Absence d'AC sérique anti GM-CSF ( protéinose primitive) Cordonnier C. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994 ; 149 : 788-794

CHRONOLOGIE DES COMPLICATIONS PULMONAIRES APRES ALLOGREFFE DE CSH Initialement : neutropénie bactéries extra cellulaires mycoses (candida, aspergillus) 2e-6e mois : CMV : antigénurie  traitement préemptif PCP : systématiquement prévenue VRS/adénovirus >J 100 : complications non infectieuses : pneumopathie interstitielle, bronchiolite oblitérante, pneumopathie médicamenteuse complications infectieuses : bactéries intra et extracellulaires, aspergillose Fréquence plus élevée si GVH

PNEUMOPATHIE APRES ALLOGREFFE DE CSH Eléments cliniques d'orientation I – AVANT Histoire de la maladie hématologique avant la greffe II – GREFFES Type de greffon : sang, moelle, placenta Donneur : apparenté, fichier Conditionnement : TBI Melphalan/Endoxan non myélo-ablatif : fludarabine Prévention de la GVH : CS-cyclosporine Prophylaxies anti-infectieuses Complications de la période précoce : infections, GVH aiguë

PNEUMOPATHIE APRES ALLOGREFFE DE CSH III – APRES Manifestations cutanées, digestives, salivaires, hépatiques de GVH chronique Traitement immuno suppresseur de la GVH Manifestations infectieuses des VAES

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE ET ALLOGREFFE DE CSH ADULTE 50 fibroscopies/40 malades allogreffés CSH Infectieux 26 : bactérienne 9 ; mycobactérie 2 ; virale 3 ; aspergillus 3 , histoplasmose Non infectieux 29 : B O 13 ; PID 12 ; p. eosino 1 ; p. alvéolo interstitielle 3  Modifications thérapeutiques : 80 % des cas dans notre Service, 50 % dans autre Service Clarissou J. et al. J. Am. J. Respir. Dis. Crit. Care Med. 2005 ; A 456 Patel N.R. Chest. 2005 ; 127 ; 1388-96

BRONCHIOLITE OBLITERANTE ET ALLOGREFFE DE CELLULES SOUCHES HEMATOPOIETIQUES Survenue chez 1 à 15 % des greffés Entre 3 et 18 mois dans 90 % des cas Associé aux autres manifestations de la GVH Exceptionnellement isolée Récupération fonctionnelle si majoration précoce d' l'immuno suppression  Intérêt d'un diagnostic précoce  Étude prospective : 37 allogreffés ; surveillance à domicile de la fonction respiratoire, résultats télé transmis 2 fois par semaine Récupération fonctionnelle : 5 cas Stabilisation : 2 cas Intérêt d'un dépistage systématique bi hebdomadaire à domicile des anomalies fonctionnelles respiratoires après allogreffe de CSH Guihot A. et al.

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Quid de l'obtention d'une histologie pulmonaire ? 1 – biopsie transbronchique 2 – biopsie transpariétale guidée par TDM Contre indications fréquentes : thrombopénie Rendement diagnostique insuffisant pour diagnostic de lymphome Risque hémorragique si lésion aspergillaire Fréquence élevée de pneumothorax 14/67 (20 %)  Rarement réalisé dans notre pratique Foch : 1 cas  BOOP Wong P.W. et al. Chest. 2002 : 121 : 527-32

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE Quid de la biopsie pulmonaire chirurgicale ? Intérêt variable pour le diagnostic 32 à 82 % la thérapeutique 28 à 69 % Si diagnostic spécifique  changement thérapeutique 69 % des cas (1)  Mortalité J 30 < 5 % chez des malades pas en insuffisance respiratoire aiguë Si réalisée chez des malades en insuffisance respiratoire aiguë, seuls 12/80 (15 %) ont un changement de thérapeutique (2)  Analyse au cas par cas : Foch 2 cas (1 GVH, 1 aspergillose) 1 – White D. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000 : 161 : 723-9 2 – Warner D.O. et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1988 : 137 :90-4

EVOLUTION DES THERAPEUTIQUES HEMATOLOGIQUES Conséquences pneumologiques 1 – Diminution des agents responsables de la fibrose pulmonaire :  carmustine Radiothérapie médiastinale dans la maladie de Hodgkin (1) 1 – Abid S.H. et al. Cur. Opin. Oncol. 2001 : 13 ; 242-8

EVOLUTION DES THERAPEUTIQUES HEMATOLOGIQUES Conséquences pneumologiques 2 – Modification du conditionnement des allogreffes de CSH : * Conditionnements non myélo ablatifs : pour les sujets âgés et/ou antérieurement traités  fréquence des complications pulmonaires (4 % vs 14 %) (2) * Cellules d'origine placentaire : reconstitution immunitaire plus longue  infections virales fréquentes (CMV, HHV-6) (3) Greffe en semi identité HLA : déplétion T pour limiter la GVH  infections opportunistes virales sévères (4) 2 – Diadonescu R. et al. Blood. 2004 : 104 : 1550-8 3 – Hamza N.S. et al. Br. J. Haematol. 2004 ; 124 : 488-98 4 – Aversa F. et al. J. Clin. Oncol. 2005 : 23 : 3447-54

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE CONCLUSIONS (1) 1 – l'analyse de l'ensemble du dossier est primordiale  "syndrome du renversement" : recueil d'éléments diagnostiques et pronostiques ++ 2 – rôle majeur du TDM thoracique 3 – Analyse de la situation hémato-immunologique et de la rapidité d'installation de la pneumopathie 4 – toujours rechercher une étiologie infectieuse qui sera isolée ou associée à une ou plusieurs autres causes de pneumopathie

PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE CONCLUSIONS (2) 5 – urgence de l'antibiothérapie chez l'aplasique 6 – amélioration du pronostic de l'aspergillose pulmonaire invasive chez le non aplasique 7 – surveillance pluri hebdomadaire des allogreffés de CSH pour détection précoce des complications après la période d'aplasie 8 – rapidité de l'analyse clinique et des examens initiaux associée à une coopération étroite des divers intervenants sont d'importance vitale.

GROUPE D'ETUDE DES PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE Foch Pitié Salpétrière Pneumologie Jean Paul VERNANT Elisabeth RIVAUD Nathalie DHEDIN Bruno PHILIPPE Laurent SUTTON Emilie CATHERINOT Véronique LEBLOND Hélène NEVEU Microbiologie Marie Hélène BECQUEMIN Patrick HONDERLICK Necker Pierre CAHEN Richard DELARUE Jérome GRAVISSE David GUEZ Radiologie Olivier HERMINE Antoine SCHERRER François MELLOT Anatomo Pathologie Elisabeth LONGCHAMPT Chirurgie Thoracique Philippe PUYO Pierret BONNETTE Alaint CHAPELIER Anesthésiologie Marc FISCHLER et l'ensemble des infirmières et secrétaires