La crise drépanocytaire, une urgence douloureuse Dr Elisabeth Fournier-Charrière Centre d’étude et de traitement de la douleur, groupe pédiadol Dr Corinne Guitton, pédiatre hématologiste, centre de référence des maladies du GR Hôpital Bicêtre Assistance Publique-Hôpitaux de Paris 2016

Témoignages « Certains médicaments sont inefficaces pour moi et pourtant, ils s’obstinent. A chaque fois c’est la même chose alors que je vais toujours dans le même hôpital, on me dit on va d’abord essayer ça et après on verra pour te donner autre chose. Mais moi je sais que cela ne marche pas alors je me demande pourquoi je suis là… » « Dans certains services, j’ai remarqué que plus tu te fais entendre, plus on va prendre en charge ta douleur. Si tu essaies de prendre sur toi pour ne pas trop embêter tout le temps, l’infirmière et bien elle n’est jamais pressée de venir te donner les antalgiques. Des fois elle vient bien en retard, voire pas du tout, et quand tu demandes après, on te dit c’était noté que tu n’avais pas l’air d’avoir mal… Alors maintenant j’ai compris et je le dis »

Physiopathologie de la douleur

Définition de la drépanocytose Maladie génétique = Hémoglobinopathie dans laquelle l’hémoglobine A normale est remplacée par l’hémoglobine S anormale, polymérisant en situation d’hypoxie et aboutissant à une rigidification du globule rouge. Hb A (22) Hb S (22) s

Physiopathologie de la crise vasoocclusive

Répartition de la drépanocytose dans le monde Populations concernées : Afrique, Antilles, Maghreb, bassin méditerranéen, Inde, Amérique latine (Brésil), Afro-Américains…

La drépanocytose : quelques chiffres 441 NN /an 2013 1881 12000 malades en France

physiopathologie + - - Polymérisation de la forme désoxygénée de l’HbS x fois altération irréversible des propriétés de déformabilité, de transport O2 Hypoxie Fièvre Variation de T° Acidose Déshydratation + - Hb F  hypochromie occlusion enfin de la microcirculation (veinules post capillaires +++)  ischémie et souffrance tissulaire, micro infarctus  douleur

Complications thrombotiques Crises vaso – occlusives +++ Sd aigu thoracique Séquestration splénique Accident vasculaire cérébral Priapisme ostéonécrose

Manifestations cliniques (1)Anémie / hémolyse – (2) manifestations thrombotiques (3) risque infectieux Grandes variabilités cliniques Expression clinique dépend de multiples facteurs Facteurs pronostiques de gravité : -Dactylite avant 1 an RR=2,6 -Hyperleucocytose > 13000 RR=2,1 -Anémie < 7 g/dl RR=2,6 Décès, AVC, CVO répétées, STA récidivants  S T Miller et al - NEJM 2000

Les douleurs de CVO

MECANISMES DE LA DOULEUR Vaso-occlusion  hypoxie voire mort tissulaire  libération de substances algogènes cascade inflammatoire re-perfusion tissu nécrosé  stimuli récepteurs nociceptifs os : périoste, os dense, médullaire autres viscères

La douleur peut être majeure et est la 1 ère cause de consultation aux urgences et d’hospitalisation

Crises vaso-occlusives = Douleur 1/3 sont indemnes ; 60% : 2 CVO/an ; 10% : 3 CVO ou + Fréquence augmente jusqu’à 20 ans, maximum entre 15 et 25 ans Durée : 1-7 jours Facteur déclenchants : souvent aucun froid/déshydratation/infection/exercice/stress Localisation : os longs, rachis, thorax, abdomen Gravité potentielle : Infarctus osseux, risque d'ostéomyélite STA priapisme vasculopathie cérébrale

60 à 90 % des CVO sont prises en charge au domicile par la famille Les CVO à domicile selon les calendriers de douleur tenus par les patients ou les familles - en moyenne 2 épisodes par mois - durent de quelques heures à plusieurs semaines (moy 2,5 jours) - leur intensité moyenne est de 5,5 / 10 ( 2 – 10) - la ½ des CVO débutent la nuit - taux d’absentéisme scolaire > 50 % les jours de douleur ( 6 à 8 semaines sans aller à l’école) - retentissement sur la qualité de vie de nos patients … et de leur famille

Autres douleurs Les CVO diminuent à l’âge adulte Mais sensibilisation à la douleur (Walco 1990, Gil 1996,1997, Jacob 2015, Campbell 2015 ) : le seuil de douleur diminue Douleur chroniques « rhumatismales » : plus sourdes et permanentes Nécrose de hanche Séquelles d’infarctus osseux, d’ostéomyélites Lésions cutanées (ulcères)

Conséquences psychologiques et sociales : Enfance puis adolescence Un long passé de douleurs subies et mal soulagées : des fardeaux : Maladie chronique +séquelles +peur de l’avenir +dépendance du système de soins +monde soignant peu adapté Des connaissances variables Des théories explicatives Des consignes de prévention Des stratégies pour faire face, élaborées en famille depuis l’enfance Une école ignorante, peu compréhensive Des camarades « pas au courant » Incompréhension des pairs et de l’école Impératifs de l'adolescence : Identité sexuée, puberté Intégration dans le groupe des pairs Autonomie, estime de soi Projet de vie, valeurs dépression ? repli ? hostilité ? anxiété ? immaturité ? plaintes ? comportement ? PEURS RUPTURE… AUTONOMIE ? Résilience Relation de confiance négociation

Une crise de douleur à domicile puis à l’hôpital

Une petite patiente 3 ans 1/2 Douleur dorso-lombaire depuis quelques heures (en rentrant de l’école) Reçoit une dose de paracétamol à 17h La maman essaie de la distraire, lui fait un massage Que faire de plus ?

Traitement des crises à domicile Antalgiques de niveau I et II : un ou 2 ou 3 molécules Paracétamol AINS Codéine (>12 ans) ou tramadol Utiliser les massages, la chaleur Utiliser la distraction, la relaxation, l’hypnose (Yoon 2006) Si douleur abdominale pas d’AINS ? spasmolytiques Si la douleur résiste, ou si elle est d’emblée sévère  hôpital Difficultés des familles

Une petite patiente 3 ans 1/2 Arrive aux urgences à 20 h Douleur dorso-lombaire depuis quelques heures (en rentrant de l’école) A reçu une dose de paracétamol à 17h L’IDE constate : pleurs, geignements, difficulté à se mobiliser, grimaces, difficulté de relation Que proposez vous pour évaluer cette douleur ?

Sémiologie paradoxale : l’enfant trop calme : l’inertie psychomotrice Lenteur et rareté des mouvements Altération de la relation: désintérêt, baisse des interactions, refus de jouer Regard vide Visage inexpressif Initiatives motrices rares

Evaluation : les outils EN 0-10 EVA pédiatrique Echelle de visages Pour le petit enfant : échelle comportementale Echelle EVENDOL Echelle HEDEN

Les crises vaso-occlusives sévères : douleur à l’hôpital Douleur « tenaillante, broyante, rongeante » (Walco 1990, Franck 2002) Les EVA sont entre 7 et 10/10 (Walco 1990, Ballas 1992, Murray 1998, Jacob 2003) Les délais d ’attente sont trop longs aux urgences (Fertleman 1997, Murray 1998) Les soignants ont tendance à sous estimer (Ballas 1990, Walco 1990, Murray 1998...) la douleur est insuffisamment traitée (Jacob 2003) surtout si l ’enfant vient souvent (Armstrong 1992)

Evaluation : les difficultés : repli, inertie, hostilité crise récidivantes : EVA répétées +++  lassitude, dépression, « raz le bol »  fatigue  auto-évaluation difficile échelle de visages préférée  hétéro-évaluation indispensable Minoration aux urgences Traiter d’abord, évaluer après

À l’hôpital à l’arrivée : minoration de la douleur par l’enfant? les jours suivants : majoration ? scores élevés persistants Peur d’un arrêt trop rapide des antalgiques ? Message à transmettre ? Aspect culturel ?

Objectifs de la prise en charge antalgique à l’hôpital Diminuer nettement l’intensité de la douleur Avis du patient EVA ≤ 4 (ou 5) sur 10 ? Échelle EVENDOL ≤ 5 / 15 ?

Evaluer le soulagement 38 patients (8-18 ans) 37 séjours aux urgences dont 18 ont continué en hospitalisation (DMS 3,1 jours) 305 scores (EVA et échelle numérique) (mesure toutes les 30 min) Questions sur la sensation de changement dans le niveau de douleur un peu ou beaucoup aggravé, un peu ou beaucoup mieux, ou sans changement le besoin d’antalgique A l’arrivée : médiane 7,5 sur l’EVA, 8 sur l’EN à la sortie respectivement 4,9 et 6 Une diminution de 0.9 est le score minimal cliniquement significatif pour une amélioration de la douleur Plus d’antalgiques (versus pas plus) : EVA médiane 8.3 cm vs 6 cm, p<0.001, EN médiane à 9 vs. 6, p<0.001. Satisfaits du traitement : EVA médiane 6 (versus 8,6 non satisfaits) et 7 versus 10 pour l’EN Myrvik MP, Pediatr Blood Cancer 2013

Comment traiter

Gestion des douleurs du côté des soignants Information du patient sur les méthodes antalgiques Protocole de pré prescription pour les urgences Retour à domicile : quand ? hôpital de jour ? Formation des équipes soignantes En particulier à la communication (Thomas 2006) Collaboration avec le médecin de ville Lien avec l’école et le médecin scolaire +++ Contrat de soin ?

Objectifs de la prise en charge antalgique à domicile Protéger la qualité de vie Favoriser la bonne insertion à l’école puis dans le monde professionnel Favoriser le coping Apprendre l’utilisation des antalgiques de niveau 1 et 2 : paracétamol, AINS, codéine, tramadol : gestion par les parents gestion par l’adolescent puis l’adulte Intérêt d’un agenda par périodes ? Éducation thérapeutique

Prévention de la douleur Bonne hydratation surtout lorsqu’il fait chaud ou lors des efforts. Eviter les situations qui bloquent ou ralentissent la circulation sanguine. Eviter les situations où l’oxygène se fait rare : essoufflement, altitude > à 1500 m. Particularité de l’avion.

Prévention de la douleur (suite) Eviter les variations brusques de température : froid/ chaud et chaud/froid. Pas de baignade si l’eau est < à 25°. Jamais de vessie de glace ni de froid. Prévention des infections : vaccins, ATB, mesures d’hygiène.

Rôle des parents Éviter les CVO Garder une vie « normale » Repérer la douleur Décider quel antalgique employer Favoriser le coping, la distraction… Décider quand aller à l’hôpital Essayer de convaincre le soignant que leur enfant a très mal Visiter l’enfant douloureux à l’hôpital Les parents encouragent, consolent, s’inquiètent, se sentent coupables, ont peur, se sentent impuissants, se lassent parfois… Beyer 2004

Littérature sur les antalgiques chez le drépanocytaire Nombreuses études CVO sévère à l’hôpital Guidelines du « Sickle Cell disease consortium » Lane USA 2001 Recommandations d’experts: anglaises : Rees 2003 Canadiennes : Stinson 2003 Américaines : Marlowe 2002, Ballas 2001 Recommandations HAS 2010 Cochrane 2006 AFSSAPS 2009 Site pediadol

Objectifs de la prise en charge antalgique à l’hôpital Diminuer nettement l’intensité de la douleur Avis du patient EVA < ou = 4 (ou 5) sur 10 ? Chez le petit enfant Échelle EVENDOL < 6 / 15 ? Échelle de visages < 6 sur 10 ?

Que disent les recommandations Prioritaire Installation, accueil Difficultés de voie d’abord MEOPA Morphine d’emblée si douleur « sévère » Association d’antalgiques : PCT + AINS + morphinique

Elle reçoit de la nalbuphine 0,2mg/kg, une heure plus tard se cote à 6 la douleur envahit les basses côtes droites Que proposez vous ? Répéter le nubain® toutes les 4 h Répéter le nubain ® immédiatement Augmenter la dose de nubain® Associer profénid® IV Nouvelle session MEOPA Passer à la morphine Autre ?

Mais peurs des pédiatres Passer à la morphine D’emblée ou après 30 minutes d’échec du nubain ® Orale ou IV selon l’habitude, selon la gravité habituelle des crises, et selon les conditions locales de surveillance Cf protocoles Mais peurs des pédiatres

Option morphine orale dose de charge morphine orale 0.4 à 0.5 mg/kg, sans dépasser 20 mg « titration » orale : 0.2 à 0.4 mg/kg • toutes les 30 min, jusqu’au « soulagement », sauf si sédation excessive Puis Morphine orale : 2 à 5 mg/kg/jour avec Interdoses : 0.2 à 0.4 mg/kg toutes les 2 à 4 h si besoin

Option Morphine IV PCA dès les urgences Sous surveillance intensive : Dose de charge 0.005 à 0.1 mg/kg Titration : bolus répétés 0.025 mg/kg Jusqu’au soulagement… Sauf si sédation excessive Puis PCA : gros bolus 0.025 à 0.040 mg/kg voire plus Petit débit de base au début PCA dès les urgences Ou NCA (mieux qu’un pousse seringue) Protocole surdosage et effets indésirables

Doit rester ≤S2, réveillable à la parole Surdosage sédation puis dépression respiratoire (DR) plus de risque avant 6 mois, si IVC, si obstruction haute La douleur augmente le seuil de DR Un sujet douloureux nécessite beaucoup plus de morphine pour atteindre une DR Protocole : stimuler, oxygéner, appeler le médecin, puis si nécessaire Narcan® (4 microg/kg renouvelable, au mieux titrer ml par ml 1 amp 400 mg ds 20 ml) Échelle de sédation Doit rester ≤S2, réveillable à la parole FR moins de 1 an >20 entre 1 et 5 ans > 15 6 ans et plus >10

Morphine : gestion des effets indésirables Nausées vomissements (jusqu’à 40%)(intérêt du dropéridol = Dropleptan dans la PCA) Somnolence = signe de surdosage (sauf dette de sommeil initiale) Constipation à prévenir systématiquement Prurit (13%) Rétention urinaire cauchemars hallucinations Surveillance ++ si IV prévention ou traitement : Narcan en IVC à petite dose (0,5 mg/kg/heure)

Doses élevées de morphine nécessaires au cours des CVO Pharmacocinétique : demi vie d’élimination rénale rapide (Dampier 1995 et Darbari 2011)  Expliquerait la relative résistance de ces malades à la morphine et la nécessité de doses élevées qui alimentent la suspicion de toxicomanie !

Surveillance traitement par morphine Clinique Douleur FR Rythme respiratoire Sédation Le patient doit rester réveillable à la parole Paraclinique Saturomètre Protocole effets indésirables Narcan® petites doses Protocole surdosage Stimuler Prévenir Oxygéner Narcan® Distinguer le surdosage du STA

Sans oublier L’installation confortable Le réchauffement La compagnie réconfortante L’encouragement La distraction La présence de la famille ou des amis AINS et Paracétamol L’oxygène ? L’hydratation (modérée) Les antibiotiques si indiqués

Oxygène Pas d’effet sur la douleur : Robieux 1992, Zipursky 1992  non indiqué si la saturation est normale

Points en suspens AINS Place du Débit Continu de la PCA Place de l’ALR par voie parentérale (ketoprofène) Pas d’étude AINS oral versus parentéral AINS non recommandés chez l'adulte Peur des complications : non utilisé chez l’adulte Place du Débit Continu de la PCA Place de l’ALR Place de la gabapentine

Recours si douleur intraitable MEOPA Nouvelle titration Acupan® Transfusion/échange transfusionnel ALR ? Kétamine IVC 1mg/kg/j (une publi de 5 cas) AL (Versatis) ou gabapentine ?: composante neuropathique ? Anesthésie loco-régionale ? Anxyolytiques ? Relaxation, soutien psy… Soutenir et accompagner jusqu’à la disparition de la crise

La consommation rÉguliÈRE de morphine pour les crises est-elle dangereuse ?

Les réactions des soignants Soins, compassion, sollicitude Mais les soignants se sentent gênés devant la douleur et parfois impuissants… et vous avez déjà entendu : « si tu avais assez bu, ce ne serait pas arrivé » « elle est très anxieuse »  « je ne crois pas qu’il ait si mal que ça» « on ne peut rien faire de plus,  il faut attendre» « il est toxico » « il appuie beaucoup trop » « il réclame de la morphine » « il ne baisse pas ses évaluations »

D’après vous les drépanocytaires ont-ils un risque de devenir toxicomanes ?

Après un traitement par morphine y a t il un risque de toxicomanie : NON ! Mais… Le suivi de milliers de malades ne l’a pas montré (Porter NEJM 1980) Les médecins des toxicomanes n’ont pas retrouvé cet antécédent (Joranson JAMA 2000) Mais … Quelques cas sont publiés Quelques histoires circulent Préoccupation grandissante aux EU

Un patient 16 ans Sous PCA +… L’IDE constate :  Que proposer ? difficulté à se mobiliser, grimace, geignement à la mobilisation, Raideurs Appels multiples Regarde la TV Demande de modifier le traitement Réclame du MEOPA Devient agressif et critique  Que proposer ?

Les opinions des soignants Pack-Mabien A, Labbé E, Herbert D. Nurses’ attitudes and practices in sickle cell pain management Appl Nurs Res 2001, 14 : 187-192. enquête auprès des infirmières 63% des infirmières interrogées pensent que l’addiction se développe fréquemment chez les drépanocytaires

Le cercle vicieux Plainte  médicaments prescrits, mais insuffisants  plainte… Déni, accusation de simulation Présomption de toxicomanie Racisme ? Attentes, délais Décalage douleur perçue par le malade/ comportement du malade/ douleur reconnue par le soignant crédibilité ?  un malade écrit dans le BMJ 1998 (Clare) : management would improve if doctors listened more to patients Stratégies des malades pour négocier leur traitement, spécialement développées chez ceux qui sont souvent hospitalisés (Maxwell 1999)

la demande de médicaments une douleur non soulagée Le point de conflit : la demande de médicaments Attention ! en fait indique une douleur non soulagée

Le concept d’addiction Physique Tolérance : augmenter la dose pour obtenir le même effet Dépendance physique = syndrome de sevrage Comportementale Usage compulsif, sans contrôle, persistant malgré les inconvénients, désir ardent obsédant insatiable

Les signes de dépendance (DSM IV) Besoin d’augmenter les doses pour obtenir le même effet Syndrome de sevrage, prévenu ou soulagé par la reprise de la substance Prise à dose plus forte et plus longtemps que prévu Désir et efforts pour arrêter, sans succès Temps important passé à se procurer la substance et l’utiliser et à s’en remettre Activités sociales et récréationnelles et travail réduits par l’usage de la substance Utilisation de la substance persistante malgré la connaissance et l’impact des conséquences négatives physiques ou psychologiques liées à son usage

Le concept de « pseudo addiction » 1ière publication Weisman 1989 : à propos d’un cas « iatrogène » L’histoire : insuffisance de traitement conduisant le patient à affirmer sa douleur, à réclamer une augmentation de traitement douleur dite par le patient non acceptée par les soignants, assimilée à de l’exagération ou de la manipulation puis à de la dépendance/toxicomanie Nécessite une interaction soignant-patient

Comportements suspects : Argumentations et conflits avec l’équipe sur le traitement de la douleur Modifications des systèmes d’administration d’analgésie par le patient Donner des analgésiques à d’autres patients à l’hôpital Utiliser en plus des analgésiques non prescrits Suspicion et accusation de toxicomanie ou mésusage par l’équipe Sortie de l’hôpital CAM ou brutalement Analgésiques obtenus auprès de plusieurs médecins Donner ses analgésiques à un autre patient en ville Utiliser les analgésiques d’autres patients Utilisation de drogues illicites pour la douleur Auto injection d’analgésiques  soit dans le contexte de la douleur ?  soit hors du contexte douleur ?

Comment différentier addiction et pseudo addiction Comportements identiques Seule différence évidente : les comportements suspects disparaissent complètement avec le traitement efficace de la douleur, disparaissent quand il n’y a plus de douleur

Étude d’Elander 2006 Clin J Pain Étude d’Elander 2006 Clin J Pain. 2006; 22:316-324 Analgesic addiction and pseudoaddiction in painful chronic illness Enquête auprès de 51 adultes drépanocytaires Les patients avec pseudo addiction sont ceux qui ont le plus d’hospitalisations et qui utilisent le plus d’antalgiques Les patients avec pseudo addiction ont des stratégies de coping actives (essai de se distraire), ce qui favorise les disputes avec les soignants

Impact clinique Les patients qui ont, pour faire face à leur douleur, un comportement qui ressemble à la toxicomanie, reçoivent moins d’antalgiques Le comportement d’aide est influencé par les sentiments de sympathie ou de colère qui sont eux même affectés par la conviction que la victime est responsable de ce qui lui arrive La suspicion de toxicomanie conduit à diminuer les niveaux de sympathie des soignants vis à vis de leur patient et à prendre des décisions de traitement moins adéquates et empathiques

Le MEOPA entraine-t-il une dépendance ? Des cas isolé d’appétence forte et de conflits avec l’équipe sont signalés régulièrement Quelques publications de cas sont publiés : soit usage récréatif soit chez douloureux chronique Neuropathie Limiter l’administration (1h/jour ?) « C’est un médicament, il y a une dose à ne pas dépasser » Rester bienveillant Ne pas « essayer » !

Gestion des douleurs à long terme Accompagnement Soutien relationnel Développement du coping Relaxation, biofeedback Thérapie cognitive  diminution des douleurs ? Diminution du seuil de douleur en intercritique Prise en charge en consultation douleur chronique? quelques études sur le seuil de douleur (Walco, Gil, Jacob 2015, Campbell 2015

À retenir Au final, une douleur très difficile à soulager Importance des antalgiques morphiniques Importance de l’encouragement

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