Nutrition Entérale en Réanimation  Recommandation d’experts  Commission des référentiels  SRLF M.THUONG (Saint-Denis)

Méthodologie: consensus formalisé d’experts (RAND/UCLA) Comité d’organisation Comité d’organisation P. Charbonneau P. Charbonneau R. Robert R. Robert J. Levraut J. Levraut S. Leteurtre S. Leteurtre M. Thuong M. Thuong Conseillers scientifiques Conseillers scientifiques C. Chambrier, V. Colomb C. Chambrier, V. Colomb M. Hasselmann M. Hasselmann X. Leverve, JC. Melchior X. Leverve, JC. Melchior G. Nitenberg G. Nitenberg Experts Experts S. Antoun, D. Barnoud S. Antoun, D. Barnoud G. Bleichner G. Bleichner P. Boulétreau P. Boulétreau F. Feillet, JP. Fulgencio F. Feillet, JP. Fulgencio F. Gottrand F. Gottrand D. Guimber D. Guimber J. Petit, MA. Piquet J. Petit, MA. Piquet JC. Preiser JC. Preiser B. Raynard B. Raynard R. Vermesch, JF. Zazzo R. Vermesch, JF. Zazzo

Les étapes  3 réunions: Mai, Septembre, Décembre 2002  Définition des champs (5) et sous-champs  Elaboration des recommandations (183  128 propositions)  Deux tours de cotation  Rédaction du texte des recommandations

Cotation des propositions  Echelle délimitée par 3 zones en fonction de la place de la médiane [1 à 3] [4 à 6] [7 à 9] [1 à 3] [4 à 6] [7 à 9] désaccordindécisionaccord  Le degré de convergence selon l’intervalle [min-max] - L'accord (ou le désaccord) est dit « fort- F », si l'intervalle est situé à l'intérieur des bornes d'une des trois zones [1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9]. - L'accord (ou le désaccord) est dit « faible - f », si l'intervalle empiète sur une borne, (intervalle [1 à 4] ou [6 à 8] par exemple). Dans la méthode RAND/UCLA, une valeur extrême haute et une valeur extrême basse sont écartées pour définir cet intervalle.

Champs d’application Champ I Indications à une nutrition entérale (NE) Indications à une nutrition entérale (NE) Aspects quantitatifs et qualitatifs Aspects quantitatifs et qualitatifs Champ II Mise en route de la NE – aspects pratiques Champ III Surveillance – complications Champ IV Situations particulières Champ V Evaluation

CHAMP I - Indications à une assistance nutritionnelle par voie entérale  Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible [F]  Voie entérale préférentielle [F]  Non-indications  Patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible < 1 semaine et le niveau d’agression peu sévère [f]  Patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels, les thérapeutiques curatives ont été arrêtées [F]  Contre-indications  Patients comateux sans protection des voies aériennes [f]  Instabilité hémodynamique à la phase initiale [f]  Occlusion digestive mécanique [F]

CHAMP I - Apports caloriques, macro et micronutriments (adulte)  Apport énergétique quotidien usuel: 25 à 35 Kcal/kg (calories totales, apport protéique inclus) [F]  Association de glucides (40-60%), de lipides (20-40%) et de protéines (15-25%) [F]  Besoins de base (ANC) en micronutriments (vitamines et oligoéléments): 2000ml/j des mélanges industriels [F]  Objectif quantitatif à atteindre et à ne pas dépasser = 100% de la dépense énergétique, en période aiguë [f]

CHAMP I - Apports caloriques, macro et micronutriments (pédiatrie)  Besoins énergétiques journaliers estimés:  de 120 à 90 kcal/kg pour les nourrissons de 0 à 1 an,  de 90 à 75 kcal/kg pour les enfants de 1 à 7 ans,  de 75 à 60 kcal/kg pour les enfants de 7 à 12 ans  de 60 à 30 kcal/kg entre 12 et 18 ans [F]  Apports glucidiques 40 à 50% des apports caloriques chez le nourrisson et l’enfant. [F]  Besoins et apports protidiques  besoins: NN 3g/kg/j, NRS 2.5g/kg/j, enfant 2g/kg/j)  apport protéique environ 15% des apports caloriques totaux [F]  Les vitamines et les oligoéléments dans toutes les solutions de nutrition entérale [F]

CHAMP I - Les produits disponibles  Seuls, les produits industriels doivent être utilisés, et ce, dans leur conditionnement d’origine. [F]  Les préparations standard = polymériques, iso ou hyper-caloriques, avec ou sans fibres. [F]  Le recours à des mélanges semi-élémentaires n’est pas justifié. [f]

CHAMP II – Mise en route de la NE Voie d’abord  Sonde naso ou orogastrique en première intention [F]  Une gastrostomie ou jéjunostomie  NE de longue durée  Choix de la technique de pose [F]  Chez l’adulte, une jéjunostomie peut être proposée au cours d’une chirurgie gastrique, œsophagienne ou lors d’une laparotomie de chirurgie lourde. [F]

CHAMP II – Mise en route de la NE Voie d’introduction de la sonde  Introduction de la sonde par voie nasale [f]  Voie buccale en cas d’obstacle nasal bilatéral ou de traumatisme du massif facial. [F]  Chez le nourrisson (âge < 3 mois): voie buccale impérative. [F]

CHAMP II – Mise en route de la NE Position de l’extrémité distale de la sonde, calibre, matériau  Extrémité distale de la sonde placée dans l’estomac, en évitant la position sous-cardiale. [F]  Sondes de petit calibre (≤ 14 F chez l’adulte, 6-10 F chez l’enfant), en silicone ou en polyuréthane. [F]  Mise en place, au-delà de l’angle de Treitz, en cas :  de trouble persistant de la vidange gastrique [F]  de pancréatite aiguë compliquée, de fistule pancréatique à débit élevé [f]

CHAMP II – Mise en route de la NE Contrôle après la pose  Contrôle du bon positionnement de la sonde: radiologique. [F]  Prévention des fausses routes des sondes ou de leur déplacement secondaire  bonne fixation et contrôle régulier de la position de la sonde. [F]  S’assurer de l’absence de mobilisation de la sonde :  par un contrôle quotidien de visu du repère extérieur de la sonde et par la radiographie de thorax effectuée en routine [F]  devant l’apparition de troubles digestifs (vomissements, diarrhée, reflux..) par un nouveau contrôle radiologique. [F]  Autres méthodes de contrôle (insufflation d’air, pH du liquide aspiré)  Incertitude sur la bonne position. [f]

CHAMP II – Mise en route de la NE Quand débuter la NE?  Le bénéfice d’une nutrition entérale instaurée très précocement (H6 à H12) ou précocément (<H36) a été démontré chez les patients chirurgicaux: chirurgie viscérale majeure, polytraumatisé et les brûlés graves. [F]

CHAMP II – Mise en route de la NE Modalités d’administration  Utilisation d’une pompe à débit continu. [F]  Après estimation de la tolérance digestive (volume résiduel),  un régime starter soit « une augmentation progressive du débit et des concentrations » non justifié. [f]  En cas d’intolérance digestive haute et en instillation jéjunale,  administration rapidement progressive en 48 à 72 heures. [F]  Chez l’enfant,  pompe volumétrique impérative  Réfrigérer les produits d’alimentation reconstitués. [F]

CHAMP III Surveillance - complications  Examen clinique quotidien (abdomen et transit notamment) du patient sous NE impératif. [F]  A la phase initiale,  mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4 à 6 heures, sans nécessité d’interrompre la nutrition. [f]  Seuil définissant l’intolérance gastrique, le plus souvent retenu « à dire d’expert » est de 150 à 300 mL. [f]  Contrôle de la glycémie [F]

CHAMP III Surveillance – Complications (1)  Prévention des pneumopathies d’inhalation  + position demi-assise du malade [F]  - sondes naso-duodénales trans-pyloriques [F]  - gastrostomie [F]  Sinusites nosocomiales  plus fréquentes avec les sondes digestives introduites par le nez qu’avec celles introduites par la bouche. [F]  Prévention de l'obstruction de sonde  rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez l’adulte ou adapté au poids de l’enfant), à chaque prise médicamenteuse. [F]

CHAMP III Surveillance – Complications (2)  En cas d’intolérance digestive haute et après élimination des facteurs favorisants, la prescription de prokinétiques est recommandée. [F]  l’érythromycine (3mg/kg, 3 à 4 fois / jour sur 30min), en l’absence de contre-indications et par voie intraveineuse  le métoclopramide (10 mg, 3 fois / jour)  Chez l’enfant, les doses de métoclopramide sont de 0.15mg/kg/jour en une prise et de 5mg/kg, 3 fois/jour, pour l’érythromycine (hors A.M.M.).  En cas d’échec, l’instillation postpylorique (avec ou sans aspiration gastrique simultanée) permet de poursuivre l’alimentation entérale [f]  En dernier lieu, réduction des apports [F]

CHAMP III Surveillance – Complications (3)  Prévention de la contamination des apports nutritionnels  asepsie des manipulations [F]  Recherche de toxine de Clostridium difficile indispensable devant toute diarrhée sous nutrition entérale. [f]  Ralentisseurs du transit (lopéramide 4 à 16 mg/j) après vérification des bonnes pratiques (CI chez l’enfant < 2 ans). [F]  Saccharomyces boulardii réduit le risque de survenue d’une diarrhée au cours de la nutrition entérale [indécision - f]  Seules les fibres représentées par les gommes et les mucilages ont un effet préventif sur la diarrhée et la constipation [f]

CHAMP IV Situations particulières (1) Généralités NE précoce Pharmaconutrition ( Glu, Arg, ACO, AGMI ω3,Sel,Zn,Cu,vitA,C,E ) Brûlés graves  Hypercalorique  Hyperprotidique Intérêt+ [F]  Intérêt? [F]  ACO- trophicité cicatrisation [f] Polytraumatiségrave Intérêt+ [F] Intérêt + sauf si sepsis, SDMV [f] Neuroréanim. (sf trauma)  Hyperglycémie [f]  Hypercalorique  Hyperprotidique Non démontré [F] Pancréatite Ä compliquée [f]  Sonde en aval de l’angle de Treitz  Semi-élémentaire Intérêt+ [f] Sepsis Intérêt? [f]

CHAMP IV Situations particulières (2) Généralités NE précoce Pharmaconutr. Chirurgie viscérale majeure Intérêt + de la nutrition en préop chez le patient dénutri [F] Intérêt + en postop chez le dénutri [F] en pré et postopératoire  dénutri [f]  non dénutri [indécision, f] S.D.R.A. Maintien de la NE si posturage [f] Intérêt? [F] I. hépatique Hypoprot. si encéphalopathie I. rénale Normo-protidique (EER) Obésité Apport calculé sur IMC [f]

CHAMP V – Evaluation (1)  Evaluation de l’état nutritionnel dans les 24 heures suivant l'admission en réanimation est impérative [F]:  indice de masse corporelle (IMC) inférieur ou égal à 18,5 (≤ 22 au-delà de 70ans) [F]  perte de poids involontaire de 5% en 1 mois ou de plus de 10% sur 6 mois (chez l’enfant, <85% du poids théorique pour l’âge) [F]  données biologiques :  transthyrétinémie inférieure à 110 mg/L [f]  albuminémie inférieure à g/L [f]  CRP > 50 mg/L [désaccord, f]

CHAMP V – Evaluation (2) Evaluation de l’efficacité nutritionnelle  En période aiguë :  surveillance quotidienne du poids et son évolution [F]  détermination hebdomadaire de l’albuminémie [f]  détermination de la balance azotée [f]  En phase post-agressive :  prise de poids [f]  normalisation de l’albuminémie [f]  bilan azoté positif [f]  augmentation de la transthyrétinémie [f]

CHAMP V – Evaluation (3)  Indicateurs de qualité de la NE en réanimation  relevé quotidien de l’écart entre la nutrition prescrite et la nutrition dispensée [F]  relevé des incidents et complications intercurrentes liés à la nutrition [F]  Démarche qualité de la prescription de la NE  rédaction de protocoles, réalisation d’audits, rappel régulier des références de bonne pratique [F]  Mise en place d’un « Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition » (C.L.A.N.), circulaire DHOS 29 Mars 2002 [F]

CONCLUSIONS  67% d’accord fort  Voies de recherche  Place et coût de la pharmaconutrition chez les patients de réanimation  Evaluation de l’efficacité nutritionnelle en phase aiguë  Pancréatite aiguë compliquée  Impact d’une démarche-qualité, référent en nutrition clinique