Les différentes techniques/Stratégies La prise en charge communautaire se résume essentiellement à l’exécution des activités suivantes : L’éducation par pair ou la Paire Education Le plaidoyer Les Visites à Domicile (VAD) Les soins à domicile (SAD)

1. La Paire Education

La Paire Education Définition « C’est le fait d’apprendre ou de partager avec son semblable de nouvelles idées, connaissances et d’expériences sur la vie ». Le pair Educateur : est un individu formé dans le but de donner des informations correctes et sélectives à son semblable en vue de l’amener à un changement de comportement favorable à son épanouissement.

La Paire Education (suite) L’importance de la paire éducation : Responsabiliser les communautés ; Augmenter la fréquentation des services de prestation (Centres de santé) ; Réduire la morbidité / mortalité ; Contribuer au développement harmonieux de la communauté ; Rendre accessible les informations sur la prise en charge de la tuberculose ; Faciliter la PEC dans les structures de santé.

La Paire Education (suite) Le profil du pair éducateur Les qualités d’un pair éducateur Membre de la communauté; Stable; Niveau d’instruction souhaité : sait lire et écrire (alphabétisé); Accepté par la communauté; Choisi par ses pairs ; Accepte le bénévolat. Honnête ; Discret ; Modeste ; Disponible ; Crédible ; Attentif ; Respectueux ; Sociable et courtois ; Communicatif ; Dynamique ; Connaître ses limites ; Volontaire.

La Paire Education (suite) Les activités du pair éducateur : Animation de groupe ; Mobilisation de masse ; Visite à Domicile ; Counseling ; Soins Préventifs ; Prestation de service à long terme ; Gestion des données.

2. Le Plaidoyer

2.1. Définition et but : Le plaidoyer est un processus ou une série d’actions entrepris par un groupe d’individus ou des organisations travaillant de concert pour arriver à un consensus, apporter un soutien ou créer un environnement favorable pour introduire ou changer spécifiquement des politiques, des stratégies ou des programmes (selon Opia Mensah Kuma.)

Le Plaidoyer (suite) 2.2. Le processus du plaidoyer : Le plaidoyer a pour but d’apporter un changement dans les actions, les comportements, les stratégies, les politiques ou les programmes en créant un environnement favorable. Les messages annoncés doivent être clairs, précis et destinés à ceux qui ont le pouvoir d’apporter le changement (cible) par les acteurs du changement (porte parole et les alliés).

Le Plaidoyer (suite) Ces messages doivent être transmis par des méthodes et actions différentes qui constitueront la stratégie de plaidoyer. Le processus de base est le même pour toutes les activités du plaidoyer. Il devra prendre en compte : l’identification des alliés et de la cible ; une bonne formulation du message (en tenant compte des problèmes); Et le choix du canal le plus approprié.

Le Plaidoyer (suite)  Les Alliés Les alliés peuvent être : Un individu ou un groupe de personne ; Une organisation (locale, régionale ou nationale) ; Un ensemble ou un réseau d’organisation ; Un gouvernement ou un service gouvernemental (local, régionale, national) ; Une institution par exemple Hôpital, école ; Une organisation non gouvernementale (régionale, nationale, internationale).

Le Plaidoyer (suite)  Le message : il doit être la traduction claire du problème et de la solution proposée; Il découlera directement des objectifs et de l’action du plaidoyer; Il sera communiqué de différentes façons selon la cible et les méthodes choisies; Il sera basé sur des connaissances ou des études suffisantes et une compréhension claire du contexte particulier de la situation.

Le Plaidoyer (suite)  La cible : généralement, la cible est la personne, le groupe ou l’institution qui a le pouvoir de changer les politiques ou les actions. Elle peut aussi être représentée par d’autres personnes qui ont une influence positive sur celles qui sont directement responsables de politiques ou des actions à changer. Elle varie selon le problème.

Le Plaidoyer (suite)  Méthodes et activités: les méthodes les plus utilisées sont les suivantes : Les groupes de pression : Ils s’adressent directement à la personne ou l’organisation cible pour lui exposer clairement le problème et la solution proposée. Sensibilisation de la population et des médias : Elle se traduit par l’information des populations sur une situation afin qu’elles soient conscientes des problèmes existants. Ceci peut se faire à travers les journaux et les radios ; par la distribution des bulletins et d’autres publications, etc.

Le Plaidoyer (suite) Faire un appel public auprès de toutes les parties intéressées. Cette approche peut préparer les opérations et lorsque vous rencontrez ceux qui ont le pouvoir de changer les politiques, ils sont déjà conscients des problèmes et savent qu’un grand nombre de personnes sont concernées. Les campagnes : souvent, elles seront en rapport avec les actions d’éducation et de sensibilisation des médias, elles en découleront ou se produiront au même moment. Elles peuvent consister à mobiliser toutes sortes de personnes afin de faire entendre leur voix sur la question et de servir comme moyen de pression. Cela permet de réveiller la conscience du gouvernement local, les parlementaires et autres leaders communautaires.

3. Visite A Domicile (VAD)

Visite A Domicile (VAD)  3.1. Définition : La visite à domicile consiste à se rendre au domicile d'un patient dans le but d'apporter un soutien moral, social, psychologique, et/ou dispenser des soins au patient lui-même ou à son entourage.

Visite A Domicile (VAD)  3.2. Objectifs de la VAD : Aider les malades atteint de tuberculose à prendre des décisions concernant leur situation, à avoir confiance en eux même, à améliorer leurs rapports avec la famille et la communauté; Aider les malades atteint de tuberculeux à mieux comprendre leur maladie afin d’accepter le traitement; Apporter un soutien et des conseils aux patients et leurs proches dans l'observance des traitements; Assurer certains soins courants selon leurs compétences.

Visite A Domicile (VAD) Normes et standards La condition primordiale pour que la VAD puisse réussir et atteindre ses objectifs, c’est avoir l’accord et la collaboration de la famille. L’agent de visite à domicile doit discuter avec le malade pour obtenir l’adhésion de la famille.

Visite A Domicile (VAD) 3.3. Organisation pratique de la VAD  Préparation de la visite Identifier la famille; Obtenir le consentement du patient; Réunir les informations possibles et disponibles; Définir les objectifs de la visite ; Réunir les moyens; La préparation de la visite à domicile est indispensable que la famille ciblée soit connue ou pas; Pour une personne déjà connue, il est nécessaire de relire les comptes-rendus des visites passées. NB : Si la visite se fait en équipe, les membres doivent se concerter et se répartir les tâches.

Visite A Domicile (VAD)  Déroulement de la visite sur le terrain La première visite Le premier contact avec la famille à domicile est d’une importance capitale car il détermine le succès ou l’échec des visites futures. Le volontaire doit être discret dans sa tenue et ses paroles. A l’arrivée, dans la famille, il doit procéder aux salutations d’usage, se présenter et préciser l’objet de sa visite. Il est parfois important de consulter le malade pour savoir comment se présenter à la famille pour faciliter la séance. Au cours de l’entretien avec le malade ou sa famille, il ne faut pas forcer les confidences, ni poser des questions indiscrètes mais plutôt favoriser l’expression, avoir une écoute attentive, un esprit d’observation et une attitude de compréhension et de bienveillance.

Visite A Domicile (VAD) Déroulement de la visite sur le terrain (suite) Il faut aussi respecter l’intimité de la famille en évitant l’inspection systématique de la maison mais attendre d’être introduit. Il faut aussi éviter de critiquer, ou de faire des reproches à la famille mais plutôt conseiller et expliquer. L’efficacité de la visite à domicile dépend de plusieurs facteurs dont la compétence du volontaire, les circonstances dans lesquelles se trouve la famille au moment de la visite et ses rapports avec le malade. Il revient au volontaire de déceler ces difficultés et de tout mettre en œuvre pour créer un climat favorable. La visite ne doit être ni trop courte, ni trop longue. Il appartient au volontaire de bien gérer son temps et d’observer les réactions autour de lui (minimum 25mn). A la fin de la visite, il ne faut pas oublier de remercier la famille et de fixer un autre rendez-vous.

Visite A Domicile (VAD) Les activités suivantes peuvent être réalisées lors de toute visite à domicile : entretien avec le malade pour le soutien psychologique et moral; observation de la bonne prise des médicaments ; conseils à la famille sur les mesures d’hygiène, l’alimentation et les soins à apporter au malade; IEC des proches sur la tuberculose et recherche d’éventuels suspects afin de les orienter sur le centre de santé.

Visite A Domicile (VAD) Les volontaires assurant la visite à domicile doivent reconnaître leurs limites et expliquer au malade et à sa famille les capacités d’appui de leur structure parce que ceux-ci ont en général des attentes élevées. Ces informations permettront d’éviter les déceptions et frustrations que certains volontaires ont déjà connues. Les volontaires doivent référer à temps les cas dépassant leurs compétences vers les services de santé. Les volontaires assurant les visites et soins à domicile doivent être conscients du fait qu’ils ne pourront jamais et ne devront jamais remplacer la famille. Une prise en charge totale du malade pourrait entraîner une démission de la famille. Les volontaires doivent plutôt aider la famille à prendre soins de son malade.

Visite A Domicile (VAD) Après la visite Après la visite à domicile, le volontaire doit faire un résumé des points essentiels de sa visite. Des fiches de visite à domicile peuvent aider dans ce sens. Ce résumé de la sortie doit être fait avec soins et comprendre entre autres : la date de la visite, le motif, les observations sur le malade et sa famille, les activités faites, les conseils donnés, les problèmes résolus et ceux qui ne le sont pas, les démarches à entreprendre avant la prochaine visite. Il faut faire ressortir les difficultés rencontrées au cours de la visite afin de les discuter avec les autres volontaires ou les responsables. La visite est la bienvenue et même réclamée par les bénéficiaires si elle répond à un besoin réel et si elle est bien conduite. Il faut également une concertation entre organisations pour éviter le double emploi.

Soins à domicile (SAD)

CAT devant chaque situation  Toux gênant la respiration Mettre le malade dans une position confortable pour faciliter la respiration (position demi-assise sur une chaise ou ajouter des coussins).  Fièvre Faire appel à un agent de santé  Douleurs Faire appel à un agent de santé

Soins à domicile (SAD) Quelques avantages liés à la prise régulière des antituberculeux (bon pour les messages) Les antituberculeux ont démontré leur efficacité sur le BK et sur la diminution du nombre de décès dû au BK. Avec la prise régulière des antituberculeux la vie s’améliore considérablement. Et la guérison survient très rapidement. quelques semaines après le début du traitement, votre appétit réapparaîtra ainsi qu’une reprise de poids. vous serez capable de travailler à nouveau et de vous occuper de votre famille. les enfants pourraient aller à l’école.

Counseling 1 - Définition Le counseling ou le conseil en matière de tuberculose est un dialogue confidentiel entre un client et un soignant en vue de permettre au client de surmonter le stress et prendre des décisions personnelles par rapport à la tuberculose. Le conseil consiste à évaluer le risque personnel de transmission du bacille tuberculeux ou Bacille de Koch (BK )et faciliter un comportement préventif.

2 - Les techniques utilisées en counseling  L’écoute attentive  L’acceptation  L’absence de jugement  L’empathie  Le questionnement  La formulation  La clarification  La congruence  La confrontation  La focalisation  Le silence  Le reflet

3 - Les conditions du counseling Trois conditions sont essentielles pour réussir :  Conditions liées au client - le consentement – la liberté d’expression et de choix  conditions liées au prestataire - La confidentialité- la disponibilité- l’humilité  Conditions liées au lieu - Rassurant et tranquille répondant aux conditions de confidentialité, la propreté, le confort répondant aux références socio - culturelles

4 - Etapes nécessaires pour un counseling Etablir une relation de confiance (accueil ) - Souhaiter la bienvenue au client: saluer le client et se familiariser avec lui - Présenter un siège au client : mettre le client en confiance - Se présenter au client - Rassurer le client de la confidentialité de l’entretien Explorer la situation du client - Demander l’objet de la visite - Poser des questions ouvertes sur le mode de vie et les risques du clients

Etapes nécessaires pour un counseling (suite ) - vérifier sa compréhension du problème de la tuberculose - Aider le client à devenir plus conscient de ses propres sentiments et comportements qui le mettent à risque Elaborer un plan d’action - aider le client à comprendre son niveau de risque et prendre une décision par rapport au niveau de risque - Etablir des échéances pour l’application des décisions - Référer le client vers d’autres services si nécessaires

Etapes nécessaires pour un counseling (suite ) Fixer la date de la prochaine rencontre - Déterminer la date de la prochaine rencontre - Discuter les points à aborder - Préciser le niveau d’exécution à atteindre avant la date

5 - Entretien à la date du rendez-vous - Vérifier le niveau d’exécution du plan d’action - Identifier les obstacles rencontrés lors de l’exécution - Développer avec le client les stratégies pour lever les obstacles - Référer le client vers d’autres services si nécessaires

6 - Counseling pré-dépistage Comme tout entretien l’accueil et la mise en confiance sont des éléments primordiaux pour la réussite du counseling 1- Principales étapes 1.1- Evaluer les facteurs psychosociaux et les connaissances du client sur la tuberculose - identifier les raisons qui ont amené le client à demander le dépistage de la tuberculose ou expliquer les comportements/symptômes qui laissent présumer une possible infection par le BK - Discuter avec le client des antécédents en matière de dépistage de la tuberculose et les changement de comportements possibles en fonction des résultats

- Permettre au client d’exprimer ses réactions face à un résultat positif ou négatif - Discuter avec le client à propos de ses croyances vis à vis de la tuberculose - Discuter avec le client à propos de ses connaissances concernant le mode de transmission de la tuberculose - Identifier avec le client les personnes qui sont capables de lui offrir un soutien sur le plan affectif et social - Rechercher si le client avait déjà envisagé de faire le dépistage de la tuberculose (à quelle occasion, quel était le résultat, depuis quand ?) 1.1- Evaluer les facteurs psychosociaux et les connaissance du client sur la tuberculose (suite )

1-2. Evaluer les risques - Identifier les comportements qui exposent le client aux risques de contracter la tuberculose - Rechercher le comportement à risque le plus récent - Aider le client à comprendre les risques liés à son comportement - Identifier les circonstances qui déclenchent les comportements à risque - Faire un récapitulatif des antécédents du client et des questions relatives au risque

1-3.Evaluer les convictions socioculturell es - Identifier les différentes interprétations de la tuberculose et de la mort dans le milieu social du client - Discuter avec le client des mesures de prévention de la tuberculose au sein de la communauté - Discuter avec le client d’un comportement responsable

1-4. Aider à prendre une décision - Expliquer au client les résultats possibles de l’examen bactériologique(dépistage ) - Discuter des avantages de savoir les résultats de l’examen - Déterminer si le client est résolu à subir l’examen - Décrire le processus de l’examen et l’interprétation des résultats - Encourager le client à accepter et à respecter les différents rendez vous pour les prélèvements de crachats - Orienter le client au CDT

A-Quelques attitudes possibles que peut avoir un client lors d’un counseling pré-dépistage 1- le client peut être anxieux Comment reconnaître? - Il peut parler beaucoup - Il peut être très silencieux - Il peut être irrité Que faire ? - l’encourager à bien communiquer lentement - Revoir le client aussi souvent qu’il souhaite - Au besoin référer le client vers un spécialiste - Elaborer un plan de réduction des risques et l’exhorter à le respecter - L’encourager à faire le dépistage

A-Quelques attitudes possibles que peut avoir un client lors d’un counseling pré-dépistage (suite ) 2- le client peut avoir de « faux espoirs » Comment reconnaître - Il a une adhésion manifeste à tout ce que dit le prestataire - Il a tendance à refuser la notion de risque - Il attribue le risque à d’autres personnes Que faire? - essayer de focaliser l’entretien sur le client avec patience mais fermement - Aider le client à élaborer son plan de réduction de risque - l’exhorter à le respecter - L’encourager à faire le dépistage

A-Quelques attitudes possibles que peut avoir un client lors d’un counseling pré-dépistage (suite ) 3-le client peut être convaincu de son résultat positif Comment le reconnaître - Il est souvent évasif - Il à tendance à se culpabiliser - Il demande secours en utilisant les termes suivants: « comment vais-je faire ? que dois-je faire ?, il faut m’aider» Que faire ? - Aider le client à élaborer son plan de réduction de risque - l’exhorter à le mettre en œuvre - L’encourager à faire le dépistage - Inciter le client à le revoir aussi souvent que nécessaire

7- Counseling post-dépistage 1- Démarche pour annoncer les résultats a- mettre le dossier du client sur la table b- mettre le client en confiance c- évaluer ce que le client a retenu du counseling pré- dépistage sur les résultats possible de l’examen de crachats au laboratoire d- annoncer sans tarder le résultat e- garder le silence pour permettre à la personne de réagir f- observer le client pour évaluer ses réactions, ses sentiments g- préparer le type de soutien nécessaire et la manière par laquelle il faut continuer l’entretien h- expliquer le résultat

2- Comment gérer un résultat négatif - Informer le client que son résultat est disponible - Donner le résultat clairement et simplement - Montrer au client son résultat dans son dossier - Expliquer la signification du résultat - Explorer la réaction du client au résultat

3- Comment gérer un résultat positif - Informer le client que son résultat est disponible - Informer le résultat clairement et simplement - Laisser au client le temps d’amortir le choc - Revoir la signification du résultat - Explorer la compréhension du client par rapport au résultat - Explorer le défis à relever face au résultat et offrir l’assistance nécessaire - Discuter comment vivre positivement - Donner des recommandations pour sa prise en charge

4- Comment informer les personnes de soutien - Demander l’avis du client au sujet de la divulgation de son résultat - Discuter des stratégies possibles pour informer les partenaires - Faire des jeux de rôles pour pratiquer les différentes approches de divulgation - Aider le client à anticiper les réactions possibles des partenaires - Identifier d’autres amis, ou membres de la famille qu’il faut informer - Discuter des situations dans quelles le client souhaiterait maintenir la confidentialité - Souligner la nécessité pour que les prestataires de soins sachent le résultat

8- Comment négocier le plan de réduction de risque - identifier les comportements prioritaires capables de réduire le niveau de risque - Explorer les comportements que le client est motivé ou capable de changer - Identifier une étape raisonnable et capable pouvant conduire au changement du comportement identifié - Aider le client à mettre le plan de réduction de risque sous forme de processus avec les étapes

Comment négocier le plan de réduction de risque (suite ) - Aider le client à identifier les différents soutiens possibles et les éventuels obstacles à la réduction de risque - Aider à résoudre les problèmes concernant l’exécution du plan - Demander au client si le plan est raisonnable et acceptable - Aider à relever les défis du changement de comportement - Demander au client de donner une copie de son plan de réduction de risque au prestataire habituel et à la personne de soutien

9- Comment proposer un système de référence - identifier et expliquer les besoins de référence médicale - Explorer l’accessibilité du client aux soins médicaux - Discuter du traitement curatif et préventif - Evaluer la volonté du client à accepter la référence - Discuter de la disponibilité du client à adhérer un groupe de soutien

Counseling pour l’utilisation des anti tuberculeux et antiretroviraux Médicaments anti tuberculeux Le traitement par un seul médicament n’est pas autorisé car il conduit à l’installation de la résistance du microbe à ce médicament. Les antituberculeux sont toujours utilisés en association. le traitement est standardisés, le traitement comporte toujours deux phases: une phase initiale intensive de 2 mois avec un minimum de 4 antituberculeux et une phase de continuation de 4 mois où le malade reçoit 2 antituberculeux ;

Médicaments anti tuberculeux (suite) la phase initiale intensive doit être strictement supervisée, les médicaments doivent être pris de façon régulière jusqu'à la fin du traitement; il faut soutenir le malade pour obtenir une bonne observance ; le malade doit être surveillé sur le plan bactériologique et clinique pendant toute la durée du traitement. Les médicaments antituberculeux sont gratuits dans le cadre du PNLT.

Coinfection TB/VIH Le traitement de la tuberculose est le même et reste efficace que le malade tuberculeux soit infecté ou non par le VIH. Différents éléments sont à prendre en compte dans le traitement de la co infection TB VIH : Pour éviter les interactions entre la rifampicine et certaines ARV, il est quelque fois nécessaire de laisser passer la phase du traitement antituberculeux qui comporte la rifampicine avant de commencer le traitement par ARV. Trois classes d’ARV sont utilisées au Mali, ce sont les Inhibiteurs nucléosidiques de la Réverse Transcriptase, les inhibiteurs non nucléosidiques de la Réverse Transcriptase et les Inhibiteurs de la Protéase.