Procédures de contrôle de l’activité des professionnels de santé « Tout professionnel, quel que soit son mode d’exercice, qui prescrit ou dispense des prestations ouvrant droit à prise en charge par l’assurance maladie peut faire l’objet d’une analyse d’activité. » Depuis mars 2012, ces contrôles sont encadrés par une Charte qui a été validée par l’Union Nationale des Professions de Santé

La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé affiche les règles suivies par l'Assurance Maladie dans le déroulement des contrôles qu'elle engage sur l'activité de professionnels de santé lorsqu'elle suspecte des comportements fautifs ou abusifs. Ses grands principes reposent sur : un encadrement strict par la loi et les règlements de la grande majorité des procédures, un attachement fort au respect de la présomption d'innocence, du contradictoire, de l'équité de traitement, de règles de cumuls des contentieux.

Cette Charte est téléchargeable sur le site de l’assurance maladie Annexe 1 : Définitions de la fraude, des activités abusives et fautives appliquées par l’Assurance Maladie dans le cadre de ses contrôles Annexe 2 : Références juridiques Annexe 3 : Les autorisations de la Commission nationale de l'informatique et des libertés Cette Charte comporte de plus 3 annexes :

Suite à un contrôle le professionnel peut se voir signifier les faits suivants : Fautes : Sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives. Exemples : - Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge. - Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L.324’1 du CSS. Abus : Sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes : - Exécution d’actes médicaux ou paramédicaux au-delà du besoin de soins du patient. - Prescriptions d’actes paramédicaux, de produits de santé ou de services au-delà du besoin de soins du patient.

Fraudes : Sont qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé, fournisseur, transporteur, établissement, autre prestataire de services, employé de l’organisme) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie. La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites auront été constatés, dans notamment pour ce qui concerne les IDEL, au moins l’une des circonstances suivantes : Etablissement ou usage de faux, caractérisé par toute altération de la vérité sur tout document permettant l’ouverture des droits, sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, Falsification notamment par surcharge. Facturation intentionnelle de prestation par une personne physique ou morale en sus de forfaits ou de dotation incluant celle-ci.

Contrôle Assurance Maladie Commission de recours amiable Tribunal des affaires de sécurité sociale Cour d’Appel  Cour de cassation Tribunal PENAL Cour d’Appel  Cour de cassation Fautes et abus FRAUDES Possibilité pour l’AM de saisir concomitamment SAS du conseil régional de l’ordre des médecins SAS du conseil national de l’ordre des médecins Conseil d’Etat L’AM peut saisir de plus la Commission des pénalités

En cas de fautes et d’abus : La commission de recours amiable Rôle et composition La Commission de Recours Amiable (CRA) n’est pas une juridiction, ses décisions sont de nature administrative. La CRA est composée et constituée au sein du Conseil d’administration de chaque organisme. Les membres de la commission sont désignés par le conseil d’administration au début de chaque année. La procédure amiable est obligatoire avant toute action contentieuse. Le recours direct devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale est irrecevable. Compétence La CRA statue sur les réclamations formées contre les décisions des organismes de sécurité sociale relevant du contentieux général. Procédure La CRA doit être saisie par lettre, dans le délai de deux mois qui suit : - La notification de la décision de la caisse, - L’expiration du délai implicite de rejet, si la caisse n’a pas notifiée sa décision. Ce délai peut être augmenté en cas d’éloignement du demandeur. La commission ne statue que sur dossier. Il est donc important de fournir les pièces justificatives de la contestation.

La commission de recours amiable (suite) Décision La CRA donne un avis au conseil d’administration qui statue et notifie sa décision à l’intéressé. Si la CRA a reçu délégation du conseil d’administration, elle statue et notifie sa décision à l’intéressé. Cette décision doit être motivée et indiquer les délais et modalités de recours devant le TASS. La CRA rend sa décision dans le délai d’un mois à compter de la réception de la réclamation. Passé ce délai, l’intéressé peut considérer que sa demande est rejetée et porter le litige devant le TASS. Si le demandeur produit des documents après le dépôt de sa demande, le délai débute à compter de la date de réception de ces documents. La décision de la CRA peut être contestée devant le TASS. Si le TASS est saisi après le délai de deux mois, la décision de la CRA devient définitive. Elle a l’autorité de la chose décidée. A noter que l’absence de réponse de la CRA dans le délai d’un mois à compter de la réception de la demande signifie que celle-ci est rejetée. A l’expiration de ce délai, le TASS peut être saisi dans un délai de deux mois.

 Procédure lors d’un constat de fraude La caisse dépose plainte pour escroquerie (passible de 5 ans d’emprisonnement et de € d’amende ) et se constitue partie civile pour obtenir le remboursement des prestations. De manière concomitante, l’AM peut saisir la section des assurances sociales de l’ordre régional des médecins pour faute, abus, fraude et tout fait commis à l’encontre des assurés sociaux. Sanctions : avertissement, blâme, interdiction temporaire ou définitive de donner des soins aux assurés sociaux » En cas de fraudes : Procédure pénale

En cas de fraudes, la tendance lourde actuellement est après notification d’un indu, la saisine concomitante par l’AM  Du tribunal pénal,  De la Section des Assurances Sociales du conseil régional de l’ordre des médecins  De la commission des pénalités

L’indu permet une action en recouvrement sur trois ans à partir du paiement de la somme due (CSS L133-4) L’IDEL dispose de deux mois pour formuler ses observations. Si ses observations sont rejetées, l’AM procède à la mise en demeure avec délai d’un mois. Majoration de l’indu de 10% possible en cas de non-paiement L’indu Le paiement par l’IDEL équivaut à reconnaissance de la faute ou de l’abus. Elle devient, simultanément, éligible à une pénalité supplémentaire  Commission des pénalités Si l ’ IDEL conteste l ’ indu, elle s ’ adresse à la CRA Délai pour saisir la CRA: 2 mois (un mois après mise en demeure)

Le directeur ne peut prononcer cette sanction qu'après avoir recueilli l'avis de la commission des pénalités installée au sein de sa caisse Cet avis porte sur :  la matérialité des faits reprochés,  leur gravité,  la responsabilité de la personne et surtout sur la pénalité elle-même En effet, la commission doit faire une proposition sur le montant souhaitable de la pénalité. L'ensemble de la procédure de pénalité est explicité dans la partie réglementaire du code de la Sécurité sociale.code de la Sécurité sociale. La Loi du 13 août 2004, intégrée à l’article L du Code de la Sécurité Sociale, a donné aux Directeurs des CPAM, la possibilité de prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un assuré, d’un employeur, d’un professionnel de santé ou d’un établissement, s’il a occasionné un des manquements rentrant dans une liste fixé par décret. La commission des pénalités

Renforcée par Cette procédure des "pénalités" est innovante car elle attribue une sorte de « pouvoir de police », très nouveau au sein de la Sécurité sociale, au directeur de la caisse. Celui-ci n'est pas juridiquement «tenu » par l'avis de la commission des pénalités mais généralement, il le suit. La décision du directeur de la CPAM est susceptible de recours en particulier devant le tribunal administratif Sommes prises en compte Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou celles indûment prises en charge par un organisme d’assurance-maladie La commission des pénalités (suite)

Pénalités appliquées aux manquements Hors les cas de fraudes établis, la personne ayant commis l’un des manquements définis au I de l’article L se voit appliquer une pénalité fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et de la connaissance ou non des montants en cause. La liste de ces manquements est détaillée par le décret selon leur auteur : assurés, employeurs, professionnels de santé, établissements de santé. Par conséquent, la pénalité applicable est fixée par ce texte en fonction de l’auteur et du type de manquement. Rappelons que la loi a prévu que son montant maximum est égal à 50 % des sommes en cause ou, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, à deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (Plafond 2013: €) Les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait l’objet d’une pénalité ou d’un avertissement notifié par un directeur d’organisme local d’assurance-maladie, quels qu’ils soient, au cours des trois années précédant la date de la notification des faits reprochés. La commission des pénalités (suite)

Sont constitutifs d’une véritable « fraude » les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir le bénéfice d’une prestation maladie injustifiée  Le montant de la pénalité encourue pour fraude établie est porté à 200 % des sommes en cause. Si ces sommes ne sont pas déterminables, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre plafonds de la sécurité sociale. Notons que la pénalité est portée à 300 % des sommes en cause en cas de fraude en bande organisée. Des peines planchers, qui ont été fixées par la loi, sont en outre applicables Pénalités appliquées aux fraudes établies - Décret n° du 20 août 2009, JO 21 août.

Quelques rappels importants : Les Indus doivent être contestés par écrit Lettre AR Lors d’une audition préalable (CF Charte), l’IDEL peut être accompagnée par une personne de son choix ( cadre syndical ou avocat). Idem lors de la commission des pénalités. En audition préalable, ne signez aucun P.V. si vous avez des doutes, d’une part sur l’interprétation des textes faits par la CPAM ou d’autre part sur l’application de la NGAP. Demandez copie des faits qui vous sont reprochés Si vous avez des incertitudes, demandez un temps de réflexion pour formuler vos observations par écrits à l’issue de l’audition.

Points essentiels : Bonne application de la NGAP : Formation AFCOPIL ++++ Recours aux questions posées aux experts nomenclature sur le site de la FNI : Gratuit pour les adhérents micro paiement pour les non adhérentshttp:// Respect de l’art.L du Code de la Sécurité sociale: Observation de la plus stricte économie dans l ’ exercice de la profession

Dans tous les cas est essentiel de différencier le refus d’ordre ADMINISTRATIF et le refus d’ordre MEDICAL Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins pour raison administrative l’AM peut revenir 3 ans en arrière, vous devez tout d'abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie. Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation. Refus d’ordre ADMINISTRATIF

Refus d’ordre MEDICAL Dans le cas d’un refus d’ordre médical et à condition que les actes incriminés soient en conformité avec la NGAP, l’AM a obligation de payer les soins à l’IDEL jusqu’à la date de transmission à cette IDEL d’une COPIE de la notification d’indu adressée au médecin prescripteur et au patient. En effet, dans le cas d’un refus d’ordre médical l’AM a obligation de notifier ce refus au médecin et au patient L’IDEL n’a pas à recevoir en première intention le refus médical et la notification, c’est la prescription du médecin qui est remise en cause et non l’exécution de l’acte. LE NON RESPECT DE CETTE PROCEDURE INDUIT UN VICE DE FORME DANS LA PROCEDURE Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie. Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance Maladie.

Merci de votre attention !