Toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite" (art L122-4 code de la propriété intellectuelle). Pourquoi harmoniser la saisie dans Nadis ® ? André Cabié Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CIC-EC Antilles Guyane, Inserm CIE802 CHU de Fort-de-France

Pourquoi harmoniser la saisie ? Dossier Nadis ® –Au niveau individuel Qualité et sécurité de la prise en charge Recommandations HAS sur le dossier patient –Au niveau collectif EPP, épidémiologie, recherche Régles, et harmonisation de la saisie indispensables –Arbitraires et discutables –Evolutives –A adapter à un service, un établissement, un Corevih

Nadis ® MédecinSecrétaireTEC Assistante sociale InfirmièrePharmacien

Groupe commentaire Partie non communicable du dossier Messagerie –Date, identification, supprimer rapidement Infirmier –Education thérapeutique

Le bouton situation A vérifier à chaque consultation –Si patient quitte le service « Suivi ailleurs » –Médecin avant de fermer le dossier Nadis ® –Secrétaire si départ non prévu –TEC après contrôle de qualité « perdus de vue » Lorsqu’un patient ne s’est pas présenté à un rendez-vous et que l’on n’est pas arrivé à le contacter (voir procédure « perdus de vue », ouvrir le dernier recours du patient et indiquer « Perdu de vue » Pour les AES et les hépatites, lors que le suivi s’arrête définitivement, cocher « Fin de suivi ».

Le dossier social Elle est complétée et actualisée par le médecin, l’assistante sociale et les secrétaires. Vérifier la cohérence entre la situation professionnelle et les revenus (pas de chômeurs salariés…)

L’onglet VIH La date de la dernière sérologie négative correspond à la date vérifiée de dernière sérologie négative. La date de contamination correspond à la date de contage (rapport non protégé, transfusion, AES…) La date de première sérologie positive correspond à la date du premier test positif (même un ELISA faiblement positif). En cas de primo-infection symptomatique, on le note en antécédent à primo-infection par le VIH dans l’onglet CDC (onglet « antécédents »). Dans ce cas la date est celle du diagnostic biologique de l’infection VIH. La date du début des signes cliniques est indiquée en commentaire de l’antécédent. Le stade CDC est calculé automatiquement en fonction du diagnostic du recours et de ce qui est indiqué dans les antécédents. Indiquer A0 lorsque le patient est vu pour la première fois. Laisser Nadis ® mettre à jour cet item.

L’onglet VIH Harmonisation des dates VIH et sida dans l’onglet VIH et dans l’onglet « Antécédents » –La date de sida ne doit jamais être antérieure à la date VIH, même si le test diagnostic est réalisé en raison de la survenue d’une infection opportuniste. –Lorsque le diagnostic de l’infection à VIH est effectuée au cours de la même démarche diagnostique (en ambulatoire ou en hospitalisation), la date VIH et la date sida doit être la même. –Par exemple, si un diagnostic de pneumocystose est effectué le 01/09/2009 et que le test VIH est effectué le 05/09/2010 on indiquera 05/09/2010 comme date VIH +, on ne remplira pas la date stade C, et on indiquera dans la fenêtre antécédent « Pneumonie à Pneumocystis carinii : B59 B59 » à l’aide de l’onglet CDC des antécédents. La date sida s’inscrira automatiquement.

Onglet hépatite : motif d’absence de traitement antiVHC

Onglet hépatite : statut thérapeutique pour le VHB

Antécédents Infection par le VIH : code b24+9 (« Infection par le VIH ; sans précision »), en indiquant en commentaire les circonstances de diagnostic. Si le diagnostica été effectué au moment d’une primo-infection symptomatique, indiquer en plus de « Infection par le VIH ; sans précision », « primo infection par le VIH » dans l’onglet CDC. Dans ce cas la date est la même que celle de l’infection par le VIH. Indiquer la date du début des signes en commentaires. S’assurer que la date indiquée pour l’infection à VIH est la même que dans l’onglet VIH. En cas d’infection opportuniste inaugurale, indiquer tous les évènements à la même date (VIH, sida, et infection opportuniste)

Antécédents

Infection par le VHC (à choisir dans l’onglet hépatite des antécedents): –Hépatite C chronique : code b182 (le code se trouve dans l’onglet hépatites des ATCD) –Indiquer en commentaire les circonstances de diagnostic. En cas de séropositivité pour le VHC avec ARN spontanément négatif, utiliser le code « b » Hépatite virale C (Guérison spontanée), et indiquer en commentaire « Séropositivité pour le VHC: ARN-VHC spontanément indétectable».

Antécédents Infection par le VHB (à choisir dans l’onglet hépatite des antécedents): –Hépatite B chronique (AgHBs positif) : code b180 ou b181 selon l’absence ou la présence de VHD (le code se trouve dans l’onglet hépatites des ATCD) –Positivité des anticorps antiHBs et HBc, utiliser le code « b » Hépatite virale B (Guérison spontanée), et indiquer en commentaire « Immunisation naturelle contre le VHB ». –Positivité isolée de l’antiHBc, Code b180 ou b181 selon l’absence ou la présence de VHD (le code se trouve dans l’onglet hépatites des ATCD), et indiquer : « Anticorps antiHBc isolé : contact antérieur avec le VHB » Faire ADN VHB –Si ADN VHB négatif, supprimer l’ATCD du 1., et créer un nouvel ATCD : code « b » Hépatite virale B (Guérison spontanée), et indiquer en commentaire « Anticorps antiHBc isolé : contact antérieur avec le VHB, ADN VHB négatif le… » –Si ADN VHB positif, conserver l’ATCD du 1., et modifier le commentaire :« Anticorps antiHBc isolé : ADN VHB positif le … »

Antécédents Infection par le BK (c’est à dire IDR positive ou Quantiféron positif) –code r761, en indiquant en commentaire la taille de l’IDR ou la valeur du Quantiféron et l’éventuelle prophylaxie entreprise (date et médicaments). Cela ne dispense pas d’indiquer le résultat de l’IDR ou du Quantiféron dans la fenêtre « Examens paraclinique » à IDR, ou Quantiféron. Allergie médicamenteuse –Utiliser de préférence les libellés « antécédent personnel d’allergie à … » en indiquant en commentaire le nom du produit, le type d’allergie et s’il a du être arrêté ou non. Pour obtenir rapidement ces libellés, taper « allergie » en mot clé. Par exemple pour une allergie à l’abacavir, ou peut choisir Antécédents personnels d'allergie à d'autres agents anti- infectieux, et indiquer en commentaire : Hypersensibilité à l'abacavir. Arrêt définitif. Ne plus réutiliser des spécialités contenant de l’abacavir (Ziagen, Trizivir, Kivexa).

Antécédents Pour les grossesses en cours –Indiquer « grossesse » comme signe clinique dans l’onglet « Examen clinique ». –Noter la grossesse avec le code z321 (grossesse confirmée). Indiquer en commentaire la date des dernières règles et le lieu de suivi de la grossesse. Par exemple : DDR = 12/07/2004. Grossesse suivie à la MFME par le Dr X. Supprimer cet antécédent après la naissance.

Antécédents

Pour les toutes les grossesses passées –Noter toutes les issues des grossesses : grossesse extra-utérine (O00), Môle hydatiforme (O01), autres produits anormaux de la conception (O02), avortement spontanée, dont fausse couche (O03), avortement médical (O04), autres avortement (O05 et O06), naissance par voie basse (O809), césarienne programmée (O820) et césarienne d’urgence (O821). –Pour les naissances, indiquer le prénom de l’enfant et son statut VIH. Indiquer si l’enfant n’a pas été testé ou si cette donnée est inconnue. Pour les autres issus de grossesses (avortement, fausse couche…) qu’un accouchement, demander à la patiente si elle souhaite « masquer » l’antécédent pour les courriers.

Antécédents Pour les vaccinations –Noter toutes les vaccinations –Vaccinations contre l’hépatite B Noter la vaccination avec le code adéquat. Mettre en date d’antécédent la date de la première injection, et les dates des autres injections en commentaire. Penser à indiquer le taux Ac antiHBs après vaccination dans l’onglet sérologie. Le n° de lot est à indiquer dans les commentaires de la prescription.

Antécédents Tabagisme –Utiliser le code f : Tabagisme. Indiquer comme date de l’antécédent la date de début du tabagisme, et en commentaire la date de l’arrêt s’il y a lieu. Cela ne dispense pas de remplir la rubrique tabac de l’examen clinique tabagisme actuel et consommation cumulée en paquets/année (habitudes de vie). Toxicomanie –Utiliser un code spécifique par type de drogue. Indiquer comme date de l’antécédent la date de début la toxicomanie à cette drogue, et en commentaire la date de l’arrêt s’il y a lieu. –Toxicomanie au crack : F142 01, et indiquer en commentaire : Crack. –Toxicomanie au cannabis : F –Toxicomanie aux opiacés : F112 01, indiquer en commentaires le type d’opiacés. –Ne pas utiliser Toxicomanie liée à l’utilisation de drogues multiples.

Traitement Même si cela correspond à la réalité, éviter de faire terminer un traitement le même jour que le début du suivant. Décaler de 24heures. Renseignement du motif d’arrêt du traitement antirétroviral –Il est obligatoire de renseigner le motif d’arrêt. –Le motif « Fin de traitement » est à utiliser pour : Les fins de prophylaxie (remontée des CD4) –Le motif « Fin de grossesse » est à utiliser pour : Les fins de traitement prophylactique dans le cadre d’une grossesse –Le motif « Suspension thérapeutique programmée » est à utilisé pour : Les interruptions de traitement dans le cadre d’essai thérapeutique Les interruptions de traitements souhaités par le patient Les arrêts de traitement pour non indication –Le motif « Décision du patient » est à utiliser pour : Les arrêts décidés par le patient Les perdus de vue (fermer la ligne à la date du dernier recours + 1 jour). –Ne pas utiliser « Non observance »

Traitement pour AEV Compléter la rubrique « Histoire thérapeutique » dans l’onglet « Antécédents et Hist. », en indiquant la date et l’heure du début du traitement. A la consultation de J7 et/J15, penser à reporter le traitement antirétroviral dans l’onglet de prescription avec la mention « Ne pas délivrer ». Penser à indiquer la date d’arrêt au cours de la consultation de suivi après l’arrêt du traitement. La saisie du motif d’arrêt est obligatoire. –Indiquer comme motif « Traitement provisoire » en cas de : Traitement arrêté prématurément en raison d’un test négatif chez une personne source, Modification d’un traitement donné avec un kit d’urgence –Indiquer comme motif « Fin de traitement » lorsque le patient a reçu son traitement pendant une durée d’au moins 3 semaines.

Sérologie Sérologie de syphilis –En cas de sérologie négative, cocher les cases « Négative » pour le TPHA/VDRL qualitatif. Quand un TPHA et/ou un VDRL est positif, cocher la case « Positive » correspondante et indiquer la valeur du dénominateur de la dilution (le titre) dans la case « Quantitatif ». Par exemple pour un VDRL positif au 1/64, il faut cocher la case « Positive » pour VDRL Qualitatif et saisir 64 dans la case VDRL Quantitatif. –Pour les patients dont le TPHA ou le VDRL ont été positifs, et dont la valeur actuelle est négative, noter 0,01 dans la case quantitatif afin de pouvoir suivre l’évolution sur les graphiques.

Sérologie de syphilis