Stratégie vaccinale: grippe saisonnière - grippe A(H1N1)

I- La grippe saisonnière

En bref...  Evolution génétique par « glissement » (mutations mineures) des virus influenzae de type A et B épidémies saisonnières  concerne 2,5 millions de personnes/an en France  + de 90% des décès liés à la grippe surviennent chez les 65 ans et plus  Une protection efficace: la vaccination

1-Le vaccin saisonnier  Vaccin inactivé  virus cultivés sur œufs, fragmentés, inactivés, purifiés, et concentrés  vaccin trivalent: 2 souches influenzae type A et 1 type B  vaccin classique sans adjuvent sauf un à base de squalène recommandé uniquement pour les patients de 65 ans et + (Gripguard)  Objectifs de la vaccination: -Prévenir le risque de grippe (efficacité de 70%) -Diminuer la morbi-mortalité

2- Modalité vaccinale  Recommandation annuelle de l’OMS des 3 souches à inclure dans le vaccin  A faire au moins 2 semaines avant le début de la saison grippale (novembre-avril)  vaccination possible pour tous, dès l’âge de 6 mois (1 dose = 0,5 ml; ½ dose pour les 6-35 mois; IM)  Primo-vaccination de 2 doses chez les enfants de moins de 9 ans à au moins 4 semaines d’intervalles  à renouveler tous les ans

 les personnes à risque de complications : - 65 ans et + - personnes atteintes de certaines maladies chroniques ( insuffisant respiratoire, rénale, cardiaque /maladie métabolique ou immunologique/ drépanocytose / immunodéprimés) - personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour quel que soit leur âge - enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile). Recommandée pour:

 personnes contacts de personnes à risque : - l’entourage (personnes résidants sous le même toit, la nourrice et tous les contacts réguliers du nourrisson) familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave. - les professionnels de santé ou tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque ; - le personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et le personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs.  toute personne désirant éviter la gêne personnelle ou professionnelle occasionnée par la grippe

3- En pratique:  Vaccin prescrit et fait par le médecin généraliste ou spécialiste  remboursé par la sécurité sociale pour les personnes rentrant dans le cadre des recommandations.  Décret du 2 septembre 2008: les infirmiers ont la possibilité de vacciner contre la grippe un patient sans obtention préalable d’une prescription médicale, sous réserve qu’une première injection ait déjà été prescrite pour ce patient. Les patients concernés sont ceux couverts par les recommandations vaccinales.

4- Depuis l’arrivée du A(H1N1)...  Le vaccin saisonnier ne protège pas contre A(H1N1)  Les recommandations habituelles pour le vaccin contre la grippe saisonnière s’appliquent  Cependant la vaccination saisonnière doit être réalisée en premier et le plus tôt possible: -de manière à ce que son organisation n’interfèrent pas avec celle de la vaccination contre le A(H1N1) -pour une meilleure efficacité (délai de 21 jours minimum)

II- La grippe A(H1N1)

En bref...  Evolution génétique par « cassure » (mutation majeure et réassortiment de gènes avec des virus animaux): changements majeures des gènes de la NA et HA  pandémies  Population peu voire non immunisée  population à risque de complication beaucoup plus jeune que la population classiquement atteinte par la grippe saisonnière (population plus âgés, en contact précédemment avec un virus semblable ou ressemblant)  Une réponse= campagne vaccinale en urgence

1- Les vaccins: 2 octobre 2009: AMM pour 3 vaccins: -PANDEMRIX ®,produit sur œuf, avec adjuvant (AS03),GSK -FOCETRIA ®,produit sur œuf, avec adjuvant (MF59), Novartis -CELVAPAN ®,virion entier inactivé, produit sur cellules vero, sans adjuvant, Baxter

 Premiers résultats positifs en terme de réponse immunitaire après 1 dose IM (0,5ml), 10 jrs après injection.  Deux doses/pers à 21 jours d’intervalle ( demande d’AMM en cours pour un schéma à dose unique)  conditionnement en flacons multi doses  délai de 3 semaines avec l’administration du vaccin saisonnier  CI: ATCD de réaction anaphylactique à l’un des constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de traces (œufs, protéines de poulet, ovalbumine, formaldéhyde, sulfate de gentamicine, désoxycholate de sodium)

2- Un ordre de priorité:  20 octobre: vaccination des professionnels de santé des établissements de santé dans leurs établissements de rattachement  12 novembre: médecins et infirmiers du secteur ambulatoire, personnes prioritaires en raison de leur vulnérabilité par rapport au virus A(H1N1)  Par la suite: ensemble de la population

Personnel de santé, médico-sociaux et de secours, personne en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque (FDR). Femmes enceintes à partir du début du 2 ème trimestre Nourrissons âgés de 6-23 mois avec FDR Entourage des nourrissons de moins de 6 mois Sujets âgés de 2-64 ans avec FDR Sujets âgés de 65 ans et + avec FDR Nourrissons âgés de 6-23 mois sans FDR Sujets âgés de 2-18 ans sans FDR Sujets âgés de 19 ans et + sans FDR

Invitation des populations, selon ordre de priorité et rythme des livraisons des vaccins, via des « bons de vaccination » individuels émis par l’assurance maladie -personnel de santé …….dans leur établissement de santé -enfants en milieux scolaires, résidents établissements médico-sociaux, détenus, incapacité physique de se déplacer……………….. par des équipes mobiles de vaccination -personnes SDF, personnes susceptibles d’être éligible à l’aide médicale d’état…………proposé par les services sociaux, les associations médicales humanitaires et le SAMU social 3- Les lieux de vaccinations Lieu : centre de vaccination sectorisé sur le lieu d’habitation…….SAUF pour:

III- Les polémiques

1- Syndrome de Guillain-Barré -maladie rare, incidence: 2.8 cas/ habitants /an -Précédé dans 2/3 cas d’un épisode infectieux -grippe = facteur de risque, incidence de GB chez personnes grippés = 4 à 7 cas/ habitants/an -Plusieurs études menées, mais aucune n’a démontré association GB-vaccin grippe -Seule une étude conduite aux USA sur 2 périodes de grippes saisonnière a mis en évidence un risque très faible de 1 cas/ 1 millions de vaccinés. Risque de GB du à la grippe>>>risque du à la vaccination

2- Adjuvants  Utilisés depuis + de 30 ans  Permet: -de réduire la quantité d’Ag nécessaire/ dose de vaccin en conservant une immunité optimale, -une efficacité immunitaire plus large  production de plus grande quantité de vaccin dans un temps donné  Etude européenne et mondiale: aucun lien n’a été établi entre utilisation de vaccin avec adjuvants et apparitions de perturbation du système immunitaire

 A titre de précaution, ne pas utiliser adjuvant chez des personnes ayant une vulnérabilité immunologique: femmes enceintes, très jeunes enfants, personnes immunodéprimés.  Vaccins A(H1N1): utilisation principal de squalène (MF59 et AS03), -utilisé dans les aliments et vaccin Gripguard ( personnes vaccinés), -pas de toxicité d’après étude préclinique et clinique chez l’Homme et selon suivi pharmacologique du Gripguard, hormis une augmentation de réactions locales à type de rougeur et douleur

3-Thiomersal  Contient du mercure  Utilisé depuis longtemps comme conservateur pour les médicaments et les vaccins  prévient la contamination bactérienne, améliore la stabilité du produit, indispensable dans du conditionnement flacon-multi doses  craintes: une exposition précoce au thiomersal, associé à des déficits neuropsychologiques chez les enfants (type autisme), et à des atteintes rénales  Nombreuse études nationales et internationales menées depuis 10 ans: risque non établi mais non écarter

 Dose vaccinale du thiomersal, minime (25-50µg): à ces doses, toxicité à priori exclu  10-12% de la population: allergie de contact au thiomersal; 90% d ’entre eux ne développent aucune réaction allergique à l’injection du vaccin.  Aucune étude d’impact sur le développement embryonnaire et fœtal, mais étude sur l ’exposition alimentaire au méthylmercure (proche de l ’éthylmercure, produit de dégradation du thiomersal) qui ne présente pas de risque de toxicité pour la femme enceinte. « les bénéfices de l ’utilisation du thiomersal l ’emportent sur le risque toxicologique théorique »

4-L’utilité?  selon les derniers indicateurs, le premier pic est imminent, vaccin sera efficace pour le second pic…  a priori une grande parti des DC attribués à la grippe A survient chez des sujets jeunes et sans FDR particuliers  un grand nombre de cas de grippe peut avoir d’importante conséquence sur la vie sociale et économique du pays  moyen le plus sûr de se protéger et de protéger les autres (notamment personne à risque ne pouvant être vacciner: les moins de 6 mois)

Conclusion  La vaccination reste la meilleure des prévention face aux épidémies et aux pandémies  Informer la population sur le vaccin pandémique actuel est difficile, car les bénéfices attendus sont plus d’ordre collectif qu’individuel  Se protéger, c’est éviter de prendre le risque de contaminer son entourage

Bibliographie  Recommandations affsaps, octobre 2009,  Circulaire ministérielle: « Organisation de la campagne de vaccination contre le nouveau virus A(H1N1) »  Rapport du comité de lutte contre la grippe du HCSP  Dossier de presse sur stratégie vaccinale, sports.gouv.frwww.sante- sports.gouv.fr  Grippe pandémique A(H1N1), Fédération Française d’Infectiologie  Recommandations du HCSP pour le vaccin dirigé contre le virus A(H1N1)