Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances Mécaniques Moyen et Long terme Pr Olivier Chavanon Chirurgie Cardiaque.

Slides:



Advertisements
Présentations similaires
Exacerbation et décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation,
Advertisements

Lois Générales de l’hémodynamique
ASSISTANCES VENTRICULAIRES MONOGAUCHES résultats à long terme N.BERTHEUIL - M.AYMAMI - E.FLECHER Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Hôpital.
CIVD Syndrome acquis secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation Associée ou non à des signes cliniques Diverses étiologies.
LA DETRESSE CIRCULATOIRE AIGUE
Insuffisance Cardiaque 1/3
ASSISTANCE CARDIAQUE PEDIATRIQUE
LES URGENCES.
IFSI de Dunkerque et Saint Omer
Comment je traite un AVC à la phase aigue
Evolution des besoins en réanimation Dimensionnement d’un service de réanimation et de l’USC attenante Dr D. Brun-Ney Responsable du Département Urgences-Réanimations.
La transplantation rénale
SUIVI DES PATIENTS PORTEURS D’UNE ASSISTANCE CIRCULATOIRE
DEFAILLANCE CARDIAQUE : PLACE DE L’ASSISTANCE CIRCULATOIRE
EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE
DAR D référent régional assistance circulatoire
BIOPHYSIQUE DE LA CIRCULATION Biophysique cardiaque
TRANSPLANTATION RENALE
GTS501 – Ingénierie des systèmes humains, labo #5 : le cœur
HEPATITES FULMINANTES
Julien PASCAL DES AR3 DESC2 Juin Nice
Le cœur et la circulation sanguine
CYCLE CARDIAQUE.
DISSECTION AORTIQUE Pr. Bruno RIOU
Insuffisance hépatique aiguë en réanimation
L’ assistance circulatoire par ECMO
ESCARRE ________ GENERALITES et STRATEGIES de SOINS
Le RAA : Rhumatisme articulaire aigu
2013 Cyril ZAKINE
Appareil circulatoire
Syndrome de spasticité bronchique du sujet âgé
Professeur Claude GIRARD CHU - Dijon
Pathologies cardiovasculaires et marqueurs biologiques
SYNDROME DE BRUGADA Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne
Les Jeudis de l’accompagnement thérapeutique, 14/04/2011.
PROCESSUS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUX
François VOILLET DESC 1 ère Année Décembre  Taux de survie après arrêt cardiaque extrahospitalier faible surtout chez les patients qui n’ont pas.
Faut-t-il proposer une transplantation précoce dans l’hépatite alcoolique? Journées de DES, mars 2012.
Une étude épidémiologique observationelle Eur Respir J 2010
Assistance Circulatoire
Transplantation cardiaque
CONTRE PULSION DIASTOLIQUE
CYCLE CARDIAQUE.
La Circulation Extra-Corporelle
Anatomie et Physiologie du coeur
VALVULOPATHIES.
Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique
La DP en France Université des Quatre Saisons Colmar décembre 2003 Dr Christian Verger, Pontoise RDPLF.
DIALYSE PERITONEALE ET TRANSPLANTATION RENALE J.Ph. RYCKELYNCK CHU Clemenceau CAEN COLMAR Décembre 2003.
Etat des lieux de la transplantation pulmonaire.
AIRC – 25mai 2013 Bilan des activités de prélèvements et de greffes Yvette HUDEL.
Maria BALICA PASQUINELLI, IFSI 2006
Michaël LOSCHI Centre Henri Becquerel/Réanimation médicale CHU de Rouen 08/10/2013.
Prise en charge du SDRA non resolutif
Ingénierie des systèmes humains GTS501 – TP5
NEJM: 2006; 354 : Introduction « Œdème lésionnel » du SDRA ou ALI (acute lung injury) souvent aggravé par :  ↑ pressions de remplissage et/ou.
Conduite à tenir devant un état de choc hémodynamique
Amarir B, Hasni K, Benzaroual D, Elhattaoui M * Jabrane M, Elouad I** * service de cardiologie, CHU med VI Marrakesh ** service de néphrologie, CHU med.
S.EL GHOUIZI; I.BENTEBBAA; S.ARIOUA; L.BENDRISS A.KHATOURI Service de cardiologie Hôpital militaire Avicenne Marrakech.
CANDIDOSES INVASIVES 4 ème Journée de Formation Médicale continue SAPMM 7 Mars 2013 CHU Mustapha.
Cas clinique: Insuffisance cardiaque
APPAREIL CIRCULATOIRE
BIOPHYSIQUE DE LA CIRCULATION Biophysique cardiaque I - HEMODYNAMIQUE INTRA-CARDIAQUE 1 - Principe de fonctionnement 2 - Courbes pression-temps et volume-temps.
Ingénierie des systèmes humains GTS501 – TP5
Dans le cadre du projet : les parcours du cœur. Les maladies cardio-vasculaires désignent l'ensemble des maladies qui touche le cœur et les vaisseaux.
AARAB.M, KACHKACH.H, Rabbani, Narjis.Y, Louzi. A, Benelkhaiat.R, Finech.B. Service de chirurgie viscérale, CHU Mohammed VI, Marrakech.
 Afrique Subsaharienne: Etudes sur la mortalité et la PDV chez les PvVIH ARV+, peu chez les Non ARV  Evaluations des programmes de luttes : axés sur.
L’influence de la fibrillation atriale sur les caractéristiques échocardiographiques de la sténose aortique Dr. F.HALOUI, Dr. K.KHARBOUCHE Pr. R.HABBAL.
Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Sakr Y, Crit care med 2006.
REGISTRE IMPROVE Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) chez des patients hospitalisés pour une pathologie aiguë en service de médecine.
Transcription de la présentation:

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances Mécaniques Moyen et Long terme Pr Olivier Chavanon Chirurgie Cardiaque CHU Grenoble

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 CEC, Gibbon, 1953 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/ : De Bakey ; malade 37 ans, temporaire, 10 jours… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/ : De Vries ; Barney Clark, survie 112 jours… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Survie du patient jusqu’à récupération ou transplantation cardiaque Restaurer et/ou préserver les grandes fonctions vitales Objectifs Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Cahier des charges complexe –Débit suffisant –Biocompatibilité des matériaux (sang / tissus) –Adaptation anatomique –Source d’énergie –Durabilité 60 pulsations /mn pendant 1 an : 32 millions de cycles “ Marché ” potentiel important Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 O2O2 CO 2 CEC ECMO Standard/Longue durée Pré-hépariné Continu Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 O2O2 CO 2 CEC ECMO Substitut ventricule Paracorporel/Implanté Pneumatique/Electrique Pulsatile/Continu Standard/Longue durée Pré-hépariné Continu Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 O2O2 CO 2 CEC ECMO Cœur artificiel Substitut ventricule Paracorporel/Implanté Pneumatique/Electrique Pulsatile/Continu Remplacement du cœur Pneumatique/Electrique Pulsatile Standard/Longue durée Pré-hépariné Continu Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Généralités Droite Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Généralités Droite Gauche Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Généralités Droite Bi-ventriculaireGauche Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Mise en place d’une assistance circulatoire : sur quels critères ?

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Classiques hémodynamiques –IC < 2 l/mn/m² –PAS < 90 mm Hg –Pressions de remplissage > 20 mm Hg –Diurèse < 30 ml/h Evolution clinique +++ Nécessité d’augmenter les doses d’inotropes Ne pas trop attendre... sous traitement médical optimal Quels critères ? Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Autres facteurs –Pathologie en cause IC chronique ou aiguë Atteinte uni ou biventriculaire –Chances de récupération Contexte clinique Echocardiographie –Terrain Age Tares associées, patient infecté Volonté du patient… –Défaillances liées au bas-débit : cerveau, foie, rein, poumons Quels critères ? Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 En aigu… ECMO puis VAD « Bridge to bridge » « Bridge to Recovery » « Bridge to Transplant » Quels critères ? Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007 Bilan…, réfléchir…

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Différents types d’assistances

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Attente de Transplantation Attente de Récupération Implantation de longue durée Autres : ECMO Différents types d’assistances Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Assistance Circulatoire en Attente de Transplantation Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/ ,8 % des patients greffés en 2005 * Allongement délai sur liste 1993 – 1995, médiane : 3,3 mois * 2002 – 2003, médiane : 5,2 mois * Sujet jeune, IC terminale Détérioration hémodynamique Menacé à court terme Attente de Transplantation : “ bridge ” * Rapport Agence Biomédecine : Prélèvement et greffe en France en 2005 Mortalité liste d’attente * 2001 :13,6 % 2005 :8,8 % Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pas de contre-indications à la TC Pas de défaillance d’organe grave Retour à domicile possible (console portable) Date de la transplantation –après stabilisation clinique : 1 mois –si possible pas trop tardivement (complications) Attente de Transplantation : “ bridge ” Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Super Urgence –Nationale –2 fois 48 heures Type 1 Type 2 La « SU »… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Assistance Circulatoire en Attente de Récupération Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Post-cardiotomie –0,5 % des CEC –< une semaine : ECMO Myocardites virales –Littérature : case-report –1 semaine à 3 mois… Intoxications médicamenteuses –< une semaine : ECMO Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007 Assistance Circulatoire en Attente de Récupération

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Implantation de longue durée Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Implantation de longue durée « Destination therapy » I mplantation définitive Alternative à la TC… Rééducation, Soutient psychologique Logistique… Rééducation, Soutient psychologique Logistique… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Les différents systèmes

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 CEC : ECMO CEC oxygénateur circuit pré-hépariné installation facile durée : 1 semaine CEC oxygénateur circuit pré-hépariné installation facile durée : 1 semaine Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pompes centrifuges : Biomédicus Débit non pulsé Paracorporelle Uni ou bi-ventriculaire Disponibilité, Simplicité Coût faible Durée courte Débit non pulsé Paracorporelle Uni ou bi-ventriculaire Disponibilité, Simplicité Coût faible Durée courte Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pompes axiales « percutanées » micro-moteurs déportés en intra-cavitaire Impella Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Ventricules pneumatiques paracorporels Coque polycarbonate, 65 ml Valves mécaniques Uni ou bi-ventriculaire > 3000 implantations Fiabilité +++ Coque polycarbonate, 65 ml Valves mécaniques Uni ou bi-ventriculaire > 3000 implantations Fiabilité +++ Pression d’activation Dépression Durée de systole Fréquence Synchrone / asynchrone Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007 Thoratec

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Thoratec Ventricules pneumatiques paracorporels Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Thoratec Ventricules pneumatiques paracorporels Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Thoratec Ventricules pneumatiques paracorporels Console portable : 9 kg Console TLC-II driver Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 IVAD Ventricules pneumatiques implantables Uni ou bi-ventriculaire > 250 implantations Uni ou bi-ventriculaire > 250 implantations Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Uni-ventriculaire Microbilles de titanium : néointima Valves biologiques Pas d’anticoagulants : aspirine Uni-ventriculaire Environ 3000 implantations Uni-ventriculaire Microbilles de titanium : néointima Valves biologiques Pas d’anticoagulants : aspirine Uni-ventriculaire Environ 3000 implantations Ventricules électriques implantables HeartMate XVE Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pompes axiales implantables Turbine électrique Débit continu, pas de valve Uni-ventriculaire Peu encombrant +++ Pas de chambre de compliance Turbine électrique Débit continu, pas de valve Uni-ventriculaire Peu encombrant +++ Pas de chambre de compliance Heart-Mate II Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Ventricules électriques implantables Pompe centrifuge implantable Uni ou biventriculaire Débit pulsatile Pompe centrifuge implantable Uni ou biventriculaire Débit pulsatile Heart-Mate III Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Jarvik-7 CardioWest Ancien Jarvik, pneumatique Plusieurs centaines implantés Ancien Jarvik, pneumatique Plusieurs centaines implantés Cœurs artificiels totaux Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Électrique, induction transcutanée Contraction des ventricules en opposition de phase Pas de chambre de compliance Problème du volume… Électrique, induction transcutanée Contraction des ventricules en opposition de phase Pas de chambre de compliance Problème du volume… Cœurs artificiels totaux Abiocor Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Choix du matériel

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Durée, type d’assistance –Récupération / Transplantation / Définitif Uni ou bi-ventriculaire Taille du patient systèmes implantables : SC > 1,5 m² Éviter de mélanger différents systèmes Éviter les changements de matériel Choix du matériel Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 AC récupération En général, durée courte –ECMO ++ Myocardite –Ventricule pneumatique externe –ECMO ? Si probabilité récupération faible > bridge Choix du matériel Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 AC en pont à la transplantation Défaillance gauche isolée –Ventricule pneumatique para/intracorporel –Ventricule électrique implantable –Pompe axiale implantable… Défaillance globale : Ass. Bi-ventriculaire –Ventricule pneumatique para/intracorporel –Cœur artificiel total (CIV, IA, valve mécanique) Choix du matériel Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Les complications

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Saignement Infection Thrombo-embolie Défaillance mécanique Défaillance droite Défaillance multi-viscérale … Complications 20 – 50 % 12 – 55 % 7 – 47 % 10 % 10 – 20 % Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Résultats

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 « Bridge to bridge » –Sur 131 ECMO de 1995 à 2005 (Hoefer, Ann Thorac Surg, 2006) 28 implantations (après 2 à 3 jours d’ECMO) –Défaillance aigue : 12 –Décompensation ICC : 8 –Post-cardiotomie : 8 Résultats –« Bridge to Recovery » : 3 (11%)m = 24,3 jours –« Bridge to Transplant » : 11 (39 %)m = 77 jours –Décès : 14 (50 %)m = 34 jours Recul : m = 39 mois Résultats Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Récupération : “ Post-cardiotomie ” –ECMO fémoro-fémorale 219 patients (Doll, Ann Thorac Surg, 2004) –60 % sevrés (m = 2,8 jours) –24 % quittent l’hôpital Résultats Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Attente de Transplantation –133 Heartmate II, en attente de TC (Miller, NEJM, 2007) Résultats 42 % 36 % 19 % 79 % Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/ Months Post Enrollment Percent Survival HeartMate (n=68) Medical (n=61) P=0,0151 Résultats Implantation longue durée : REMATCH –Patients classe IV, non éligibles pour TC Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007