L’ ELECTROCARDIOGRAMME TUTORAT DE BIOPHYSIQUE L’ ELECTROCARDIOGRAMME

Plan du cours a) Acteurs dans l’ECG - positionnement des electrodes - les 12 derivations b) Correspondance entre physique <-> realite - derivation <-> region exploree - onde <-> region activee c) Comment lire un ECG Etapes : - determination du rythme, de la frequence - determination de l’axe du complexe QRS d) ECG pathologique e) Pieges frequents

Acteurs dans l’ECG - positionnement des electrodes 4 electrodes peripheriques (frontales) VR, VL, VF + Vindifferent Une électrode au niveau du bras droit Une électrode au niveau du bras gauche Une électrode au niveau de la jambe gauche Une électrode indifférente au niveau de la jambe droite. Donnent naissance a 6 derivations: 3 bipolaires : DI, DII, DIII 3 unipolaires (par rapport a une electrode neutre de reference ou indifferente Vw) 6 electrodes precordiales (horizontales) V1, V2, V3, V4, V5, V6 Donnent naissance a 6 derivations : - Unipolaires : par rapport a l’electrode de reference ou indifferente Vw

- Les 12 derivations Frontales Precordiales bipolaires unipolaires Mesure de difference de potentiel avec l’electrode de reference VW (pareil pour aVR, aVL, aVF) D1 = VL – VR D2 = VF – VR D3 = VF – VL Theorie Pratique VR = VR – VW aVR = VR – (VL + VF) VL = VL – VW aVL = VL – (VR + VF) VF = VF – VW aVF = VF – (VR + VL)

b) Correspondances physique – realite Animation ECG

1. Les régions explorées par ces dérivations périphériques seront : D1 : paroi gauche du VG   D2: cloison IV et apex D3 : region VD et diaphragmatique aVF : paroi inférieure aVR : intérieur des cavités du coeur aVL : paroi latérale du ventricule gauche V1 et V2 : les parois ventriculaires droite et septale. V3 et V4 : les parois antérieures du septum et du VG V5 et V6 : la paroi latérale du ventricule gauche.

Oui oui, on sait que le complexe QRS est synonyme d’excitation ventriculaire, mais qu’est-ce que ca represente au final? Q : activation septale R : activation parietale du VG S : activation basale du VG ATTENTION ! Ne jamais dire que telle onde sur l’ECG represente la contraction ventriculaire. Sur l’ECG on ne voit pas le travail mecanique, mais electrique du coeur!

c) Comment lire un ECG Les basiques… La feuille se deroule a 2,5cm / s 1mm horizontal = 0,04s 1mm vertical = 1mV Ensuite, 3 etapes tres importantes et inseparables…

ETAPES 1. Determiner le rythme - sinusal, atrio-ventriculaire… 2. Determiner la frequence - normale : 60-100 contractions/minute - bradycardie, tahycardie… 3. Determiner l’axe - normal : 0-90 degres ECG

E R F A1 A2 A3 A4

1. Determiner le rythme Sinusal : onde P bien visible Atrio-ventriculaire (jonctionnel) : ondes QRS tres fines, parfois onde P retrograde Ventriculaire : issu des cardiomyocytes ventriculaires, ondes QRS larges, sans onde P, onde T modifiee Ectopique : si auriculaire, onde P modifiee mais le reste des ondes est normal ECG

2. Determiner la frequence On ne peut calculer la frequence si il n’y a pas de regularite des contractions ! Toujours prendre la distance entre 2 ondes R (respectivement Q) Bords de normalite: 60 – 100 contractions / minute tahycardie < 3 grands carreaux- 5 grands carreaux < bradycardie 75 contractions / minute ECG

3. Determiner l’axe Noter sur chaque derivation l’amplitude du complexe QRS, c’est-a-dire la somme algebrique des ondes QRS. Exemple: - 5mV en haut; 3mV en bas  Amplitude = 2mV et non pas 8mV A = -7 mV A = 8mV ECG

b. Prenez les 2 derivations ayant le pic d’onde R le plus saillant, vous calculez a peu pres leur amplitude et les dessinez sur votre cercle… L’amplitude en DII est legerement plus grande qu’en DI, donc la droite verte est plus longue. Imaginez-vous que vous etes en train de jouer au “ca chauffe ou ca refroidit” : l’axe QRS va etre tire vers DII. ECG

c) Verification supplementaire Vous cherchez une derivation ou l’amplitude est egale a 0 ou approximativement egale a 0 et tracez la perpendiculaire a l’origine Dans notre cas, DIII et aVL ont des amplitudes plutot nulles, mais restent positives quand meme : ce qui colle parfaitement car en tracant leur perpendiculaires, l’axe du complexe QRS se trouve “avant” la perpendiculaire et pour cette raison ils sont toujours positifs… ECG

Dans cet exemple, axe QRS = 0º L’exemple montre qu’a 90 degres de l’axe du QRS l’onde a une amplitude nulle. En se rapprochant legerement du cadran de gauche (du patient), l’onde devient de plus en plus positive. L’inverse se passe lorsque on s’eloigne de ce cadran. C’est le meme principe dans le cas d’une onde “presque nulle” : si elle est legerement positive, en tracant la perpendiculaire a sa derivation, l’axe du complexe QRS va former avec cette derivation un angle legerement inferieur a 90 degres.

Dernieres etapes… On verifie bien l’amplitude des ondes, leur duree segment PR < 0,2s complexe QRS < 0,1 (0,08)s On cherche des ondes ectopiques, modifiees, surnumeraires ou au contraire, absentes

ECG pathologique le BAV (1er, 3eme degre) L’ischemie - Defaut de conduction de l’impulsion electrique entre oreillettes et ventricules : onde P non suivie d’un complexe QRS L’ischemie - Necrose : onde T anormale formant un pic saillant L’infarctus du myocarde - Defaut d’irigation d’une partie du myocarde : sus-decalage du segment ST, image en miroir Extrasystole atriale / ventriculaire - Arythmies : l’extrasystole atriale est suivie d’un complexe QRS normal; l’extrasystole ventriculaire presente un complexe QRS large (>0,12s), deforme

d) Pieges / Erreurs a eviter Dire que le complexe QRS represente la contraction ventriculaire ou autre chose de ce genre Calculer l’axe QRS a partir des derivations precordiale : ce n’est pas une erreur en tant que telle, mais on manque enormement de precision Oublier de soustraire la partie negative de l’onde lorsque vous calculez l’amplitude sur une derivation ou de considerer que l’amplitude = partie haute + partie basse (amplitude = partie haute – partie basse : en fait, c’est une somme algebrique, elle peut donc etre negative!!)

Conseils d’ordre general Ne jamais dire : “Ahh, moi et l’ECG, je ne serai pas cardiologue” en voyant une feuille d’examen ECG : ne paniquez pas, prenez votre temps pour bien analyser tous les facteurs. Ce n’est pas en jetant un coup d’oeil de 0,5s a une page d’ECG que vous allez decouvrir des anomalies. Il faut s’armer avec de la patience et commencer a lire chaque ligne a son tour, attentivement, sans se depecher. En meme temps encerclez ce qui vous semble suspect…

Toujours pas compris ? Alors venez en bas de l’amphi pour des explications plus amples ou Sur le site du tuto www.tutoratpsa.org