Asthme et sport Radoui A. Oran.

Activité physique Fait partie intégrante de la vie de l’enfant Envisagée comme gage de bonne santé Nécessaire pour le développement général, staturo- pondéral, moteur, psychologique et social de l’enfant

Asthme enfant 1 enfant scolarisé sur 10 est asthmatique soit 3 par classe 1 enfant scolarisé sur 10 est asthmatique soit 3 par classe 66 % des enfants traités ne sont pas contrôlés 66 % des enfants traités ne sont pas contrôlés 30 à 50 % des enfants asthmatiques ne sont pas diagnostiqués 80 % des enfants asthmatiques sont limités dans leurs activités physiques. 80 % des enfants asthmatiques sont limités dans leurs activités physiques. Momas et coll Pediatr Pulmonol 1998 Karila C et al. Archives de Pédiatrie 2004 De Blic, Archi Pedia Asthme : Constat

Dispenses abusives d’éducation physique et sportive Échecs sportifs Isolement social Surprotection par les parents Moqueries, stigmatisation Dégradation de la qualité de vie Limitation d’activité

Résultat : peu d’enfants asthmatiques pratiquent du sport ! L’enfant asthmatique se plaint : d’une dyspnée d’effort (essoufflement) d’une diminution de la tolérance à l’effort (« ne court pas assez vite ») d’un asthme post exercice Dispenses de sport

Bénéfices du sport pour le patient asthmatique Critère d’évaluation du contrôle de la maladie asthmatique Dépistage de certains asthmatiques méconnus. Arme thérapeutique Bénéfices physiologiques et psychologiques (qualité de vie)

L’OMS considère que « le maintient d’une activité normale pour l’âge doit faire partie des objectifs thérapeutiques chez tout sujet asthmatique ».

Bénéfices du sport pour le patient asthmatique Critère d’évaluation du contrôle de la maladie asthmatique Dépistage de certains asthmatiques méconnus. Arme thérapeutique Bénéfices physiologiques et psychologiques (qualité de vie)

Limitation d’activité : signe de mauvais contrôle de l’asthme Critères et niveaux de contrôle de l’asthme GINA Contrôlé Partiellement contrôle Non contrôlé Tous les items sont valides Au moins un item présent n’importe quelle semaine  3 items du contrôle partiel Présents n’importe quelle semaine Symptômes diurnes Aucun (  2 /sem) > 2 /sem Symptômes nocturnesAucunOui Limitation d’activitéAucuneOui B2 de secours Aucun (  2 /sem) > 2 /sem VEMS / DEPNormal < 80 % (prédit ou meilleur) ExacerbationAucune  1 / dans l’année 1 crise n’importe quelle semaine ***

Bénéfices du sport pour le patient asthmatique Critère d’évaluation du contrôle de la maladie asthmatique Dépistage de certains asthmatiques méconnus. Arme thérapeutique Bénéfices physiologiques et psychologiques (qualité de vie)

Asthme post-exercice (APE) Bronchospasme post-exercice (BPE ou BIE)

Asthme post exercice : définition Symptômes d’asthme liés à une obstruction bronchique transitoire consécutive à un exercice physique, survenant habituellement après l’arrêt de l’effort.

Niveau d’APE significatif Description de l’APE Variation du VEMS (% des valeurs pré-exercice) Temps (minutes) Exercice de 6 min – 80% V’O 2 max Bronchodilatation physiologique Après l’exercice: - chute progressive de la fonction respiratoire - maximale entre 5 et 10 min VEMS pré-exercice - résolution spontanée en 30 min ou 1 heure ou - immédiate sous l’effet d’un bronchodilatateur

Bases physiopathologiques de l’APE Physiopathologie discutée Théorie thermique Théorie osmolaire

Gilbert et al., Journal of Applied Physiology, 1987 Physiopathologie de l’APE : Hypothèse thermique Refroidissement des VA Hyperémie importante (circulation pulmonaire) Réchauffement des VA 2 fois plus rapide chez l’asthmatique à l’arret de l’effort Formation d’un œdème des V.A. Obstruction bronchique Refroidissement des VA Hyperémie importante (circulation pulmonaire) Réchauffement des VA 2 fois plus rapide chez l’asthmatique à l’arret de l’effort Formation d’un œdème des V.A. Obstruction bronchique

Physiopathologie de l’APE : Hypothèse osmolaire Hahn. ARRD 1988 Réchauffement d’air sec ne limite pas APE Réchauffement + humidification limite de façon importante APE C’est la perte d’eau, plutôt que la perte thermique qui induit APE T° Eau Effort: hyperventilation Assèchement muqueuse bronchique ↑ Osmolarité Dégranulation mastocytaire Obstruction bronchique Effort: hyperventilation Assèchement muqueuse bronchique ↑ Osmolarité Dégranulation mastocytaire Obstruction bronchique

Physiopathologie du APE La notion de sports + ou – asthmogènes est remise en cause par l’avancée des connaissances physiopathologiques L’hyperventilation d’exercice est en effet à l’origine de la réponse bronchique Les conditions de pratiques sont donc prépondérantes (intensité – durée – environnement

Clinique Symptômes: « Sifflements, dyspnée, toux, oppression thoracique… » Forme typique: chronologie: –Après arrêt de l’effort. –Acmé à 5-10mn. –Régression des symptômes en 15– 40mn (attention co- facteurs). –Période réfractaire inconstante de 40 mn à 2 h Forme atypique chez le sportif –Quintes de toux, doleurs thoraciques (Weins, Pediatrics 1992) –APE pendant l’effort (Beck, ARCCM 94)

Asthme non contrôlé TVO réversible Spirométrie de repos Suspicion APE Traitement de fond Epreuve d’effort Normale APE

Mise en évidence de l’APE: Epreuve d’effort Pré requis –Conditions de sécurité, VEMS >75% théorique. –Asthme bien contrôlé. –Arrêter tout traitement préventif de l’APE:  ALT et BDLDA la veille au soir  BDCA le matin du test. Deux types de tests –Course libre de six minutes. –Epreuves spirométriques de laboratoire.

Test de course libre  Aucun équipement spécial.  Course libre de six mn, encadrée par la mesure du VEMS ou du DEP.  1 mn: réchauffement.  5 mn: à vitesse maximale.  Test positif si chute de 15 – 20 % du VEMS ou DEP Sensibilité 43%, Spécificité 93%, VPP 40% Jones, Br J Gen Pract 94 Reproductibilité ? Powell, Arch Dis Child 96.

Epreuve d’effort au laboratoire  Tapis roulant ou cycloergomètre.  Durée 6 – 8 mn.  4 mn avec une intensité > % de la FC maximale (220-Age) ou de la consommation maximale d’O2 théorique  Test positif si on a une chute de 15 – 20 % du VEMS ou plus.

Prévalence de l’APE Groupe Prévalence Asthmatiques : 90% Scheimnann, Storms, 1999 Rhinite allergique: 40 % Bardagi, 1993 Population générale : 3-13% Milgrom, 1999 Athlètes : % Weiler, 2000

Bénéfices du sport pour le patient asthmatique Critère d’évaluation du contrôle de la maladie asthmatique Dépistage de certains asthmatiques méconnus. Arme thérapeutique Bénéfices physiologiques et psychologiques (qualité de vie)

Le sport : excellente arme thérapeutique Prévient l’APE Améliore la tolérance à l’effort Fait participer activement le patient dans la gestion de sa maladie Améliore la qualité de vie

Le sport améliore la tolérance à l’effort Casaburi, ARRD 1991 SV : Seuil ventilatoire L’exercice physique diminue l’importance et le seuil d’apparition l’APE

Le sport : excellente arme thérapeutique Prévient l’APE Améliore la tolérance à l’effort Fait participer activement le patient dans la gestion de sa maladie Améliore la qualité de vie

La pratique du sport doit être encadrée : Education thérapeutique

Choisir le bon sport En fonction de la sévérité de l’asthme, de l’age, et surtout du goût du patient Choix du sport Tenir compte de l’environnement L'asthmatique peut pratiquer le sport qu'il aime

Bien s’échauffer  Début et fin des exercices progressif  Echauffement séquentiel : course lente, marche  Exercice fractionné : course à effort maximal, récupération  Course continue de 15 min à 60% VO2 max De Bisschop, Revue EPS 1998

Interdire temporairement le sport Agressions virales – Pathologie infectieuse Déstabilisation ou exacerbation de l’asthme Sports printaniers de plein air chez le pollinique au printemps

Médicaments pour prévenir l’APE ClasseMédicament Posologies Délai avant effort Durée de protection β 2 mim. CDA Salbutamol Terbutaline 1 à 2 B / 15 à 30 min4 h β 2 mim. LDA Salmeterol Formoterol 1 à 2 B / 30 à 60min 1 à 2 gel / 30 à 60min 12 h Anti- leucotriènes Montelukast1 cp / 1 à 2 h12 h

Conclusion Le sport constitue à la fois une excellente arme thérapeutique complémentaire, un excellent moyen de surveillance dans le contrôle de la maladie et une méthode pour dépister certains patients asthmatiques méconnus. La pratique sportive doit être encadrée et comprise dans une prise en charge globale de l’asthme. Le discours médical : encourager l’activité physique, ne pas donner de dispense d’E.P.S non justifiée