Interactions entre Paludisme et VIH Dr Jean-Baptiste Guiard-Schmid, OMS DIU Ouaga 2012

 Quelques notions sur l’immunité vis-à-vis du Paludisme  Quelles interactions du VIH sur le Paludisme ?  Quelles interactions du Paludisme sur le VIH ?  Problématique de la co-infection et de la grossesse  Quelle conduite à tenir chez une personne vivant avec le VIH ? Objectifs

Epidémiologie Paludisme et VIH  Pays critiques : Zambie, Malawi, Mozambique, Tanzanie, Cameroun, RCA, Gabon

Immunité vis-à-vis du Paludisme L’immunité anti-palustre varie selon l’âgeL’immunité anti-palustre varie selon le niveau de transmission

VIH → Palu  Risque Relatif fortement lié au niveau des CD4  Infection, épisodes simples, densité parasitaire : Adultes HT (Ouganda, Malawi, Zambie) [1,2-5] Adultes BT (Afrique Sud, Zimbabwe) [3-6] Jeunes enfants (Ouganda) [1-1,4]  Épisodes sévères et réponse au traitement : Adultes (Zambie)  Mortalité et épisodes sévères : Adultes et enfants (Burundi, Ouganda)

Paludisme → VIH  Augmentation de la charge virale pdt 2 mois [5-7]  Impact sur la transmission ?  Baisse des CD4 au cours des accès palustre  Impact sur la progression VIH ?  Impact sur la mortalité ? (cohorte rurale Ouganda) [2- 3]  Risque transfusionnel VIH lié aux anémies

Modèle co-infection VIH/Paludisme  Effet du VIH sur le paludisme :  Afrique Australe (années 90) : + 28% de cas et + 100% de décès (Korenromp, 2005)  Afrique sub-saharienne (Van Geertruyden, 2008) : + 18% de cas et + de résistances antipaludiques  >10% de cas de paludisme liés au VIH  Effet du paludisme sur le VIH :  Afrique de l’Est : VIH x 2 dans zones HT  >5 % des cas de VIH seraient dus au paludisme (AbuRaddad, 2006)

Co-infection et grossesse  Risque Relatif lié au VIH chez Femme enceinte :  ↗ épisodes infectieux, densité parasitaire, anémie [1,5]  ↗ transmission mère-enfant du paludisme ↗ densité parasitaire dans le placenta, infection cordon  Risque Relatif lié au palu chez Femme enceinte :  ↗ charge virale, ↗ anémie  ↗ faibles poids, prématurité, mortalité néonatale  ↗ transmission VIH mère-enfant : études contradictoires avec 2 études RR<1

Interactions ACT – ARV  Efficacité croisée ARV et antipaludiques ?  Inhibiteurs protéase (IP) action in-vitro sur palu  Interaction pharmacologique ++ (Skinner Adams, 2008)  A-Luméfantrine : ↗ avec EFV ou IP, ↘ avec NVP  AS-AQ + AZT : ↗ Neutropénie)  AS-AQ + EFV : ↗ Hépatotoxicité

CAT pour PvVIH en zone palu  Risque ↗ mortalité par paludisme :  Surtout pour transmission basse/sujets non immuns  VIH avec CD4 bas : éviter zone palu, si possible…  Prévention palu chez PvVIH :  Moustiquaires imprégnées +++  Cotrimoxazole (CTX) n’est pas optimal  Bien mieux avec ARV, MII (Mermin, 2006)  Diagnostic et traitement :  Test dépistage paludisme si fièvre  Test VIH si épisodes paludisme répétés chez l’adulte

CAT grossesse FvHIV et palu  Grossesse + paludisme stable  TPI = 2 doses SP + MII (OMS, 2004)  TPI = 3 doses SP pour FvVIH (OMS, 2005) ou TPI mensuel pour FvVIH  Grossesse VIH+ (WHO/UNAIDS, 2004)  Cotrimoxazole si CD4<500/mm3 (pour toutes ?)  CAT en pratique :  MII + traitement ACT précoce  Si déjà sous CTX : pas de TPI  Sinon : CTX > TPI mensuel (Kapito-Tembo, 2011)

Synthèse  Implications des interactions VIH/Palu en santé publique dans les 2 sens  Paludisme + fréquent, + grave, + difficile chez PvVIH  Impact paludisme sur histoire naturelle du VIH ?  Dangers majeurs : CD4 bas, grossesses, néonatal  Attention : protection par cotrimoxazole imparfaite  Pièges : zones à basse transmission, villes, voyageurs  Information + Moustiquaires  Diagnostic fièvre + traitement CTA précoces  À venir : CTX même si CD4>500 si palu ?

Merci pour votre attention