Tests biologiques, du dépistage au suivi M. Revest, Rennes DIU Bujumbura, Juin 2014

Objectifs pédagogiques Identifier les différents tests de dépistage et de diagnostic de l’infection par le VIH Différencier un test rapide et un test ELISA Particularités du diagnostic chez l’enfant (cours cet après midi) Connaître les différentes stratégies de dépistage Connaître les outils biologiques de suivi d’une infection par le VIH

Test de dépistage de l’infection par le VIH 2 types: – Tests indirects, ou sérologiques Détectent dans le sang les anticorps produits par le système immunitaire contre les antigènes du virus Diagnostic chez l’enfants>18 mois et l’adulte – Tests directs Reposent sur la mise en évidence du virus (composant du virus comme l’antigène p24, ou de son génome par PCR) – Diagnostic chez l’enfant<18 mois – Suivi de l’infection par le VIH

Principes du diagnostic 1 er test avec une sensibilité élevée (absence de faux négatif) TDR ou ELISA 2 nd test avec une spécificité élevée (pour écarter les faux positifs) Western Blot (WB) Test permettant de détecter des anticorps dirigés contre différentes protéines virales Coûteux Pas toujours accessible dans les pays à faible ressource A défaut: refaire un TDR

Principes du diagnostic Tests sérologiques de dépistage utilisables: – Les tests de diagnostic rapide (TDR) Goutte de sang sur support contenant l’antigène du virus: coloration si présence d’Ac Utilisation simple, stockage température ambiante Technique de choix dans les pays à ressource limitée – Tests ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbant Assay) = sérologie Plus complexes (goutte de sang sur une plaque au laboratoire, nécessite une machine, chaine du froid) Réserver à des situations complexes ou aux pays disposant de plus de ressource

Ces deux techniques – sont très sensibles = ne pas passer à côté d’un positif = bon test de dépistage – se réalisent dans un temps raisonnable – les résultats négatifs sont fiables – 2 principaux risques: Les faux positifs (exceptionnels) Les contaminations récentes (pas encore positifs)

Représentation schématique des marqueurs virologiques au cours de la primo-infection par le VIH en l'absence de traitement Ac anti-VIH

Bilan initial minimal Hémogramme Transaminases, créatinine, bilan lipidique, glycémie Numération CD4 +/- CV VIH + TPHA VDRL, sérologie VHB, VHC +/- sérologie toxoplasmose Discuter recherche de BK Discuter recherche de paludisme

Marqueurs de suivi de la maladie Lymphocytes CD4 Reflètent les défenses immunitaires de l’hôte Prédisent le risque d’infection opportuniste Charge virale (ARN-VIH)` Mesure de la quantité d’ARN du virus à l’aide d’une technique de PCR (Polymerase Chain Reaction) Prédisent la vitesse de diminution des CD4 Reflet de la contagiosité

Évolution naturelle T4 Temps 1 à 6 mois3 à 15 ans Charge virale Primo-infection Contamination PNEUMOCYSTOSE Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES Tuberculose pulmonaire, infection bactérienne type pneumococcie

Suivi initial J14 du début du traitement NFS, ALAT, ASAT J30 NFS, ALAT, ASAT, glycémie J90 NFS, ALAT, ASAT Bilan lipidique et glycémie si IP M6 et /M6: bilan de suivi

Bilan de suivi Minimal: Clinique par 6 mois +++ NFS, CD4 / 6 mois Autres si possible: ALAT, créatininémie / 6 mois Bilan lipidique, glycémie / an Charge virale / an

Stratégies de diagnostic au Burundi. 1.Organisation des laboratoires Existence des laboratoires VIH à tous les niveaux de la pyramide sanitaire: Niveau central : Tests rapides. Niveau provincial : Tests rapides + Elisa Niveau régional: Tests rapides + Elisa + Western Blot Niveau national: Tests rapides + Elisa + Western Blot + PCR Existence de centre de dépistage volontaire: tests rapides

Stratégies de diagnostic au Burundi. 2.Techniques utilisées Tests rapides: Determine (Abott) Genie-II (Bio-Rad) Performances: Sensibilité 99% Spécificité 98,4%

Stratégies de diagnostic au Burundi. 2.Techniques utilisées Limites: Quelques faux négatifs (un test négatif n’exclue pas une infection par le VIH) Faibles taux d’anticorps anti-VIH (infections précoces) Infection par un variant non détectable par ces tests: O, … Un test positif doit être analysé une seconde fois par une autre méthode

Stratégies de diagnostic au Burundi. 3.Techniques de confirmation Les tests: Elisa Western-Blot Performances: Sensibilité: 100% Spécificité: 99,8%

Stratégies de diagnostic au Burundi. 3.Techniques de confirmation Les limites: Elisa: Infections trop précoces: faux négatifs Problèmes pour les souches de VIH rares: O, VIH 2… De très rares cas de faux positifs Western-Blot Procédure lourde VIH du groupe O et VIH 2: peut être négatif

Procédure diagnostique: centre de santé

Procédure diagnostique: niveau régional

Procédure diagnostique: niveau national Western Blot + Western Blot - Western Blot

Conclusions Les points faibles: Insuffisance des Techniciens de laboratoire, Une rupture fréquente des réactifs et matériels, Absence de contrôle de qualité dans la majorité des laboratoires, Absence d’évaluation des réactifs entrant sur le territoire burundais Manque de maintenance préventive et défaillance de la maintenance curative Besoin de motivation +++ des personnels

Conclusions Points forts Une importante production annuelle des Techniciens de Laboratoire Une gratuité des tests de dépistage,de diagnostic et de suivi biologique du VIH Une couverture nationale suffisante de centre de dépistage et des laboratoires VIH

Cas pratique Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a 7 semaines. Vous réalisez un TDR qui est négatif Quelles sont vos conclusions?

Cas pratique Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a une semaine. Vous réalisez un TDR qui est négatif Quelles sont vos conclusions?

Cas pratique Un homme se présente au centre de dépistage car il a eu un rapport non protégé il y a une semaine. Vous réalisez un TDR qui est positif Que faites-vous?

Cas pratique Devant quelles situations cliniques devez- vous proposer un dépistage du VIH?

Différents dépistages Volontaire – À la demande du patient Dépistage OPT-IN – Parfois anonyme et gratuit Systématique – Chez la femme enceinte – Lors d’un recours aux soins, même si asymptomatique Dépistage OPT-OUT Obligatoire – Dons du sang – Parfois: en vue d’un titre de séjour, en cas de viol

Counselling Partie intégrante de la démarche de dépistage Préalables: Respect de la confidentialité Consentement éclairé 3 étapes Counselling pré-test Prépare la personne à la réalisation du test Counselling post-test Entretien au cours duquel le résultat du test est rendu Suivi

Cas pratique Le centre de dépistage vous adresse un patient qui a un TDR positif. Ce test a été confirmé sur un deuxième prélèvement. Que faites-vous?

Cas pratique Vous suivez une patiente depuis 2006 pour une infection par le VIH. Elle est traitée par une trithérapie antirétrovirale (AZT/3TC/NVP). Elle se présente à votre consultation car elle n’a arrive plus à utiliser son bras et sa jambe droits et a mal à la tête. Que faites-vous?