1 Les impacts de la loi santé Emergences 2016 V.10/02/2016

2 Objectifs de la formation  Connaître les principales dispositions de la loi de « modernisation de notre système de santé »  Etre en mesure d'anticiper ses conséquences sur le système sanitaire et médicosocial français, les établissements publics de santé et les personnels  Proposer des pistes de travail aux élus et mandatés des établissements, en particulier ceux de la FPH

3 Plan de la formation  Introduction  Les grandes préoccupations  Les groupements hospitaliers de territoire (GHT)  Pour conclure

4 Introduction  Une loi mise en oeuvre avant sa promulgation  Une loi de modernisation de notre système de santé ?  Une loi sans volet financier propre  Une loi de santé publique ?  Les ordonnances à venir

5 Une loi mise en oeuvre avant sa promulgation ?  Cette formation est basée sur le texte final de la loi Touraine, dite "loi de modernisation de notre système de santé", adoptée le 17 décembre 2015  Des consignes ont été données, dès le printemps 2015, par des directeurs d’ARS afin d’anticiper la mise en œuvre de ce qui n'était pas encore voté  Les 7 préfigurateurs des futures ARS liées à la réforme territoriale ont été opérationnels dès avril 2015  Les 13 DG ARS ont été au travail pour constituer les territoires de santé qui définiront le périmètre des futurs Groupements hospitaliers de territoires (les GHT) Introduction

6 Une loi de modernisation de notre système de santé ?  Depuis 2012, le Ministère de la Santé a renvoyé de nombreuses questions à la loi Santé. Les attentes étaient donc très fortes. La déception est à la hauteur.  Cette loi renforce et prolonge les processus engagés au fil des ordonnances Juppé (1996), des lois Mattéi (2002) et Bachelot (loi HPST de 2009) : Mise de la sécurité sociale sous tutelle de l’État Assujettissement strict de l’activité des établissements publics de santé au financement prévu, au prétexte de maîtrise des dépenses remboursées Accentuation des « coopérations » public-privé Fusions, regroupements, réorganisations dans un objectif de diminution de l’emploi public Instauration des GCS comme seuls modes de coopération entre établissements Renforcement continu des pouvoirs des directeurs d’ARS Introduction

7 Une loi de modernisation de notre système de santé ?  Cette loi est le “volet” santé de la “réforme” territoriale avec une hyper-concentration des lieux de décisions et de pouvoir au niveau régional et au niveau de l'Etat Au 1er janvier 2016, 13 régions administratives, désormais, au lieu de 22 initialement, en raison de 6 processus de fusion : - Régions Aquitaine | Limousin | Poitou-Charentes - Régions Auvergne | Rhône-Alpes - Régions Bourgogne-Franche- Comté - Régions Languedoc-Roussillon | Midi-Pyrénées - Régions Haute-Normandie | Basse- Normandie - Régions Nord-Pas-de-Calais | Picardie Au 1 er janvier 2016 : 13 ARS Introduction

8 Une loi sans volet financier propre  Le volet financier de cette loi est le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2016 du gouvernement Valls, de sorte que la loi Santé est en fait une loi d'accompagnement du plan d'économies Valls Un ONDAM en large retrait des besoins de financement Des suppressions d’emplois en perspectives  La loi Santé est aussi une loi d'accompagnement des 50 milliards d'économies liées au "pacte de responsabilité et de solidarité" de 2014, dont plus de 21 milliards dans les dépenses de protection sociale (santé, retraite, chômage, etc.) Introduction

9 Une loi de santé publique ?  La loi vise manifestement à éliminer progressivement la notion de santé publique du code de santé publique, puisque le terme est systématiquement remplacé par santé (tout court), par "stratégie nationale de santé" ou par "santé au public"  De nombreuses mesures (227 articles au total) sur une grande diversité de sujets (santé des jeunes, tabagisme, drogue...), des déclarations de bonne intention... Quelques avancées... Mais pas d'actions de santé publique importantes, faute de moyens suffisants Introduction

10 Une loi de santé publique ?  Exemple : actions en direction des jeunes Un catalogue de mesures (promotion de la santé en milieu scolaire, rôle des missions locales, information sur les conduites à risque, mesures de lutte contre la consommation d’alcool, le surpoids et la minceur excessive, le bronzage artificiel...)... mais pas de moyens financiers spécifiques à la prévention et à l’éducation à la santé "Amélioration de l’accès à l’IVG", via notamment la suppression du caractère exceptionnel et la condition de détresse caractérisée dans le cadre de la délivrance de contraceptions d'urgence, mais pas de réouverture des centres IVG Rien de tangible non plus sur la PMI, la médecine scolaire... Disparition programmée de la spécialité pédiatrique, avec quelques semaines de stage en lieu et place de la formation de pédiatrie Introduction

11 Une loi de santé publique ?  Exemples : pour "soutenir les services de santé au travail", facilitation du recrutement de médecins non spécialistes en médecine du travail, en échange d'une formation réduite ciblage des malades chroniques comme coûtant cher, et qui doivent faire l'objet de mesures particulières pour baisser les dépenses (redondance des prises en charge, etc.) transfert généralisé de l’autorité publique vers des associations, des structures et des professionnels qui ne bénéficient pas de financements pérennes dispositif pour informer le patient des coûts de son hospitalisation : information du patient, ou culpabilisation pour mieux faire accepter les restes à charge ? Introduction

12 Une loi de santé publique ? Introduction  Pas de remise en cause des ordres professionnels, promesse non tenue de la ministre.  Le service public hospitalier (SPH) : la notion réapparait dans la loi, après sa disparition dans la loi HPST, mais l'espoir de la création d'un véritable service public disparaît devant : 1. la possibilité pour un établissement privé d’intégrer le SPH 2. Une politique de pilotage se résumant à une simple coordination de l'existant, à de l'information, avec l'appui des ARS, pour renforcer le service au public...

13 Les ordonnances à venir  La loi Santé autorise le gouvernement à légiférer en 2016 par ordonnances, donc sans débat parlementaire ni consultation des partenaires sociaux, sur des sujets qui devraient faire l'objet d'un débat démocratique  Citons notamment : Introduction

14 Les ordonnances à venir  Et encore : Introduction

15  L'objectif d'une ordonnance va être de "faciliter la constitution et le fonctionnement des GCS". Sujets appelés à être traités : Création, organisation et fonctionnement des GCS (Groupement de coopération sanitaire) Modalités de détention et d'exploitation d'autorisations par un GCS Mises à disposition des agents des EPS membres d'un GCS Application aux GCS de droit public des dispositions du code du travail relatives à la représentation du personnel Adaptation du régime fiscal des GCS Facilitation de l'exploitation d'une pharmacie à usage intérieur et d'activités biologiques d'assistance médicale à la procréation Suppression dans le code des références aux fédérations médicales hospitalières et modification des dispositions législatives laissant croire à tort que le statut de groupement d'intérêt public (GIP) s'applique aux GCS Les ordonnances à venir Introduction

16  Avec l'ordonnance sur le GCS, danger pour le secteur médico-social : il s’agit de permettre l’articulation des GCS avec les GCSMS pour augmenter « le décloisonnement inter-secteur »  Avec l'ordonnance sur le GCS, danger pour tous les agents : Affectation à venir d'un agent sur un autre établissement du GHT que son établissement d'origine quand l'activité est transférée ? Remise en cause de la titularisation, principe fondateur de la FPH et de son titre IV protégeant des licenciements ? D'après l'exposé des motifs du projet de loi, "le dispositif actuel constitue une entrave à la création d'un groupement (...), dans la mesure où les fonctionnaires concernés peuvent refuser leur mise à disposition auprès de la structure de coopération pour y exercer les mêmes missions que précédemment" Les ordonnances à venir Introduction

17 Les grandes préoccupations  Les coopérations hospitalières  Le renforcement des ARS  Le développement de l'ambulatoire  La généralisation du tiers payant  Le service territorial de santé au public  La psychiatrie

18 Les coopérations hospitalières  « Les coopérations hospitalières sont de nature à générer des économies sur les fonctions transverses » indique clairement un document de travail de la DGOS  400 millions d’économies sur 3 ans annoncés lors du débat parlementaire… Ce sera sans doute bien davantage…  Le groupement élabore un projet médical commun à l'ensemble de ses membres = outil indispensable pour fermer des activités, restructurer des services, "mutualiser les moyens", etc. Les grandes préoccupations Le Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) ≠ des Communautés hospitalières de territoires (CHT) de la loi Bachelot car adhésion obligatoire Nous passons de 2200 établissements publics à moins de 100 GHT

19 Le renforcement des ARS  Renforcement du pouvoir des DG ARS par le biais de "contrats" avec les organismes locaux de l'Assurance maladie, et donc mainmise accrue de l'Etat sur la sécu  Renforcement du pouvoir des DG ARS sur les établissements (en lien en particulier avec les GHT) Les grandes préoccupations

20 Le développement de l'ambulatoire  Objectif de réduction des capacités d'hospitalisation conventionnelle au profit d'une prise en charge sans hébergement  Pour le secteur privé au détriment du public  En augmentant le reste à charge du patient  Pour développer des structures du type hôpital de jour  Et pourquoi pas la généralisation d’un véritable service public d’hospitalisation à domicile ? Les grandes préoccupations

21 La généralisation du tiers payant  C’est la mesure présentée comme progressiste de la loi.  Il s'agit d'une mesure positive, qui ne règle pas toutefois la question des dépassements d’honoraires, des forfaits et des franchises et qui pose la question de la place des complémentaires et des sur-complementaires.  Le compte y est-il réellement ? Les grandes préoccupations

22 Le service territorial de santé au public  Il va remplacer les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé pour la structuration du parcours de santé ambulatoire  Il instaure une confusion jusque dans les termes entre le public et le privé, à l'instar de ce qu'avait initié la loi HPST, en parlant "d'acteurs", sans préciser s’il s’agit de l’hôpital public, du secteur privé ou plutôt des libéraux…  De même il est question de « service public hospitalier rénové » auquel un établissement privé pourra participer... Les grandes préoccupations

23 La psychiatrie  Frédéric Martineau, co-auteur du rapport GHT (sur lequel la loi s'est appuyé) a initialement indiqué "ne pas voir pourquoi il y aurait un GHT psychiatrique". Il n'y en a pas de fait.  La psychiatrie n’est plus une activité mais une mission… Les grandes préoccupations

24 Les groupements hospitaliers de territoire  Le statut du groupement  Le rôle de l'établissement support  Le projet médical et le territoire  Qui est concerné ?  La convention constitutive  Coopérations ou "fusions" ?  La mise en place du GHT  Qui pilote quoi ?  Les pôles territoriaux

25 Le statut du groupement  Deux articles : Art. L I. Chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire. Le GHT n'est pas doté de la personnalité morale Art. L II. Le groupement (...) assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements  Conséquences : Le GHT n'est pas une nouvelle structure C'est un des établissements du groupement qui va jouer le rôle de support de certaines activités pour le compte des autres Le GHT

26 Le rôle de l'établissement support  Art. L I. L’établissement support désigné par la convention constitutive assure les fonctions suivantes pour le compte des établissements du groupement : En d'autres termes, des transferts de compétences, obligatoires, sont attendus sur tous ces domaines d'activité La stratégie, l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information hospitalier convergent, en particulier la mise en place d’un dossier patient permettant une prise en charge coordonnée des patients La gestion d’un département de l’information médicale de territoire La fonction achats La coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale et des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels du groupement Le GHT

27 Le rôle de l'établissement support  Art. L III. Les établissements parties au groupement hospitalier de territoire organisent en commun les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d’un pôle interétablissement. Ils organisent en commun, dans les mêmes conditions, les activités de biologie médicale D'autres transferts de compétences très attendus Le GHT La question des autorisations est directement percutée par cette nouvelle logique territoriale

28 Le rôle de l'établissement support  Art. L IV. Les centres hospitaliers universitaires coordonnent, au bénéfice des établissements parties aux GHT auxquels ils sont associés : Les missions d’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux Les missions de recherche, dans le respect de l’article L Les missions de gestion de la démographie médicale Les missions de référence et de recours Encore un transfert obligatoire de compétences : le rôle des CHU qui prennent la main dans des domaines sensibles Le GHT

29 Le rôle de l'établissement support  Art. L II. L’établissement support du GHT peut gérer pour le compte des établissements parties au groupement des équipes médicales communes, la mise en place de pôles interétablissements tels que définis dans la convention constitutive du groupement ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico-techniques Sont donc désormais, aussi, possibles sur à peu près tous les sujets des transferts de compétences vers l'établissement pivot du GHT Le GHT

30  Art. L II. Les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours. Chaque projet médical sera défini au 1/07/2016 Le territoire sera arrêté par le DG ARS "à partir du service rendu à la population", pour "des territoires qui ne sont pas seulement structurés par l'offre de soins existante mais par des politiques territoriales globales", en "s'appuyant sur les propositions des acteurs régionaux"... Le projet médical et le territoire Deux urgences : - essayer de savoir dès maintenant comment la région sera découpée en territoires de santé - prendre contact avec les médecins et la CME à propos du projet médical Le GHT

31  Le projet médical devra débuter par un état des lieux de l'existant. Il devra surtout regrouper "l'ensemble des activités"  Il est aussi évoqué un projet médico-soignant de territoire avec l’implication d’un projet de soins territorial  A noter également : le territoire peut être interrégional (et non plus infrarégional comme pour les CHT) Le projet médical et le territoire Le GHT

32 Qui est concerné ?  Pour les établissements sanitaires publics Ils doivent tous désormais intégrer un GHT (et un seul) Les CHUR et les établissements publics de psychiatrie peuvent être associés au projet médical d'un GHT dont ils ne sont pas membres (tout en étant membres d'un autre GHT)  Pour les établissements privés Les établissements sanitaires privés peuvent être associés par voie conventionnelle, qu'ils soient lucratifs ou non lucratifs, et être "établissements partenaires" Un bon nombre le seront de fait, en raison des coopérations déjà existantes avec le secteur sanitaire public  Tous les HAD sont aussi associés au projet médical partagé des GHT de leur aire géographique Le GHT

33  Pour les établissements et services du secteur médico-social Les établissements et services publics sont concernés sur la base du "volontariat" ("peuvent adhérer") Pour autant, de très nombreux établissements sont déjà en « lien » avec un établissement sanitaire donc de fait concernés par les GHT. Des pôles gériatriques de territoires sont « prévus »… Qui est concerné ? Le GHT

34  Une convention constitutive doit être signée entre les différents établissements membres du GHT  C’est le DG de l’ARS qui approuve la convention constitutive (art. L I) La convention constitutive Une troisième urgence : obtenir aussi les versions préparatoires de la convention constitutive ! Le GHT  La convention constitutive définit : Le projet médical partagé Les délégations et transferts éventuels d’activités ou d’équipements (et non les délégations et transferts obligatoires) L’organisation des activités et la répartition des emplois médicaux et pharmaceutiques, les modalités de constitution des équipes médicales communes et, le cas échéant, des pôles interétablissements Les modalités d’organisation et de fonctionnement du groupement, et notamment de sa gouvernance

35  Le groupement hospitalier de territoire est une appellation "abstraite", qui va permettre concrètement de mettre en place sur le terrain, des combinaisons variables : de fusions d’établissements de directions communes et d'intérims de direction Des transferts vers l’établissement support du GHT et sans doute de groupement de coopération sanitaire (GCS) pour coordonner l’ensemble des structures et « porter » les autorisations d’activités, le cas échéant. Le GHT Coopérations ou “fusions” ?

36 Coopérations ou “fusions” ?  La coopération se définit juridiquement comme la mise en commun de moyens. Or, avec le GHT, il n'y a pas mise en commun de moyens, mais transferts d'activités ou de fonctions :  Le directeur de l'établissement support aura un pouvoir direct sur les agents relevant des activités transférées à son établissement (système d'information, achats, gestion du département d'information médicale, coordination de la formation...)  Il sera mis en place un projet de trésorerie commune, un examen global de l’EPRD, une certification des comptes conjointe  Le GHT ne remplira pas les critères de « co-décisions » mais prend la forme d'un contrat entre ses établissements membres Le GHT

37 Coopérations ou “fusions” ?  Le GHT ne relève donc pas de la coopération. Il ne relève pas davantage de la fusion, puisqu'il n'y a pas de personnalité morale du GHT. Le modèle est plutôt celui de la pré-fusion, sur la base de la dissociation entre deux types d'établissements, dont chacun continue de bénéficier de sa personnalité morale : Le GHT

38  Désignation de l’établissement support par les 2/3 des conseils de surveillance des établissements parties  Ou à défaut désignation par le DG de l'ARS, après avis du comité territorial des élus locaux (composé des représentants des élus des collectivités territoriales aux conseils de surveillance des établissements parties au groupement)  Par ailleurs, c'est le DG de l'ARS qui détermine les territoires, et donc le nombre de GHT La mise en place du GHT Le GHT

39 Qui pilote quoi ?  Le DG ARS :  il arrête la liste des GHT  apprécie la conformité de la convention constitutive au schéma régional de santé  publie la convention constitutive (sur Internet notamment)  bénéficie de l'appui d'un délégué territorial (DT), qui le représente sur le territoire  Le chef d’établissement de l’établissement pivot du GHT est directement en lien avec le DT et le DG ARS... Il exerce toutes les compétences transférées pour le compte des établissements membres du GHT Le GHT

40 Qui pilote quoi ?  Au sein du GHT, un comité stratégique assure la mise en oeuvre du projet médical partagé. Il est notamment composé des directeurs des établissements, présidents CME. Un bureau restreint du comité stratégique est possible  Le comité territorial des élus locaux est chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité  Il n’est pas prévu d’instances de représentation des personnels non médicaux ni médicaux. Le GHT

41  Pour les CME, la convention constitutive doit prévoir "les modalités d'articulation entre les commissions médicales d’établissement pour l’élaboration du projet médical partagé et, le cas échéant, la mise en place d’instances communes" (art II.c)  Pour les CTE : rien n'est prévu. Le droit hospitalier est en retrait du droit privé et des comités centraux d'entreprise et des comités de groupe  Pour les CHSCT : rien n'est prévu non plus. Se pose en particulier la question de la compétence du CHSCT pour les personnels des activités transférées Qui pilote quoi ? Le GHT

42 Pour conclure  Les mesures de santé publique  Les établissements publics de santé  Les personnels de la FPH  Et maintenant ?

43 Les mesures de santé publique  Il y a des mesures de santé publique positives mais elles sont notoirement insuffisantes, et surtout sans moyens humains et financiers pour les mettre en oeuvre  Sur ce volet, la loi s'apparente davantage à une série de diverses mesures d’ordre social et sanitaire qu’à une véritable loi-cadre de santé publique Pour conclure

44 Les établissements publics de santé  On est loin de la proximité et de la réponse aux besoins, et beaucoup plus près de « la descente de décisions » et de la répartition de l’offre de soins…  Renforcement des aspects négatifs de la loi HPST, avec encore un accroissement du rôle des DG d'ARS  Des transferts d'activité à venir, dans le cadre d'une logique austéritaire, et au détriment probable de l'égalité d'accès aux soins, mission première de l'hôpital public et du service public de la santé Pour conclure

45 Les personnels de la FPH  C’est une modification qui ne regarde pas uniquement les personnels de direction  C’est un changement non uniquement sémantique de la gestion des établissements de santé  Des réduction de personnel en vue  Mobilité à l’intérieur du GHT : une modification probable de la loi de janvier 1986, avec la mise à disposition du personnel des EPS membre d'un GCS Pour conclure

46 Et maintenant ?  Informer, préparer, organiser la mobilisation pour l’arrêt des restructurations, des fusions et des fermetures de lits, de services, d’établissement  Recenser les postes et les services en activités afin de garantir leur maintien  Obtenir des ARS les informations sur les projets en cours, afin de peser sur eux  Suivre attentivement la rédaction des ordonnances en préparation  Promouvoir des propositions pour un grand service public de santé Pour conclure