Démarche diagnostique Démarche thérapeutique Aux « urgences » C.A.M.U 13 Mars 2006 Dr. X. Belenfant Service Néphrologie / Dialyse Hôpital André Grégoire Montreuil

Les thèmes Infections urinaires : diagnostic, CAT Infections urinaires : diagnostic, CAT Cystite Cystite Pyélonéphrite Pyélonéphrite Prostatite / Orchi-épididymite Prostatite / Orchi-épididymite Rétention aigue d’urine : CAT Rétention aigue d’urine : CAT Hématurie : démarche diagnostique Hématurie : démarche diagnostique

Cystite : Diagnostic (+) Femme jeune Femme jeune Facteurs favorisants : rapport sexuel récent, diaphragme, spermicide Facteurs favorisants : rapport sexuel récent, diaphragme, spermicide ménopause ménopause Dysurie, pollakiurie, pesanteur pelvienne Dysurie, pollakiurie, pesanteur pelvienne SANS fièvre / SANS douleur lombaire SANS fièvre / SANS douleur lombaire BU : Nitrite (+), Leucocytes (+), Sang (+) BU : Nitrite (+), Leucocytes (+), Sang (+) Sensibilité 80-90%, Spécificité 70-82% Sensibilité 80-90%, Spécificité 70-82% VPN 99% VPN 99% !!! Si douleur lombaire, fièvre, ou sexe masculin = le diagnostic de cystite est récusé +++

Démarche thérapeutique : cystite 1 ier épisode 1 ier épisode ex. complémentaires = 0 ex. complémentaires = 0 ATB 1 ou 3 jours : Fluoroquinolones * ATB 1 ou 3 jours : Fluoroquinolones * 7 jours si : diabète, > 65 ans, SF > 7 jours, immunodéprimé, grossesse ** 7 jours si : diabète, > 65 ans, SF > 7 jours, immunodéprimé, grossesse ** Education +++ (toujours !) Education +++ (toujours !) Autres cas Autres cas ECBU systématique ECBU systématique ATB 3 jours : Fluoroquinolones* ATB 3 jours : Fluoroquinolones* Réévaluation à 48-72h Réévaluation à 48-72h Education +++ Education +++ Ciprofloxacine 250 mg x 2 / Ofloxacine 200 mg x 2 / Norfloxacine 400 mg x 2 / Bactrim fort x 2 Ciprofloxacine 250 mg x 2 / Ofloxacine 200 mg x 2 / Norfloxacine 400 mg x 2 / Bactrim fort x 2 Bastrim : sauf si Résistance locale > 15-20%, pas d’ATB récent (non conseillé en 1 ière intention en France) Bastrim : sauf si Résistance locale > 15-20%, pas d’ATB récent (non conseillé en 1 ière intention en France) Grossesse : Bactrim / Ampicilline + aminoside / Céphalosporine 3 Grossesse : Bactrim / Ampicilline + aminoside / Céphalosporine 3 Ref : Conférence de Consensus 1991, NEJM 2003;329(3): Acute uncomplicated urinary tract infection in women. Ref : Conférence de Consensus 1991, NEJM 2003;329(3): Acute uncomplicated urinary tract infection in women.

Pyélonéphrite : diagnostic (+) Douleur lombaire Douleur lombaire Fébrile Fébrile Mais aussi : Mais aussi : Colique néphrétique fébrile Colique néphrétique fébrile Dysurie fébrile +++ Dysurie fébrile +++ Contact lombaire douloureux Contact lombaire douloureux Femme jeune / ATCD d’infection urinaire Femme jeune / ATCD d’infection urinaire BU (+) : Nitrites (+) leucocytes (+), sang (+) BU (+) : Nitrites (+) leucocytes (+), sang (+) Une BU (-) n’exclut pas le diagnostic (obstacle +++) !!! Une BU (-) n’exclut pas le diagnostic (obstacle +++) !!! Signes de gravité / terrain : Signes de gravité / terrain : Tolérance du sepsis : hémodynamique, respiratoire, neurologique, intolérance digestive (iléus) Tolérance du sepsis : hémodynamique, respiratoire, neurologique, intolérance digestive (iléus) Insuffisance rénale (clairance de la créatinine) Insuffisance rénale (clairance de la créatinine) Obstacle urologique (ASP / Echographie) Obstacle urologique (ASP / Echographie) Terrain « débilité » (diabète, IRC, immunodéprimé) ou grossesse Terrain « débilité » (diabète, IRC, immunodéprimé) ou grossesse

Pyélonéphrite : les examens de 1 ière intention ECBU = confirmation +++ ECBU = confirmation +++ Examen direct +++ : GB > /ml (10/mm 3 ) + Germes > 10 4 Examen direct +++ : GB > /ml (10/mm 3 ) + Germes > 10 4 ASP ASP Echographie +++ Echographie +++ Créatinine plasmatique (clairance de la créatinine) Créatinine plasmatique (clairance de la créatinine) Ionogramme sanguin, Ionogramme sanguin, CRP, NFS, Hémocultures CRP, NFS, Hémocultures En absence de signes de gravité ou de terrain risque : En absence de signes de gravité ou de terrain risque : Examens en externe (dans les 24h) + Examens en externe (dans les 24h) + Réévaluation systématique à h (médecin traitant) +++ Réévaluation systématique à h (médecin traitant) +++

PNA : Traitement en Ambulatoire Uniquement EN ABSENCE de signes de gravité ou de terrain risque : Uniquement EN ABSENCE de signes de gravité ou de terrain risque : ATB : Fluoroquinolones (10-14 jours) ou Bactrim ATB : Fluoroquinolones (10-14 jours) ou Bactrim Examens morphologiques dans les 24h Examens morphologiques dans les 24h REEVALUATION obligatoire par Médecin traitant : 72 h.+++ REEVALUATION obligatoire par Médecin traitant : 72 h.+++ Évolution Évolution Adapter le traitement ATB Adapter le traitement ATB INFORMATION du patient +++ INFORMATION du patient +++

PNA : Critères d’Hospitalisation Terrain +++ Terrain +++ Immunodéprimé Immunodéprimé Diabète Diabète Grossesse en cours Grossesse en cours Uropathie connue, IRC Uropathie connue, IRC Signes de gravité ou intolérance digestive +++ Signes de gravité ou intolérance digestive +++ Choc, détresse respiratoire, T. hémostase Choc, détresse respiratoire, T. hémostase ATCD récents +++ de ATCD récents +++ de Gestes sur les voies urinaires < 3 mois Gestes sur les voies urinaires < 3 mois Infections récidivantes < 3 mois Infections récidivantes < 3 mois Obstacle urologique Obstacle urologique

PNA : Hospitalisation Prise en charge initiale Si obstacle : chirurgie +++ Si obstacle : chirurgie +++ ATB : ATB : Céphalosporines III + Aminoside Céphalosporines III + Aminoside Alternative : Fluroquinolone + Aminoside Alternative : Fluroquinolone + Aminoside Réévaluation à h Réévaluation à h Pas de TDM ou UIV systématique Pas de TDM ou UIV systématique

Prostatite : diagnostic (+) Infection urinaire fébrile, homme Infection urinaire fébrile, homme Facteurs favorisants : Facteurs favorisants : Sonde Urinaire, endoscopie, biopsie prostatique Sonde Urinaire, endoscopie, biopsie prostatique TR : prostate douloureuse +++ (inconstant) TR : prostate douloureuse +++ (inconstant) BU : nitrite (+) / leucocytes (+) / sang (+) BU : nitrite (+) / leucocytes (+) / sang (+) Examens de 1ier intention : ECBU Examens de 1ier intention : ECBU Complications : Complications : Rétention aigue d’urine Rétention aigue d’urine Terrain / ATCD récent (SU, endoscopie urologique / biopsie de prostate... ) Terrain / ATCD récent (SU, endoscopie urologique / biopsie de prostate... )

Prostatite : Modalités de Traitement Ambulatoire Ambulatoire Fluroquinolone jours (ex :ofloxacine 200 mg x 2 /jour) Fluroquinolone jours (ex :ofloxacine 200 mg x 2 /jour) Alternative : Bactrim Alternative : Bactrim Réévaluation obligatoire par le médecin traitant à 48-78h Réévaluation obligatoire par le médecin traitant à 48-78h Réévaluation urologique en fin de traitement Réévaluation urologique en fin de traitement ECBU, CRP, Echographie vésicale + reins, vessie pleine (débimétrie) ECBU, CRP, Echographie vésicale + reins, vessie pleine (débimétrie) Hospitalisation Si Hospitalisation Si Globe vésical / insuffisance rénale Globe vésical / insuffisance rénale Terrain débilité / signes de gravité Terrain débilité / signes de gravité ATCD < 3 mois : SU, endoscopie, intervention urologique ATCD < 3 mois : SU, endoscopie, intervention urologique ATB : Céphalosporine 3 + Aminoside ATB : Céphalosporine 3 + Aminoside

Douleur testiculaire fébrile = orchi-épididymite OGE douloureux OGE douloureux Augmentée de volume Augmentée de volume Chaud Chaud TR : prostatite associée ? TR : prostatite associée ? Examens complémentaires : Examens complémentaires : ECBU ECBU Traitement : Traitement : ATB 21 jours : Fluroquinolones per os ATB 21 jours : Fluroquinolones per os alternative Bactrim alternative Bactrim Suspensoir Suspensoir Réévaluation obligatoire à 48-72h : abcès ? Réévaluation obligatoire à 48-72h : abcès ? Consultation d’urologie systématique après la fin du traitement Consultation d’urologie systématique après la fin du traitement ECBU, CRP, échographie scrotale, vésicale et rénale (doit venir vessie pleine – débimétrie) ECBU, CRP, échographie scrotale, vésicale et rénale (doit venir vessie pleine – débimétrie) Diagnostic différentiel : torsion du testicule !!! Diagnostic différentiel : torsion du testicule !!! doppler du cordon +++ doppler du cordon +++ Doute : intervention en urgence Doute : intervention en urgence

Uréthrite Brûlures mictionnelles Brûlures mictionnelles TR : indolore TR : indolore OGE normaux OGE normaux Pas de fièvre Pas de fièvre Traitement Traitement Si clair : Zythromax monodose (5 gel en 1 prise) Si clair : Zythromax monodose (5 gel en 1 prise) Si pus : Rocéphine 1 g IM Si pus : Rocéphine 1 g IM Si rapport « suspect » : discuter traitement anti-VIH Si rapport « suspect » : discuter traitement anti-VIH Revoir en consultation : MST Revoir en consultation : MST Examens Examens ECBU, prélèvement urétral, TPHA, VDRL ECBU, prélèvement urétral, TPHA, VDRL HIV à proposer HIV à proposer

Hématurie Diagnostic différentiel !!! Diagnostic différentiel !!! Coloration : Coloration : betterave, rhubarbe, choux rouge betterave, rhubarbe, choux rouge métronidazole, rifampicine métronidazole, rifampicine BU (+) mais pas d’hématurie BU (+) mais pas d’hématurie Hémoglobinurie (Hémolyse) Hémoglobinurie (Hémolyse) Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) Diagnostic (+) Diagnostic (+) ECBU : H > /ml (ou 10/mm3) ECBU : H > /ml (ou 10/mm3)

Hématurie Démarche diagnostique Age Age ATCD : ATCD : lithiase / intervention urologique lithiase / intervention urologique Tabac exposition professionnelle : colorants ++ Tabac exposition professionnelle : colorants ++ Clinique : signes associés ++ Clinique : signes associés ++ Dysurie / TR Dysurie / TR Douleur / Colique néphrétique / contact lombaire Douleur / Colique néphrétique / contact lombaire BU : BU : Nitrite ? / Leucocytes ? / Protéinurie ? Nitrite ? / Leucocytes ? / Protéinurie ? Les ATCD, signes fonctionnels et cliniques guident le choix des examens complémentaires

Hématurie – Etiologies Le plus souvent Infections urinaires +++ Infections urinaires +++ Lithiases +++ Lithiases +++ Tumeurs Tumeurs Prostate ++ : TR Prostate ++ : TR Rein Rein Vessie : > 50 ans, Tabac, Colorants (exposition professionnelle) Vessie : > 50 ans, Tabac, Colorants (exposition professionnelle) Autres Autres Afrique noire : bilharziose, BK Afrique noire : bilharziose, BK Polykystose / Infarctus rénal / Nécrose papillaire (AINS, drépanocytose) Polykystose / Infarctus rénal / Nécrose papillaire (AINS, drépanocytose) Glomérulonéphrite : Hématurie + protéinurie (+++) Glomérulonéphrite : Hématurie + protéinurie (+++) Maladie de Berger (IgA) : infection ORL : hématurie contemporaine de l’infection Maladie de Berger (IgA) : infection ORL : hématurie contemporaine de l’infection Glomérulonéphrite post-infectieuse (GNA) : hématurie décalée (15-21 jours) par rapport à l’infection Glomérulonéphrite post-infectieuse (GNA) : hématurie décalée (15-21 jours) par rapport à l’infection GNRP : IRA + Protéinurie + Hématurie = Urgence +++ GNRP : IRA + Protéinurie + Hématurie = Urgence +++

Hématurie : Prise en charge Examens en externe : Examens en externe : ECBU ECBU [Créatinine]p (clairance de la créatinine) [Créatinine]p (clairance de la créatinine) Protéinurie / 24h Protéinurie / 24h + parasitologie des urines + sérologie bilharziose (Si Afrique Noire) + parasitologie des urines + sérologie bilharziose (Si Afrique Noire) Echographie vessie / reins Echographie vessie / reins A revoir en externe : A revoir en externe : Consultation d’urologie Consultation d’urologie Si protéinurie (+) : Cs de Néphrologique Si protéinurie (+) : Cs de Néphrologique Hospitalisation (exceptionnelle) si : Hospitalisation (exceptionnelle) si : IRA + Protéinurie = avis néphrologique urgent +++ (urgence thérapeutique ??) IRA + Protéinurie = avis néphrologique urgent +++ (urgence thérapeutique ??) Caillots + troubles de la vidange vésicale = avis urologique +++ Caillots + troubles de la vidange vésicale = avis urologique +++ sonde vésicale à double courant (lavage vésical) sonde vésicale à double courant (lavage vésical)

Rétention Aigue d’Urine Globe vésical Globe vésical Dysurie Dysurie Médicaments ++ Médicaments ++ Atropinique / Tricyclique / Neuroleptiques Atropinique / Tricyclique / Neuroleptiques Morphinique ++ Morphinique ++ TR TR

RAU : CAT Anurie = évacuation de la vessie Anurie = évacuation de la vessie SU sauf si prostatite = KT sus pubien SU sauf si prostatite = KT sus pubien CI du KT sus-pubien = K vessie, trouble de l’hémostase CI du KT sus-pubien = K vessie, trouble de l’hémostase !!!!! SU Système clos ++++ !!!!! SU Système clos ++++ Si partielle = pas de sondage Si partielle = pas de sondage Complications du sondage !!!! Complications du sondage !!!! Syndrome de levée d’obstacle Syndrome de levée d’obstacle Hémorragie à vacuo Hémorragie à vacuo

RAU : Sonde urinaire Anticiper les complications Vider par à coup Vider par à coup Surveillance ++++ Surveillance ++++ Diurèse : / 30 min / 3 heures Diurèse : / 30 min / 3 heures Couleur Couleur Informer les IDE +++ Informer les IDE +++ Risque de DC indu ! Risque de DC indu !

Conclusions Les outils de réflexion simples !!!! : Les outils de réflexion simples !!!! : Examen clinique complet : Examen clinique complet : TR, OGE +++ TR, OGE +++ BU BU Pas d’hospitalisation systématique Pas d’hospitalisation systématique Réévaluation à 48h +++ (PNA, Prostatite traitée en ville) Réévaluation à 48h +++ (PNA, Prostatite traitée en ville) Information du patient +++/ récidive !! Information du patient +++/ récidive !! Pas d’excès d’examen en urgence ! Pas d’excès d’examen en urgence ! Cibler les patients à risque de complications Cibler les patients à risque de complications Si doute : avis spécialisé +++ Si doute : avis spécialisé +++ Avoir un bon carnet d’adresse.... Avoir un bon carnet d’adresse....

Fréquentes Fréquentes Démarche simple Démarche simple Age / ATCD / Clinique / BU Age / ATCD / Clinique / BU Angoissant... Les premières fois... Seulement.. Angoissant... Les premières fois... Seulement..