Diagnostic et suivi de l’infection HBV L’infection: - Clinique - Diagnostic

Histoire naturelle de l’infection VHB chez l’adulte Contage Asymptomatique 90% Symptomatique 10% Hépatite aiguë Guérison >90% Guérison >90% 5 à 10% Infection chronique

Clinique et diagnostic d ’une hépatite B aiguë  Forme symptomatique : Incubation :  30 à 120 jours  Silencieuse ou syndrome grippal Ictère pendant environ 2 à 6 semaines + urines foncées Expression clinique augmente avec l’âge Forme fulminante (0,1% des cas)  Evolution : Convalescence parfois prolongée Risque de passage à la chronicité Risque de passage à la chronicité (+++ chez enfant) Cirrhose, Hépatocarcinome  Asymptomatique dans 90% des cas

Virus des hépatites VHAVHBVHCVHDVHE PicornaviridaeHepadnaviridaFlaviviridaeAgent viroïdeHepeviridae HepatovirusHepadnavirusHepacivirusHepevirus 30 nm42 nm60 nm 30 nm

Diagnostic Indirect = Détection d’Ac par différentes techniques Diagnostic Direct = Détection du virus ou de ses composants - Technique ELISA - Western-blot « Dater l’infection » Infection récente « Déjà vu le virus » Statut sérologique Isoler le virus Détecter les Ag Détecter le génome Culture cellulaire Immunofluorescence PCR RT-PCR

VHB Capside portant l ’ Ag HBc Génome : ADN Protéines de surface portant Ag HBs Protéines de surface portant l ’ Ag HBs

VHB et marqueurs directs Capside portant l ’ Ag HBc Génome : ADN Protéines de surface portant Ag HBs Protéines de surface portant l ’ Ag HBs Sang Ag HBe Ag HBs ADN VHB

VHB et marqueurs directs + indirects Capside portant l ’ Ag HBc Génome : ADN Protéines de surface portant Ag HBs Protéines de surface portant l ’ Ag HBs Sang Ag HBe Ac anti-HBsAg HBs Ac anti-HBc Ac anti-HBe ADN VHB

Outils diagnostiques : les techniques Sang Ag HBe Ac anti-HBsAg HBs Ac anti-HBc Ac anti-HBe ADN VHB "Sérologie VHB” = ELISA "Biologie moléculaire” = PCR quantitative ou charge virale VHB

Diagnostic indirect : ELISA Ac anti-HBs, anti-HBc et anti HBe substrat Ag viral VHB Ac sérique recherché Ac marqué par une enzyme, Dirigé contre les Ig humaines Réponse Quantitative Réponse Qualitative

Diagnostic direct : ELISA Ag HBs et Ag HBe VHB substrat Ac anti-VHB Ag sérique recherché Ac anti-VHB marqué par une enzyme Réponse Qualitative

Diagnostic direct : PCR quantitative HBV ou charge virale 1 - Extraction 2 - Amplification 3 - Quantification

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë

Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Ag HBe Ag HBs Mois Années Contamination Ag HBe Ag HBs Ag HBe signe une réplication intense et disparaît avant Ag HBs

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Ag HBe Ag HBs ADN VHB Mois Années Contamination Ag HBe Ag HBs ADN VHB

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc ADN VHB Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc ADN VHB IgM anti-HBc IgM IgMantiHBc IgG IgGanti-HBc Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgM IgMantiHBc IgG IgGanti-HBc Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ALAT Ag HBe Ac anti-HBs Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ac anti-HBs Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgM IgMantiHBc IgG IgGanti-HBc Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ALAT Ag HBe Ac anti-HBs Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ac anti-HBs Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgM IgMantiHBc IgG IgGanti-HBc Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ALAT Ac anti-HBs Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBs Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc Mois Années Contamination Ac anti-HBc

Histoire naturelle de l’infection VHB chez l’adulte (suite) Contage CirrhoseHépatocarcinome 15% 20% (4%/an) Asymptomatique 90% Symptomatique 10% Hépatite aiguë Hépatite chronique «Portage inactif» 70% 30% Guérison >90% Guérison >90% 5 à 10% Infection chronique

Evolution des marqueurs : hépatite chronique

Persistance de l ’ Ag HBs plus de 6 mois Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc Persistance de l ’ Ag HBs plus de 6 mois Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Ag HBe ADN VHB ADN VHB Ag HBe

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Ag HBe ADN VHB Immuno-toléranceClairancePortage inactif Ag HBe ADN VHB

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-tolérance ClairancePortage inactif Ag HBe ADN VHB Ag HBe ADN VHB

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif Ac Anti-HBe Ag HBe ADN VHB Ac Anti-HBe Ag HBe ADN VHB

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBe ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-toléranceClairance Ac Anti-HBe Portage inactif

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-toléranceClairancePortage inactif

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-toléranceClairancePortage inactif

Comment interpréter les résultats

Interprétation des profils Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe ADN Interprétation --- Pas d’hépatite B (ni infection, ni vaccin) -+ -Profil vaccination -++ Infection ancienne Infection en cours Compléter les analyses

Infection en cours Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation + -+ Infection aiguë ou chronique ? * Rajouter d ’ autres paramètres du VHB * Doser les transaminases * Penser à rechercher une co-infection par le VHD : - Ac anti-VHD - si Ac totaux + : IgM anti-VHD et PCR VHD CINETIQUE

Infection en cours : phase aiguë Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Hépatite aiguë Hépatite B aiguë est à une maladie à déclaration obligatoire : - IgM anti-HBc + pour la 1ère fois dans un contexte d’hépatite aiguë

Infection en cours : phase aiguë Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Hépatite aiguë ALAT Ag HBe Ac anti-HBs Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM IgMantiHBc IgG IgGanti-HBc Mois Années Contamination

Infection en cours : phase chronique Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Hépatite aiguë H. chronique immunotolérance (réplicative) H. chronique clairance virale (virus sauvage) Portage inactif

Infection en cours : phase chronique ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-toléranceClairancePortage inactif

Infection en cours : phase chronique Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Hépatite aiguë H. chronique immunotolérance (réplicative) /-+/-++ H. chronique clairance virale (virus sauvage) Portage inactif à +++ H. chronique (virus mutant pré-C)

Conclusions : 3 paramètres suffisent bien souvent (France : prévalence AgHBs  0.65%) Campagne de dépistage : AgHBs seul Rôle +++ de la cinétique d’évolution des marqueurs (HA ou HC) Evaluation de l’infection chronique nécessite la confrontation de divers paramètres : VHB ALAT Echographie Fibrose, Anapath et notamment de la CV VHB, dont la mesure en technique de PCR en temps réel a modifié +++ le suivi.

Porteurs inactifs Virémie VHB Transformation du nombre de copies/ml en UI/ml ,21721,72 x ,72 x ,72 x ,72 x ,72 x 10 7 copies/ml UI/ml 12 UI/ml 10 8 UI/ml Années Hépatite chronique Ag HBe - Porteur inactif 55 Evolution de la virémie HBV dans une hépatite chronique Ag HBe - Transaminases Echographie

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ALAT Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB Ag HBe Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti-HBc IgMantiHBc Mois Années Contamination Immuno-toléranceClairancePortage inactif

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation + --

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection + --

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB --+

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB Hépatite B occulte

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB Hépatite B occulte + ++

Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs Ac anti HBc IgM anti HBc Ag Hbe Ac anti-Hbe ADNInterprétation Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB Hépatite B occulte Hépatite chronique : mutants AgHBs

Infection chronique VHB 3 phases : Immunotolérance : CV très élevée Transa normales Pas de fibrose Clairance virale : CV élevée mais + faible RI présente mais insuffisante Atteintes hépatiques : Transa élevées ou normales Att. nécrotico-inf. Fibrose Portage inactif : CV faible Transa normales Pas d’att. nécrotico-inf. +/- Fibrose CAT : Vacciner entourage Surveillance Pas de TRT CAT = TRT CAT : Surveillance x3/an (réactivation et CHC) Pas de TRT

VHB et mutations 3 catégories de mutations : Mutations portant sur le gène P de la DNA polymérase  résistance aux ARV : mutants « YMDD », et autres. Mutations portant sur le gène S  mutants « Ag HBs » Mutations portant sur le gène pré-C  mutants « pré-Core »

Mutants AgHBs : structure Protéine S : 226 aa MHR Major Hydrophilic Region Determinant « a »

Mutants Ag HBs : situations cliniques Pression immunitaire « induite » exercée au cours de l’immunisation passive (sérothérapie par immunoglobulines anti- HBs) ou active : apparition lors de traitement préventif chez le transplanté, l’immunodéprimé, lors du trt préventif de la transmission mère-enfant ou des campagnes de vaccination de masse. Pression immunitaire « naturelle » au cours d’une infection chronique : profils AgHBs et Ac anti-HBs concomittant Pression immunitaire  sélection d ’ une population virale la mieux adaptée à son environnement

Mutants AgHBs Risques : Contamination de sujets vaccinés par souches VHB mutées ? Mutations AgHBs => mutations de la RT => rôle sur réplication virale ou efficacité des trt Faux négatifs AgHBs avec tests diagnostiques

Profil « Ag HBs et Ac anti-HBs » Habituellement: la clairance VHB, disparition AgHBs, associée à l’apparition d’Ac anti-HBs  AgHBs et Ac anti-HBs non détectables concomitamment Au cours hépatite B chronique : Réplication VHB observable malgré la réponse Ac anti-HBs : apparition de mutants HBs altérant l’immunogénicité de l’AgHBs  échec de la neutralisation de l’AgHBs par les Ac anti-HBs Etude marseillaise 2007 : 1.9% AgHBs + parmi population testée pour la sérolgie VHB : 2.8% (13/459) sont Ag et Ac HBs + 69% (9/13) : immunosuppression (4 greffés de rein, 2 VIH+, 3 trt) Faible taux d’Ac (11 à 155 UI/l), CV pouvant > 5 log copies/ml 40% : hépatite chronique active avec stade de fibrose avancée Mutations +++ dans « a »

VHB occulte Définition : présence d’ADN VHB en l’absence de détection de l’AgHBs CV souvent faibles < 10 5 copies/ml, mais risque de transmission existe (greffes, transfusions…) VHB occulte : Séro+ si présence d’un marqueur sérique du VHB : Ac anti-HBc +/- Ac anti-HBs Séronégative si absence de marqueur sérique du VHB Prévalence : Variable +++, mais : observée ds pays à forte et à faible endémie VHB Europe : 7 à 30% des hépatites cryptogénétiques = VHB occulte Physiopath : « fausse » guérison : malgré la disparition de l’AgHBs, persistance d’une production virale à des niveaux très faibles (virus complexé aux Ac anti-HBs) => détection ADN Hépatite chronique : Faible expression des protéines S  évolution clinique idem que portage inactif mutants AgHBs Co-infection VHC-VHB : 1/3 hép. C chronique ont VHB occulte  +cirrhose,  Rep. Trt Rôle dans CHC ? Dans absence de réponse à la vaccination?

Décret 2007

VHB occulte Dans Hepato-Gastro, vol. 13, n°2, mars-avril 2006

AgHBs et Ac anti-HBs